Declaración aprobada por la APSF sobre las recomendaciones de revisión para la vigilancia del paciente durante la anestesia

El Comité de Tecnología de la APSF.

This Statement was authored by the APSF Committee on Technology and approved by the APSF Board of Directors.

El Comité de Tecnología (Committee on Technology, COT) de la APSF revisó las declaraciones* para la monitorización del paciente durante la atención anestésica publicadas por una muestra de organizaciones profesionales de todo el mundo. Como la seguridad del paciente durante la anestesia es independiente del lugar, el Comité cree que las inconsistencias identificadas entre las diversas declaraciones deben tratarse y fomentarse las revisiones apropiadas. Específicamente, hay brechas entre las diversas declaraciones que tienen implicaciones significativas para la seguridad del paciente.1,2 La Junta Directiva de la APSF revisó y aprobó las siguientes recomendaciones para el control de pacientes.

El objetivo principal de esta declaración es identificar las prácticas de control que no forman parte de las declaraciones existentes de algunas organizaciones profesionales, pero que se cree que mejoran la seguridad del paciente. Un objetivo secundario es fomentar los esfuerzos de las organizaciones profesionales para armonizar las directrices en todas las organizaciones profesionales de anestesia y que cada paciente anestesiado pueda beneficiarse de las mejores prácticas de vigilancia.

Esta declaración no pretende establecer un estándar de vigilancia. Se basa principalmente en el consenso de expertos. En una publicación y editorial reciente se destacó el papel del consenso de expertos para establecer directrices que respalden y mejoren las prácticas clínicas.3,4 De hecho, los primeros estándares adoptados para la vigilancia de pacientes se basaron en el consenso de expertos y persisten hasta el día de hoy con un impacto bien aceptado en la reducción de la mortalidad relacionada con la anestesia.5 Además, la APSF reconoce que, en última instancia, los recursos disponibles dictarán el enfoque deseado para el monitoreo y que las ubicaciones con recursos limitados simplemente no podrán cumplir estas recomendaciones. Sin embargo, se espera que esta declaración ayude a los profesionales de la anestesia a abogar por los recursos para cumplir estas recomendaciones cuando los recursos estén disponibles.

MARCO GENERAL

La seguridad del paciente durante la anestesia general requiere mantener la perfusión y la oxigenación de los órganos. Lograr este objetivo requiere que se controlen la hemodinámica, la ventilación y la oxigenación y, en su mayor parte, las declaraciones de vigilancia existentes de todas las organizaciones profesionales que revisa la APSF-COT tratan esta necesidad de control.

Sin embargo, garantizar la seguridad del paciente también requiere la inconsciencia inducida por fármacos y, a menudo, la inmovilidad. La administración de la dosis adecuada del fármaco para inducir la inconsciencia adecuada a los objetivos clínicos es esencial para una atención segura. La administración de una dosis insuficiente de medicamentos puede generar conciencia o permitir que el paciente se mueva durante una parte crítica del procedimiento quirúrgico. La sobredosis de fármacos puede causar cambios fisiológicos no deseados (p. ej., hipotensión) o efectos residuales postoperatorios del fármaco (p. ej., bloqueo neuromuscular residual). Las declaraciones que tratan la importancia de monitorear la eficacia de los medicamentos o el efecto residual no deseado son las brechas más evidentes entre las declaraciones de diferentes sociedades profesionales. A continuación, la APSF-COT revisa brevemente cada una de estas amenazas para la seguridad del paciente y hace recomendaciones para promover la revisión de las declaraciones existentes.

Recomendaciones específicas para enriquecer las declaraciones de vigilancia existentes para mejorar seguridad del paciente

I.Prevención de la conciencia: anestesia inhalada

Amenaza a la seguridad del paciente: Los pacientes esperan estar inconscientes durante la anestesia general. La conciencia y el recuerdo de los eventos intraoperatorios conllevan una morbilidad significativa y bien documentada del paciente.

