Introducción

En la mayoría de los casos, la extubación es un procedimiento planificado, intencional y controlado que se hace en el quirófano, la ICU o el Departamento de Emergencias. Sin embargo, se informó de que, incluso cuando la extubación se planifica, intencional y controlada, la tasa de complicaciones relacionadas con la extubación en el quirófano ronda el 12 %^1,2. La extubación no planeada (ENP) es cualquier extubación que no se planifica, intencional ni controlada.^3,4 Esta complicación puede ocurrir en la ICU o en el quirófano, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas.^3-7 La extubación no planificada puede ocurrir cuando el paciente se desaloja o quita el tubo endotraqueal tirando de él (autoextubación) o si se aplica una fuerza externa al tubo endotraqueal durante el movimiento del paciente u otras atención de enfermería (extubación accidental). También puede ocurrir en cualquier lugar donde un paciente intubado pueda recibir atención, como el quirófano, la ICU, el Departamento de Emergencias, las áreas de procedimientos o durante el transporte del paciente. Aunque hay muchas publicaciones en la literatura que tratan los retos de la intubación difícil, las complicaciones y los desafíos de la extubación no fueron ampliamente estudiados. Esta complicación a menudo no se rastrea como una medida de calidad, por lo que es muy probable que su incidencia no se informe. En este artículo se analiza el alcance del problema y se dan posibles estrategias para reducir el riesgo y la incidencia de ENP.

Incidencia y factores de riesgo

La incidencia de extubación no planificada según lo informado en la literatura varía ampliamente desde una mediana de 7.3 % (0.5-35.8 %) en adultos hasta un 18.2 % (1-80.8 %) en la población neonatal.^5-8 La mayoría de los estudios se hizo en la ICU, y la incidencia reportada de ENP en el quirófano sigue siendo desconocida. En la ICU neonatal, la extubación no planificada es el cuarto evento adverso más frecuentemente informado.⁵ En un estudio retrospectivo reciente se encontró una mayor incidencia de extubación no planificada en pacientes con el COVID-19 (13.2 %) en comparación con la incidencia en pacientes intubados no infectados con el COVID-19 (4.3 %).⁹

Extubación no planificada en el quirófano

La extubación no planificada es poco frecuente en el quirófano porque los pacientes reciben anestesia general y relajación muscular, pero aun así puede ocurrir. La autoextubación puede ocurrir durante la emergencia y, por lo general, no requiere reintubación, pero puede presentar un riesgo de lesión de las cuerdas vocales si el manguito del tubo enfotraqueal (ETT) todavía está inflado. Más grave es la extubación accidental durante el procedimiento quirúrgico, que puede ocurrir durante el posicionamiento, durante procedimientos quirúrgicos en decúbito prono o durante procedimientos de cabeza o cuello, que están en la proximidad de la vía aérea. Hay varios informes de casos de extubación accidental durante una cirugía de columna en decúbito prono.^10-11 Otros procedimientos hechos con el paciente colocado a 180 grados de la máquina de anestesia restringen la capacidad del anestesiólogo para visualizar y vigilar el tubo endotraqueal, lo que potencialmente puede resultar en un retraso en el reconocimiento del desalojo o extubación del tubo durante el procedimiento. La ENP también puede ocurrir durante el traslado de pacientes intubados (hacia o desde la mesa de quirófano o desde el quirófano a la ICU).

Extubación no planificada en la ICU

La extubación no planificada es más frecuente en el entorno de la ICU en comparación con el entorno de la sala de operaciones, donde la relajación muscular se emplea con menos frecuencia, la proporción de pacientes por proveedor suele ser mayor y los cambios de posición o la manipulación del tubo son más frecuentes (Tabla 1). La autoextubación es la causa más frecuente de ENP en pacientes adultos de la ICU, pero otras causas, clasificadas como extubación accidental, incluyen el movimiento del paciente durante los procedimientos junto a la cama, la extubación durante el transporte (entre departamentos en el hospital o transporte entre instalaciones) y maniobras de aspiración de las vías respiratorias.¹² Los pacientes intubados con el COVID-19 a menudo requieren una colocación en decúbito prono para optimizar la ventilación, que es un factor de riesgo conocido para ENP.⁹

