El programa de becas de la APSF apoya y fomenta la cultura, el conocimiento y el aprendizaje de la seguridad del paciente en anestesia, una parte de la misión de la APSF. El programa desempeñó un papel esencial en el establecimiento y la mejora de las carreras de muchos en la investigación y la educación en materia de seguridad. Desde 1987, la ASPF ha apoyado a 130 profesionales de la anestesia con más de $13.5 millones de financiación.

El programa de becas de la APSF 2020-2021 para estudios desarrollados por investigadores recibió 28 cartas de intención. El Comité de Evaluación Científica calificó y analizó estas cartas, con la ayuda de revisores estadísticos externos. A los cuatro postulantes con mejor puntuación de sus cartas se los invitó a presentar propuestas completas para su revisión final y se debatió al respecto en una reunión híbrida el 9 de octubre de 2020. Se recomendaron tres propuestas ante el Comité Ejecutivo y el Directorio de la APSF para que recibieran financiación, y las tres recibieron un apoyo unánime. Los galardonados de este año fueron Vesela Kovacheva, MD, PhD, de la Facultad de Medicina de Harvard, Stephen Choi, MD, FRCPC, MSc, de University of Toronto y Paloma Toledo, MD, MPH, de Northwestern University. Los investigadores principales de la beca de la APSF de este año dieron las siguientes descripciones de los trabajos que plantearon.

Vesela Kovacheva, MD, PhD

Profesora asociada de Anestesiología, Facultad de Medicina de Harvard

El proyecto de Vesela Kovacheva se titula “Desarrollo de una novedosa herramienta de aprendizaje automático para predecir el riesgo de morbilidad materna grave y optimizar los recursos de anestesiología”.

Marco general: Estados Unidos es el único país desarrollado en el que las tasas de morbilidad materna grave aumentaron de forma constante durante la última década, lo que constituye una importante prioridad para la seguridad del paciente. Cada año, en Estados Unidos, más de 50,000 mujeres sufren morbilidad materna grave y 700 mueren a causa de afecciones relacionadas con el embarazo.¹ La morbilidad materna grave es altamente prevenible y se considera un “cuasi accidente”, ya que sin el tratamiento o los recursos oportunos puede derivar en mortalidad.² Hay importantes disparidades raciales en los resultados, y las mujeres afroamericanas tienen hasta cuatro veces más probabilidades de sufrir morbilidad materna grave en comparación con las mujeres blancas.³ Las tasas de morbilidad materna grave ajustadas al riesgo pueden variar hasta seis veces entre hospitales, lo que sugiere una gran contribución de la calidad de la atención a las disparidades raciales observadas en los resultados relacionados con el embarazo.³ Hasta el 46 % de las muertes maternas de mujeres afroamericanas y el 33 % de las observadas en mujeres blancas podrían evitarse mejorando la calidad de la atención hospitalaria.⁴ Sin embargo, actualmente no hay ninguna herramienta de predicción de la morbilidad materna grave utilizada o validada de forma universal en la práctica clínica obstétrica. Recientemente hemos podido disponer de herramientas de aprendizaje automático que combinan diversos factores de riesgo clínicos. Además, se están desarrollando enfoques novedosos, como la inteligencia artificial explicable, para ayudar a la evaluación del rendimiento, a la ausencia de sesgo y a la transparencia del proceso de toma de decisiones.

Objetivos: En consonancia con los objetivos de la APSF de mejorar la seguridad de los pacientes, proponemos aprovechar nuestra rica base de datos de pacientes y las herramientas informáticas para mejorar los resultados maternos durante el parto. Diseñaremos modelos de aprendizaje automático mediante el uso de enfoques como la regresión, los modelos de árboles de decisión y las redes neuronales. Elegiremos el modelo que mejor funcione en todos los grupos raciales y determinaremos las condiciones óptimas en las que deben movilizarse los recursos de anestesiología. Evaluaremos de forma prospectiva la precisión del modelo y determinaremos el cruce de productos derivados de la sangre, el uso y el aumento de personal. Nuestro objetivo de largo plazo es desarrollar un algoritmo de alta fidelidad, personalizado y justo para predecir el riesgo de morbilidad materna grave en mujeres embarazadas y apoyar al profesional de anestesiología en la preparación y el manejo de las pacientes de mayor riesgo.

