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Presentamos dos casos de lesiones térmicas como consecuencia del uso de un sistema de calentamiento por convección. En ambos casos, no sonaron las alarmas audibles ni visuales que se activan cuando se supera la temperatura. En uno de los casos, faltaba la pieza que distribuye el aire. Le pedimos al fabricante, Smiths Medical, que opine sobre estos casos y ofrezca sugerencias para los profesionales de anestesia sobre el uso seguro de los dispositivos de calentamiento por convección. Además, destacamos los retos clínicos asociados con algunas de las recomendaciones del Manual para operadores.
Estimados de Respuesta rápida:
Dos pacientes consecutivos sufrieron lesiones térmicas similares en la extremidad superior y el tórax después del uso de un sistema de calentamiento por convección. Ambos pacientes atravesaron una prostatectomía robótica laparoscópica en la posición de Trendelenburg con los brazos cubiertos. Los casos se hicieron secuencialmente en el mismo quirófano, con el mismo personal. En ambos casos, se usó un sistema de calentamiento por convección EQUATOR® Level 1® de Smiths Medical con la manta de calentamiento por convección pequeña Snuggle Warm® para la parte superior del cuerpo. La manta térmica para la parte superior del cuerpo se aseguró al paciente con la tira adhesiva incorporada, colocada justo caudalmente a la línea de los pezones. No se colocaron mantas adicionales encima (ni debajo) de la manta térmica. Los “brazos” de la manta térmica estaban metidos en el pliegue entre la mesa de operaciones y los cojines, ya que los brazos del paciente estaban cubiertos. Después, la manguera se conectó a la manta térmica en la conexión del puerto de la manta cerca del hombro izquierdo y la manguera se suspendió con un clip de retención (Figura 1). Es de destacar que, en uno de los casos, se confirmó que faltaba el colector de aire sin darse cuenta. El colector de aire es un tubo de plástico con forma de “codo” conectado al extremo de la manguera de calentamiento, con varias aberturas en el extremo distal diseñadas para dispersar uniformemente el aire caliente sobre el paciente (Figura 2, Panel A). El dispositivo de calentamiento se ajustó a una temperatura de 44 °C (ajuste alto) en ambos casos. Intraoperatoriamente, el dispositivo de calentamiento parecía funcionar normalmente, sin alarmas audibles ni visuales. Se vigiló la temperatura nasofaríngea de ambos pacientes en todo momento para saber que estaban hemodinámicamente estables y normotérmicos. En la recuperación, se observó que ambos pacientes tenían eritema difuso en la extremidad superior izquierda y el tórax, muy cerca del sitio de la conexión del puerto de la manta. En el primer día postoperatorio, se desarrollaron ampollas en el hombro y el tórax de ambos pacientes (Figura 3), que finalmente se resolvieron con un manejo conservador.
Figura 1: En el Panel A se demuestra la configuración del dispositivo de calentamiento en estos casos, con la manguera de calentamiento conectada al puerto de conexión de la manta de calentamiento de la parte superior del cuerpo cerca del hombro izquierdo. La manguera de calentamiento está suspendida con un clip de retención. Las flechas naranjas del panel B resaltan los “brazos” de la manta térmica metida en el pliegue entre la mesa quirúrgica y el puerto de conexión cerca del hombro izquierdo del paciente.
Figura 2: En el panel A se muestra el extremo de la manguera desmontado del distribuidor de aire. Observe las perforaciones en el extremo distal del distribuidor de aire, que distribuyen el flujo de aire por toda la manta de calentamiento. En el panel B se demuestra la conexión correcta del extremo de la manguera al distribuidor de aire, que a su vez se conecta al puerto de la manta. En el panel C se demuestra cómo el extremo de la manguera puede introducirse (inadvertidamente) directamente en el puerto de la manta si falta el distribuidor de aire.
Debate
Figura 3: Ampollas que se observaron en el primer día postoperatorio (se obtuvo el consentimiento del paciente para el uso de esta imagen).
Los sistemas de calentamiento por convección se usan habitualmente para prevenir la hipotermia.1,2 La hipotermia se relaciona con un aumento de las infecciones en el sitio quirúrgico, la pérdida de sangre y los eventos cardíacos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid agregaron recientemente el “Manejo de la temperatura perioperatoria” como una medida de anestesia central, que requiere temperaturas posoperatorias de >35.5 °C para procedimientos de más de 60 minutos.