El uso de anestésicos inhalados potentes a 0.7 MAC, o más, es nuestra mejor línea de defensa contra la conciencia en el paciente al que se le administró un agente bloqueante neuromuscular. Esto fue bien documentado.6-11 Debido a que la Organización Internacional para la Estandarización (International Organization for Standardization, ISO) ya requiere que las estaciones de trabajo de anestesia configuradas para administrar agentes inhalados midan la concentración final expirada del anestésico inhalado, la incorporación de este requisito en un estándar revisado debería ser sencillo y económico, tratar un importante problema de seguridad de los pacientes y ayudar a armonizar con los estándares internacionales de vigilancia.

En algunos pacientes, no es posible mantener una concentración de anestésico inhalado compatible con 0.7 MAC debido al compromiso hemodinámico y, en esos pacientes, la vigilancia del riesgo de conciencia es especialmente apremiante. En esos casos, se debe usar un monitor de profundidad anestésica basado en EEG para ayudar a garantizar la profundidad adecuada de la anestesia.

PRÁCTICA DE VIGILANCIA PROPUESTA:

  • Siempre que se administre un agente inhalado, se medirá su concentración al final de la expiración y se activará una alarma de baja concentración si está disponible.
  • Siempre que se administre un bloqueante neuromuscular durante la anestesia por inhalación, si no se puede mantener 0.7 MAC, se debe usar un monitor de profundidad anestésica basado en EEG y establecer un límite de alarma de profundidad anestésica inadecuado, si está disponible.
  • Las excepciones incluirían procedimientos (p. ej., neurocirugía) donde la tecnología para el monitoreo basado en EEG no se puede ubicar ni usar de manera efectiva.

II. Prevención de la conciencia: anestesia intravenosa

Amenaza a la seguridad del paciente: En el paciente que recibe un agente bloqueante neuromuscular, se ha reportrado que puede ocurrir conciencia intraoperatoria. De hecho, el riesgo es mayor cuando se usan agentes intravenosos (más a menudo propofol) que agentes inhalados como anestésico primario. La administración de una dosis insuficiente puede deberse a un error técnico o a la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica inherente del fármaco (y las combinaciones de fármacos) en la población, combinada con la incapacidad de medir de forma continua y rutinaria las concentraciones del fármaco.

Se requiere un monitor de inconsciencia basado en EEG (monitor de profundidad de la anestesia) para reducir la probabilidad de conciencia siempre que la anestesia intravenosa total se combine con la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. Los monitores de profundidad anestésica basados en análisis de EEG procesados son actualmente los dispositivos más fácilmente disponibles y mejor estudiados para evaluar el efecto anestésico intravenoso y el potencial de conciencia. Se extraen varios parámetros del EEG, incluyendo el cálculo del borde espectral, la densidad y las pantallas de matrices espectrales comprimidas e índices derivados como los índices biespectrales y de estado del paciente. Requerir un monitor basado en EEG para dar información sobre el efecto de las drogas intravenosas trata un problema importante de seguridad del paciente y ayuda a armonizar los estándares internacionales de monitoreo.

PRÁCTICA DE VIGILANCIA PROPUESTA:

  • Se recomienda usar un monitor del efecto del medicamento basado en EEG y activar los límites de alarma cuando estén disponibles siempre que se administre un bloqueante neuromuscular durante la anestesia intravenosa total.
  • Las excepciones incluirían procedimientos (p. ej., neurocirugía) donde la tecnología para el monitoreo basado en EEG no se puede ubicar ni usar de manera efectiva.

III.Debilidad muscular residual posoperatoria

Amenaza a la seguridad del paciente: Los agentes bloqueantes neuromusculares exhiben una variabilidad farmacocinética y farmacodinámica pronunciada. En consecuencia, siempre que se hayan administrado agentes bloqueadores neuromusculares, puede quedar algún bloqueo neuromuscular residual al final del procedimiento, lo que compromete la seguridad del paciente (p. ej., obstrucción de las vías aéreas, aspiración). La monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular tiene ventajas bien documentadas sobre la monitorización cualitativa o subjetiva y es el método preferido. La APSF cree que cualquier tipo de control del bloqueo neuromuscular mejora la seguridad del paciente en comparación con ningún control cuando se usa un agente bloqueador neuromuscular.