Implicaciones: Los Estados Unidos tienen uno de los sistemas de atención médica más avanzados del mundo, pero la morbilidad y la mortalidad maternas son significativamente más altas que en países con un desarrollo similar. Hay importantes variaciones en la práctica entre los distintos estados y sistemas hospitalarios. Fomentar la estratificación basada en la evidencia de las pacientes embarazadas de alto riesgo es uno de los dos objetivos más importantes que presentó el Departamento de Salud y Servicios Humanos para lograr el objetivo de reducir en un 50 % la mortalidad materna en los próximos 5 años.⁵ Nuestra novedosa herramienta propuesta ayudará a identificar a las parturientas con riesgo de sufrir resultados adversos con el objetivo de largo plazo de aumentar la seguridad materna durante el parto.

Referencias

1. Hoyert DL, Minino AM. Maternal mortality in the United States: changes in coding, publication, and data release, 2018. Natl Vital Stat Rep. 2020;69:1–18.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus no. 5: severe maternal morbidity: screening and review. Obstet Gynecol. 2016;128:e54–60.
3. Howell EA. Reducing disparities in severe maternal morbidity and mortality. Clin Obstet Gynecol. 2018;61:387–399.
4. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, et al. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005;106:1228–1234.
5. Healthy women, healthy pregnancies, healthy futures: action plan to improve maternal health in America. U.S. Department of Health and Human Services; 2020.

Financiamiento: $149,998 (desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2023). Esta beca se dio como Premio de Investigación de la APSF/Medtronic y como Premio Meritorio de la APSF Ellison Pierce, Jr., MD, que aporta una cantidad para investigaciones sin restricciones de $5,000.

 

Stephen Choi MD, FRCPC, MSc

Profesor asociado, Departamento de Anestesia, Centro de Ciencias de la Salud de Sunnybrook, University of Toronto.

El proyecto del Dr. Choi se titula “Rediseño de la vía quirúrgica: optimización de la evaluación preoperatoria en anestesia para pacientes quirúrgicos adultos (optimizing PReOperative assessMent in anesthesia clinic for adulT surgical patients, PROMoTE)”.

Marco general: En todo el mundo se hacen más de 300 millones de cirugías al año. La estratificación del riesgo y la vigilancia de las complicaciones cardiorrespiratorias están bien establecidas para permitir la identificación y el tratamiento precoz.
Por desgracia, los trastornos neurocognitivos perioperatorios (perioperative neurocognitive disorders, PND), que incluyen el delirio postoperatorio (postoperative delirium, POD) y los trastornos neurocognitivos postoperatorios (postoperative neurocognitive disorders, P-NCD), suelen pasar desapercibidos. Aproximadamente el 25 % de los pacientes sufren POD y experimentan un exceso de morbilidad y mortalidad.¹ El POD aumenta los costos de la atención sanitaria en aproximadamente $32,900 millones ($44,291 por paciente) al año en los Estados Unidos.

Es importante destacar que una parte importante del POD se puede prevenir. Se probaron varias estrategias intraoperatorias con un éxito limitado. Entre ellas están la farmacoterapia, el aumento de la anestesia regional y la monitorización de la profundidad anestésica, cada una con un éxito limitado. Las estrategias multimodales no farmacológicas (CHASM del Hospital Elderlife Program [HELP]) son seguras y demuestran sistemáticamente grandes reducciones en el delirio (OR 0.47).² A pesar de esto, la implementación es subóptima, y el POD sigue siendo obstinadamente alto, de hecho, aumentó entre 2003 y 2019.³

Las barreras para la atención amigable con el delirio incluyen la presión institucional para reducir la duración de la estancia y no ser conscientes de los individuos de alto riesgo. Uno de los mayores factores de riesgo de POD es cualquier grado de deterioro cognitivo preexistente (pre-existing cognitive impairment, pre-CI). El pre-CI es habitual en la población quirúrgica (29 %) y se asocia con un mayor riesgo de POD (Cociente de probabilidades = 2-3).⁴ La evaluación rutinaria del pre-CI es poco frecuente en las consultas preoperatorias. De hecho, sin un cribado objetivo sistemático, se pasa por alto la pre-CI. En un estudio reciente de 215 pacientes preoperatorios se identificó solo a 2 con pre-CI durante la evaluación rutinaria, pero 121 tenían pre-CI cuando se les examinó con un simple cribado cognitivo.⁵