Las lesiones térmicas son raras cuando se siguen las instrucciones del fabricante.3 Cuando ocurren lesiones térmicas, a menudo son el resultado del uso inadecuado del dispositivo.4-6 La forma más frecuente de uso inadecuado ocurre cuando la manguera se coloca sobre o junto a la piel del paciente, sin el uso de una manta térmica. El sistema de calentamiento por convección EQUATOR® Level 1® de Smiths Medical está equipado con varias características de seguridad para reducir el riesgo de lesiones térmicas, incluyendo alarmas de “sobretemperatura”, un indicador de mantenimiento y un indicador de oclusión.
En los casos presentados aquí, la causa de la lesión térmica sigue bajo investigación. El patrón de lesión sugiere un área focal de sobrecalentamiento en el punto donde la manguera se conecta a la manta térmica. Creemos que podría haber habido una alarma defectuosa de “Exceso de temperatura”. De acuerdo con el Manual del operador, “el termistor de seguridad se activa y emite una alarma si la temperatura alcanza los 3° Celsius por encima del punto de referencia… el circuito da un medio independiente de apagado, que interrumpe la alimentación al calentador y al ventilador”. Aunque muchos factores contribuyen al desarrollo de una lesión térmica (temperatura, duración de la exposición, etc.), una posible explicación en estos casos podría ser que la temperatura del aire fuera más alta que el punto de ajuste de alarma de 47 °C. Otro posible factor contribuyente es la ausencia inadvertida del colector de suministro de aire (confirmado en uno de los casos). De acuerdo con el Manual del operador, el distribuidor de aire “distribuye el aire caliente a los canales de suministro en un patrón diseñado para promover la transferencia de calor al paciente… las perforaciones en el lado del paciente del canal de suministro de aire dispersan suavemente el aire caliente sobre el paciente, manteniendo así su temperatura”. La ausencia del colector de aire probablemente resultó en la liberación concentrada de aire caliente en una pequeña área de superficie del paciente, lo que explica el patrón de la lesión. Dado que dos dispositivos idénticos estaban presentes en esa sala de operaciones el día de la lesión, ambos dispositivos fueron devueltos a Smiths Medical para una investigación adicional (aunque sospechamos que el mismo dispositivo fue el culpable de ambos casos). Los resultados de su investigación están en curso.
Estos casos dan la oportunidad de abrir un diálogo con Smiths Medical en un esfuerzo por mejorar la seguridad del paciente. Primero, pedimos que Smiths Medical comente sobre la importancia del colector de aire. La Figura 2 demuestra cómo se pueden desmontar la manguera y el colector de aire, y cómo la manguera puede conectarse directamente a la manta térmica, sin el colector de aire. Si la pieza del colector de aire es fundamental para el funcionamiento seguro del dispositivo, ¿por qué es extraíble? Si debe ser extraíble, ¿debe haber una “etiqueta de advertencia” circunferencial visible en el extremo de la manguera para alertar al usuario sobre el peligro potencial de conexión directamente al puerto de la manta (Figura 2, Panel C)? Alternativamente, ¿consideró el fabricante una “función forzada” que evitaría que la manguera se conecte al puerto de la manta sin el uso del colector de aire (es decir, similar a la forma en que una bomba de combustible diésel no se puede insertar en un tanque de combustible habitual)?
A continuación, pedimos a Smiths Medical que responda a varias preguntas relacionadas con el Manual del operador del calentador convectivo EQUATOR® Level 1®, que contiene una extensa lista de advertencias destinadas a evitar lesiones al paciente. Muchas de estas advertencias son intuitivas y forman parte de la atención de rutina, pero algunas de ellas son difíciles de reconciliar con las realidades de la atención clínica, como se analiza abajo:
“Para evitar lesiones térmicas, no use el ajuste de temperatura más alto cuando trate a pacientes con sensibilidad disminuida, ausencia de esta o con perfusión deficiente”.
Los pacientes bajo anestesia general no tienen sensibilidad por definición, pero requieren un calentamiento activo para evitar la hipotermia. ¿Sugiere el fabricante que se evite por completo el ajuste de temperatura más alto en pacientes con anestesia general?
“Empiece siempre la terapia con la configuración de temperatura no ambiental más baja para evitar lesiones térmicas. Aumente el ajuste de temperatura, si es necesario, usando como indicadores la temperatura corporal central y la respuesta cutánea de la piel en contacto con la manta de calentamiento por convección”.
El calentador de convección habitualmente se inicia en la configuración más alta para evitar la pérdida rápida de calor por radiación, conducción, convección y evaporación. ¿El fabricante desaconseja esta práctica? Si es así, ¿hay excepciones en las que estaría justificado comenzar con el ajuste alto (p. ej., un paciente traumatizado con gran exposición quirúrgica con riesgo de hipotermia significativa y coagulopatía asociada)? ¿Hay un tiempo mínimo requerido en cada configuración antes de escalar a la siguiente?