PRÁCTICA DE VIGILANCIA PROPUESTA:

  • Siempre que se administre un agente bloqueante neuromuscular, se deberá aplicar y usar un monitor de bloqueo neuromuscular. La vigilancia cuantitativa del bloqueo neuromuscular es preferible a la cualitativa.

IV.Vigilancia de la presión de las vías respiratorias

Amenaza a la seguridad del paciente: La presión excesiva en las vías respiratorias puede causar barotrauma pulmonar. La ventilación pulmonar protectora se ha ganado una atención considerable como un medio para minimizar el traumatismo pulmonar. No todas las sociedades profesionales recomiendan sistemáticamente la vigilancia de la presión de las vías respiratorias. Los estándares de fabricación exigen que la vigilancia de la presión de las vías respiratorias esté presente en los dispositivos de ventilación, por lo que cumplir esta recomendación no es un cambio importante para los fabricantes y consumidores de dispositivos. La APSF aboga por incluirla en las declaraciones para la vigilancia del paciente, para mayor completitud y para mejorar el conocimiento de este importante parámetro.

PRÁCTICA DE VIGILANCIA PROPUESTA:

  • Cuando un ventilador mecánico controle la ventilación, deberá haber en uso continuo un dispositivo que sea capaz de medir la presión de las vías respiratorias. Las alarmas para detectar la desconexión de los componentes del sistema de respiración y una presión peligrosamente alta deben estar disponibles y habilitadas. El dispositivo debe dar una señal audible cuando se excede su umbral de alarma.

 

REFERENCIAS

  1. Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: How consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019:34;34–36. https://www.apsf.org/article/anesthetic-monitoring-recommendations-how-consistent-are-they-across-the-globe/ Accessed on December 27, 2021.
  2. Hendrickx JFA, Feldman J, Schueler HU. Anesthetic monitoring recommendations during general anesthesia: How consistent are they across the globe? In: ESA Patient Safety and Quality Committee. Ten years of the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology”—An expert opinion on various perioperative safety aspects. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37:521–610.
  3. Laserna A, Rubinger DA, Barahona-Correa JE, et al. Levels of evidence supporting the North American and European perioperative care guidelines for anesthesiologists between 2010 and 2020: a systematic review. Anesthesiology. 2021;135:31–53.
  4. Neuman MD, Apfelbaum JL. Clinical practice guidelines in anesthesiology: adjusting our expectations. Anesthesiology. 2021;133:9.
  5. Cullen D, Cooper J, Eichhorn J, et al. Expanding on the origins, evolution, and spread of anesthesia monitoring standards. Anesth Analg. 2021;133:e14–e15.
  6. Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
  7. Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
  8. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
  9. Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
  10. Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
  11. Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].

Apéndice:

Selected Standards of Professional Societies Reviewed for this Statement

Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters. Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015.

American Association of Nurse Anesthetists (AANA). Standards for Nurse Anesthesia Practice. (2019) Standard 9, Monitoring and Alarms. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_20.

Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al., Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015. Anaesthesia. 2016;71:85–93.

European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery. UEMS Anesthesiology Section, European Board of Anaesthesiology (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf

Guidelines on monitoring in anaesthesia. Version 5, May 2017. Document No. HKCA– P1 – v5. Prepared by College Guidelines Committee. Endorsed by HKCA council. Fecha de la próxima revisión: 2022. https://www.hkca.edu.hk/wp-content/uploads/2020/12/Resources-college_guideline-P1.pdf

Australia and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), Recommendations on monitoring during anesthesia. PS 18, 2013. https://www.anzca.edu.au/getattachment/0c2d9717-fa82-4507-a3d6-3533d8fa844d/PG18(A)-Guideline-on-monitoring-during-anaesthesia.pdf

Standards of practice and graduate competencies, International Federation of Nurse Anesthetists (2016). https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring

Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. International standards for a safe practice of anesthesia workgroup. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.

ISO standard 80601-2-13:2011 AMD 1 2015 AMD 2 2018; Medical electrical equipment — Part 2-13: Requisitos particulares de seguridad básica y funcionamiento esencial de una estación de anestesia.