No se identifica a las personas con alto riesgo de padecer POD (pre-CI), una complicación frecuente con importantes consecuencias negativas, y no se les trata con una intervención conocida, segura y eficaz (CHASM de HELP). El equipo perioperatorio (profesionales de la anestesia, cirujanos y enfermeros) no ignora las mejores prácticas, pero su aplicación no es óptima. Es importante destacar que la conciencia del estado de alto riesgo puede tener un impacto positivo en el comportamiento. La evidencia proviene del ámbito de la demencia, donde el conocimiento del estado cognitivo deteriorado condujo a múltiples intervenciones incrementadas de los trabajadores de atención sanitaria, incluyendo evaluaciones adicionales y remisiones.

Objetivos: El objetivo de este proyecto es reducir la incidencia y la gravedad del POD. Al identificar de forma proactiva a los pacientes con pre-CI, un programa integral puede dirigirse a estos individuos de alto riesgo. El programa involucrará a los pacientes, los cuidadores, los médicos perioperativos y el personal de enfermería y sanitario para que utilicen prácticas respetuosas con el delirio (por ejemplo, minimizar las benzodiacepinas, usar la analgesia regional y la monitorización de la profundidad anestésica cuando sea posible, minimizar los opioides, reducir el uso de sondas urinarias y participar en sesiones educativas para reforzar el CHASM). Además, señalar a los individuos de alto riesgo a todos los miembros del equipo fomentará la adhesión a las mejores prácticas de los POD. Este enfoque integral, desde la identificación hasta la colaboración en la atención, reducirá la incidencia del POD en los pacientes quirúrgicos. Esto se evaluará de forma prospectiva con un estudio observacional en dos fases (antes y después de la implementación).

Implicaciones: El POD sigue siendo un problema. Tiene efectos sobre la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida más allá del período perioperatorio inmediato. Una gran proporción de la población que se presenta a la cirugía es de adultos mayores y aumentará con la demografía. Si no se hace un esfuerzo concertado para tratar el POD, el problema no hará más que empeorar. Es necesario introducir un programa integral en los pacientes de alto riesgo con POD que combine múltiples aspectos de la atención amigable con el POD: compromiso del paciente/familia, concienciación del equipo perioperatorio y aplicación de las mejores prácticas. Sin embargo, si no se identifican los pacientes de alto riesgo antes de la aparición del POD, no se puede iniciar una atención que ayude a los pacientes. La identificación facilitará la concienciación y la oportunidad de dirigirse a las personas de mayor riesgo.

Referencias

1. Evered L, Silbert B, Knopman DS, et al. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery-2018. Anesthesiology. 2018;129:872–879.
2. Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, et al. Hospital elder life program: systematic review and meta-analysis of effectiveness. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26:1015–1033.
3. Silva AR, Regueira P, Albuquerque E, et al. Estimates of geriatric delirium frequency in noncardiac surgeries and its evaluation across the years: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2021;22:613–620 e619.
4. Greaves D, Psaltis PJ, Ross TJ, et al. Cognitive outcomes following coronary artery bypass grafting: A systematic review and meta-analysis of 91,829 patients. Int J Cardiol. 2019;289:43–49.
5. Smith NA, Yeow YY. Use of the Montreal Cognitive Assessment test to investigate the prevalence of mild cognitive impairment in the elderly elective surgical population. Anaesth Intensive Care. 2016;44:581–586.

Financiamiento: $150,000 (desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2023). La subvención fue designada como Premio de Investigación del Presidente de la APSF/Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA).

 

Paloma Toledo, MD, MPH

Profesora asociada, Departamento de Anestesiología, Northwestern University

El proyecto de Paloma Toledo se titula “Anemia ferropénica: Desarrollo e implementación de una intervención para tratar esta causa prevenible de morbilidad materna”.