Tabla 1: Factores de riesgo de la extubación no planificada^12-14

Complicaciones relacionadas con la extubación no planificada

Se informó de que las complicaciones relacionadas con las vías respiratorias durante la emergencia y la extubación en el quirófano llegan al 30 %.¹⁵ Las complicaciones relacionadas con las vías respiratorias son aún mayores fuera del quirófano y en situaciones no controladas.¹⁶ La extubación no planificada puede provocar complicaciones inmediatas, como lesión de las cuerdas vocales o la tráquea, hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria, daño cerebral, paro cardíaco y muerte.^15,17 Si se requiere reintubación después de la ENP, la presencia de inestabilidad hemodinámica o edema de las vías respiratorias puede dificultar el manejo de las vías respiratorias. Si la ENP ocurre durante el procedimiento quirúrgico, el acceso inmediato a las vías respiratorias del paciente puede verse inhibido debido a los campos quirúrgicos o al posicionamiento, lo que dificulta el manejo de las vías respiratorias. Esto puede provocar retrasos en la oxigenación y ventilación de los pacientes. Aunque la incidencia de reintubación después de una extubación no planificada varía en la literatura, se ha informado de que llega al 89 % y puede conllevar un mal pronóstico.^18,19 La mayoría de los estudios donde se analiza la necesidad de reintubación después de una extubación no planificada se hizo en el entorno de la ICU, y la reintubación se requiere más habitualmente después de la extubación accidental que la autoextubación.¹⁹La extubación no planificada también se asoció con un aumento estadísticamente significativo del riesgo de neumonía asociada al ventilador (aumentó del 13.8 % al 30 %) y estancia prolongada en la ICU y en el hospital.¹⁹

CARGA del costo

Las complicaciones de la extubación no planificada y el impacto en la duración de la estancia resultan en una carga de costos significativa. Los estudios que tuvieron en cuenta el costo de la atención en la ICU y los costos de las complicaciones debido a la extubación no planificada calculan que la carga del costo anual general en los Estados Unidos es de aproximadamente cinco mil millones de dólares anuales.^20,21 Una sola extubación no planificada agrega $41,000 al costo promedio de una estancia en la ICU (la estancia promedio en la ICU cuesta $59,000) y aumenta los costos totales de la estancia en la ICU a un calculado de $100,178.²¹

Prevención de extubación no planificada

¿Esta complicación es prevenible? Se pueden implementar varias estrategias para reducir el riesgo de ENP. El primer paso más importante es el reconocimiento del problema basado en datos. Se necesita un seguimiento preciso de cada extubación y la clasificación de cada extubación como planificada versus no planificada, usando definiciones predefinidas de extubación, para identificar si hay un problema (Tabla 2). Dado que la ENP a menudo no se rastrea, y la mayoría de los sistemas de registros médicos electrónicos no incluye conjuntos de datos que rastrean la extubación accidental o la autoextubación, a menudo no se reconoce como un problema. Otro paso importante es el reconocimiento de los factores de riesgo. Se debe educar sobre cómo identificar y mitigar los factores de riesgo de ENP a todos los médicos que manejan pacientes intubados. Vats et al. creó una herramienta de puntuación de evaluación de riesgo de las vías respiratorias para pacientes pediátricos para identificar a los pacientes con mayor riesgo.²² La incorporación de estrategias de evaluación y mitigación de riesgo para ENP en los protocolos usados por los proveedores que atienden a estos pacientes puede aumentar la conciencia y reducir potencialmente las complicaciones.^22,23

Tabla 2: Herramienta de clasificación de extubación
Fuente: Unplanned Extubation Actionable Patient Safety Solutions (APSS) patientsafetymovement.org
Accedido el 15 de noviembre de 2021. Reimpreso con permiso.

En el quirófano, las sesiones informativas y los tiempos de espera pueden identificar casos con mayor riesgo de extubación no planificada, de forma similar a los debates sobre casos con riesgo de incendio de las vías respiratorias. Muchos casos con riesgo de incendio de las vías respiratorias también tienen un mayor riesgo de extubación accidental. Estos tipos de casos a menudo requieren compartir las vías respiratorias y colocar al paciente lejos del anestesista y, en ocasiones, requieren la extubación y la reintubación durante un procedimiento. Se debe hacer discernir previo a la inducción sobre el método óptimo para asegurar el tubo endotraqueal, cómo se puede manipular el tubo durante el procedimiento y el lugar y disponibilidad del equipo de vía aérea si está la necesidad de reintubación urgente para mitigar el riesgo de ENP.

Se demostró que los protocolos para la manipulación del tubo junto a la cama y los traslados de pacientes, los recordatorios junto a la cama con señales visuales y la estandarización de los métodos de aseguramiento del tubo son efectivos para mitigar la ENP.²³ Optimizar la seguridad del tubo endotraqueal también puede reducir el riesgo. Aunque no se demostró que algún método de fijación único para el tubo endotraqueal sea superior, la literatura (Tabla 3) y por la Fundación del Movimiento para la Seguridad del Paciente en sus Soluciones para la Seguridad del Paciente (Tabla 4) sugieren varios atributos.²⁴ Se demostró que la buena comunicación y trabajo en equipo, sobre todo durante procedimientos de alto riesgo como la succión, el giro o el transporte de un paciente, son beneficiosos para reducir los eventos de ENP.²³ Se recomienda que al menos un proveedor sea responsable de proteger la sonda durante estos procedimientos para evitar que se desprenda.²³