“…Observe la respuesta cutánea a intervalos habituales para prevenir lesiones térmicas. Si se evidencia eritema o inestabilidad en los signos vitales, disminuya el ajuste de temperatura o suspenda el uso de la terapia de calentamiento por convección”.
Reconocer una lesión térmica en desarrollo puede ser difícil o imposible incluso para el anestesista más atento, porque las señales clínicas pueden no estar presentes hasta mucho después de que se haya producido la lesión. Además, el sitio a menudo es inaccesible o está cubierto por la propia manta térmica o los paños quirúrgicos. Por otro lado, la iluminación de un quirófano puede atenuarse, lo que dificulta la detección de eritemas sutiles.
La sugerencia del fabricante de que la inestabilidad de los signos vitales justifica la interrupción de la terapia de calentamiento probablemente simplifique en exceso las complejas perturbaciones fisiológicas durante la anestesia y la cirugía. El diagnóstico diferencial de la inestabilidad de los signos vitales intraoperatorios es amplio y la interrupción de la terapia de calentamiento puede estar contraindicada en ciertas situaciones (p. ej., un paciente hipotenso debido a un shock hemorrágico, en el que la coagulopatía puede empeorar por la hipotermia).
“Para evitar lesiones térmicas, no permita que ninguna parte del cuerpo del paciente descanse sobre la entrada de la manguera activa”
El diseño de la manta Snuggle Warm® coloca inherentemente la entrada de la manguera activa muy cerca del hombro del paciente. ¿Consideró el fabricante modificar el diseño de la manta térmica, de modo que el puerto de conexión esté más alejado del paciente (es decir, creando una extensión tipo “trompa de elefante”)? Cuando los brazos del paciente están colocados a los lados, es una práctica habitual meter los bordes de la manta térmica para la parte superior del cuerpo en el pliegue entre la mesa de operaciones y los cojines. ¿Esta práctica restringe el flujo de aire y aumenta el riesgo de lesiones térmicas? Si es así, ¿qué recomendaciones tiene el fabricante para el uso de mantas para la parte superior del cuerpo en un paciente con los brazos cubiertos?
Nuestro departamento tomó medidas generalizadas para crear conciencia sobre estas preocupaciones de seguridad y emitió las siguientes recomendaciones a los miembros del equipo de anestesia:
- Confirme siempre la presencia del componente del colector de aire antes de conectar la manguera a la manta térmica.
- Empiece con el ajuste de temperatura media (40 °C) a menos que se indique lo contrario.
- Tenga cuidado para evitar la restricción del flujo de aire dentro de la manta térmica.
Invitamos a Smiths Medical a responder a este informe y agradecemos sus sugerencias sobre el uso seguro de los sistemas de calentamiento por convección.
Atentamente.
Luke S. Janik, MD
Ryan Lewandowski, SRNA
Artículo de respuesta: Sistemas de calentamiento por convección: cómo mantener la normotermia en el quirófano
Artículo de respuesta: Calentadores por convección y lesiones por quemaduras: aún presentan un claro peligro
Luke Janik, MD, actualmente es profesor clínico auxiliar en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de University of Chicago y anestesiólogo en el Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor del NorthShore University HealthSystem en Evanston, IL.
Ryan Lewandowski, SRNA, actualmente es un estudiante de enfermería anestesista registrado en la Escuela de Enfermería Anestesiológica de NorthShore University HealthSystem en Evanston, IL.
Los autores no tienen conflictos de intereses.
Referencias
- Ohki K, Kawano R, Yoshida M, et al. Normothermia is best achieved by warming above and below with pre-warming adjunct: a comparison of conductive fabric versus forced-air and water. Surg Technol Int. 2019;34:40–45.
- Nieh HC, Su SF. Meta-analysis: effectiveness of forced-air warming for prevention of perioperative hypothermia in surgical patients. J Adv Nurs. 2016;72:2294–2314.
- Bräuer A, Quintel M. Forced-air warming: technology, physical background and practical aspects. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:769–774.
- Chung K, Lee S, Oh SC, et al. Thermal burn injury associated with a forced-air warming device. Korean J Anesthesiol. 2012;62:391–392.
- Uzun G, Mutluoglu M, Evinc R, et al. Severe burn injury associated with misuse of forced-air warming device. J Anesth. 2010;24:980–981.
- Truell KD, Bakerman PR, Teodori MF, Maze A. Third-degree burns due to intraoperative use of a Bair Hugger warming device. Ann Thorac Surg. 2000;69:1933–1934.
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