Marco general: La hemorragia posparto, PPH (Postpartum hemorrhage, PPH) complica entre el 4 % y el 6 % de todos los partos en EE. UU. y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo.¹ La morbilidad relacionada con la hemorragia incluye transfusiones de sangre, complicaciones de las transfusiones de sangre, posibles daños en los órganos diana (por ejemplo, lesiones renales) y pérdida de fertilidad futura si se hace una histerectomía. Los malos resultados de la PPH se pueden prevenir en gran medida y son susceptibles de intervenciones de seguridad.² Esta prevención es posible mediante intervenciones de seguridad del paciente, como directrices claras, preparación y una respuesta de emergencia eficaz. Hasta la fecha, muchos esfuerzos se centraron en mejorar el tratamiento hospitalario de la PPH, pero pocos se centraron en identificar y tratar los factores de riesgo modificables antes del parto. La anemia ferropénica, IDA (ron deficiency anemia, IDA) complica más del 20 % de todos los embarazos y es fácilmente corregible.³ La identificación y el tratamiento precoz de la anemia pueden prevenir o mitigar resultados adversos, como la depresión, la fatiga o la necesidad de transfusión si la mujer anémica sufre una hemorragia.^3,4

A pesar de la frecuencia de la anemia ferropénica en la población de mujeres embarazadas, los protocolos de tratamiento para guiar el manejo de la anemia periparto son escasos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres embarazadas se sometan a un cribado para detectar la presencia de IDA, pero hay pocas orientaciones sobre el momento en que debe hacerse este cribado, y hay aún menos consenso sobre cómo tratar a las pacientes a las que se les diagnostica IDA (terapia de hierro oral o intravenosa).⁵ La terapia de hierro oral, aunque es fácil de administrar y de bajo coste, es poco tolerada debido a sus efectos secundarios. Las infusiones de hierro intravenoso (IV) son eficaces y bien toleradas, pero no se aplicaron ampliamente en la práctica obstétrica.

Objetivos: Dado que las mujeres anémicas tienen más probabilidades de sufrir daños si hay una hemorragia, es importante identificar las barreras al tratamiento y crear un algoritmo de gestión de la anemia. Mediante una metodología cualitativa, identificaremos el conocimiento de las pacientes y los proveedores sobre la importancia de la anemia materna, el conocimiento de las opciones de tratamiento y las barreras para el tratamiento. A continuación, convocaremos un panel multidisciplinar de expertos para diseñar un protocolo de gestión de la anemia prenatal y flujos de trabajo óptimos. Después pondremos en práctica el protocolo de gestión de la anemia en nuestra institución y evaluaremos la proporción de mujeres que recibieron tratamiento para su anemia, además de medir el impacto en los resultados maternos.

Implicaciones: Aunque la hemorragia posparto (PPH) no se puede prevenir, los malos resultados, sobre todo la morbilidad y la mortalidad materna por hemorragia, son altamente prevenibles. La anemia es fácilmente reconocible y tratable, por lo que es una intervención de seguridad ideal para mejorar los resultados de las pacientes. Este proyecto mejorará la seguridad de las pacientes a través de mejoras a nivel de sistema en los resultados de las pacientes y la prevención del deterioro clínico si hay hemorragia. Anticipamos que este protocolo será más influyente en entornos con recursos limitados, donde las opciones de tratamiento para la hemorragia posparto son escasas y el potencial de daño materno es grande.

Referencias

1. Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol. 2010;116:1302–1309.
2. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, et al. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005;106:1228–1234.
3. Drukker L, Hants Y, Farkash R, et al. Iron deficiency anemia at admission for labor and delivery is associated with an increased risk for Cesarean section and adverse maternal and neonatal outcomes. Transfusion. 2015;55:2799–2806.
4. VanderMeulen H, Strauss R, Lin Y, et al. The contribution of iron deficiency to the risk of peripartum transfusion: a retrospective case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20:196.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;112:201–207.

Financiamiento: $149,592 (desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2023).

 

Yan Xiao, PhD, es profesor de la Facultad de Enfermería e Innovación Sanitaria de University of Texas en Arlington, y presidente del Comité de Evaluación Científica de la APSF.