Tabla 3: Características sugeridas de un dispositivo de aseguramiento óptimo del tubo endotraqueal

Tabla 4: Enlaces y recursos relacionados con la extubación no planificada (Unplanned Extubation, UE)

Se pueden emplear estrategias para maximizar la oxigenación y la ventilación después de la extubación planificada y no planificada para evitar la necesidad de intervención tanto en el quirófano como en la ICU. Varios métodos nuevos de oxigenación de alto flujo por vía nasal pueden potencialmente retrasar o prevenir la necesidad de reintubación al maximizar el suministro de oxígeno.^25,26 Varios de estos métodos también dan continuous positive airway pressure, CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias, CPAP) y pueden ser útiles en pacientes en mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias e hipoxemia (es decir, obesidad, apnea obstructiva del sueño). Es importante tener en cuenta que, a pesar de estas estrategias, muchos pacientes seguirán necesitando reintubación si la oxigenación o la ventilación siguen siendo inadecuadas después de la ENP.

Instrucciones futuras

La extubación no planificada es a menudo un problema costoso y poco reconocido en el entorno perioperatorio. El aumento de la conciencia y las estrategias preventivas son vitales para tratar este problema. Un mejor seguimiento, la adición de conjuntos de datos básicos en el registro médico electrónico y las iniciativas de mejora de la calidad pueden tener un impacto en el tratamiento de este problema. La Patient Safety Movement Foundation, PSMF (Fundación del Movimiento para la Seguridad del Paciente, PSMF) incluye la ENP como uno de varios temas importantes a tratar, como parte del logro de una cultura de seguridad.²⁷ La PSMF, además de sus planos de soluciones de seguridad del paciente accionables, pone a disposición recursos y un programa de entrenamiento para ayudar a los hospitales a desarrollar una cultura de seguridad, instituir programas de mejora de la calidad, rastrear ENP y disminuir la incidencia de extubación no planificada.^27,28

La Sociedad de Control de las Vías Respiratorias, una sociedad médica mundial dedicada a mejorar la seguridad de las vías respiratorias, creó un comité de proyectos especiales para tratar la ENP. Este comité formó una coalición con 20 sociedades médicas y organizaciones de seguridad del paciente para aumentar la concienciación sobre ENP (Tabla 5). La coalición publicó más de 30 artículos sobre la ENP y desarrolló un conjunto de herramientas que consta de listas de verificación y conjuntos de datos básicos que los hospitales pueden usar para rastrear la ENP. El comité de proyectos especiales y la coalición también se asociaron con la PSMF para crear planos de Actionable Patient Safety Solutions, APSS (soluciones procesables para la seguridad del paciente, APSS) que traten específicamente la ENP tanto en la población adulta como en la pediátrica/neonatal. Estos recursos se actualizan anualmente y se puede acceder a ellos gratis desde airwaysafetymovement.org o patientsafetymovement.org.

Tabla 5: Miembros de la Coalición para la Concientización y Prevención de la Extubación No Planificada

La Coalición también colaboró con las dos redes de seguridad del paciente recientemente creadas, The Children’s Hospitals’ Solutions for Patient Safety Network (SPS Network) y The Adult Hospital Solutions for Airway Safety Network. Children’s SPS Network consta de más de 135 hospitales infantiles que colaboran para reducir el daño compartiendo métodos de mejora de la calidad y las mejores prácticas para reducir la ENP. La Red de Adultos más nueva sigue el modelo de la Red de SPS para Niños y está adaptando las prácticas que ya demostraron ser efectivas en niños y recién nacidos a la población adulta.

 

Lauren Berkow, MD, FASA, es profesora y jefa de división de Neuroanestesiología en la Facultad de Medicina de University of Florida en Gainesville, FL. También es expresidenta inmediata de la Sociedad de Control de las Vías Respiratorias (Society for Airway Management, SAM) y presidenta del Comité de Proyectos Especiales de SAM sobre Extubación No Planificada. Es miembro de la junta del Airway Safety Movement, ASM (Movimiento de seguridad de las vías respiratorias, ASM) y copresidenta del Grupo de trabajo de extubación no planificada de la Fundación del Movimiento para la Seguridad del Paciente (PSMF).

Arthur Kanowitz, MD, FACEP, es el fundador y miembro de la junta del Movimiento de seguridad de las vías respiratorias, el copresidente del Comité de Proyectos Especiales sobre Extubación No Planificada de la Sociedad de Control de las Vías Respiratorias (Society for Airway Management, SAM) y el presidente del Grupo de Trabajo de Seguridad de las Vías Aéreas de la Fundación del Movimiento de Seguridad del Paciente (PSMF).

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Conflictos de intereses: Arthur Kanowitz, MD, es el fundador y CMO de Securisyn Medical. Lauren Berkow, MD, no tiene conflictos de interés.

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