عزيزي عمود الردود السريعة:

عانى مريضان متتاليان من إصابات حرارية وحروق متشابهة في الأطراف العليا والصدر بعد استخدام جهاز التدفئة بالاحترار الحراري. خضع المريضان لاستئصال البروستات باستخدام الجراح الآلي بالمنظار في وضع الرأس المنخفض (ترندلينبورغ) مع ثني الذراعين. لقد تمت العمليتان بالتتابع في غرفة العمليات نفسها ومع الطاقم الطبي ذاته. في كلتا العمليتين، تم استخدام نظام التدفئة بالاحترار الحراري EQUATOR® Level 1®‎ من شركة Smiths Medical إلى جانب بطانية التدفئة بالاحترار الحراري الصغيرة Snuggle Warm®‎ للجزء العلوي من الجسم. تم تثبيت بطانية تدفئة الجزء العلوي للجسم بالمريض باستخدام شريط لاصق مدمج، وضع فقط على خط الحلمة. لم توضع أي بطانيات إضافية فوق (أو تحت) بطانية التدفئة. وضعت “أذرع” بطانية التدفئة في الثنية بين طاولة غرفة العمليات والوسائد بما أنه تم ثني ذراعي المريض. ثم تم توصيل خرطوم الهواء ببطانية التدفئة عند وصلة منفذ البطانية بجانب الكتف اليسرى، وتم تعليق الخرطوم بمشبك تثبيت (الشكل 1). من الجدير بالذكر، أنه في إحدى الحالات تم تأكيد أن أنبوب الهواء المتشعب كان مفقودًا عن غير قصد. أنبوب الهواء المتشعب هو أنبوب بلاستيكي على شكل “كوع” متصل بنهاية طرف جهاز التدفئة، ومزود بفتحات متعددة على نهاية الطرف مصممة لتوزيع الهواء الدافئ بالتساوي فوق المريض (الشكل 2، الصورة أ). تم تعيين درجة الحرارة في جهاز التدفئة على 44 درجة مئوية (درجة عالية) طوال مدة العمليتين. في أثناء الجراحة، بدا جهاز التدفئة يعمل بشكل طبيعي، من دون إنذارات مسموعة أو مرئية. وكان كلا المريضين مستقرين من ناحية ديناميكا الدم والحرارة الطبيعية عن طريق مراقبة درجة حرارة البلعوم طوال الوقت. في فترة النقاهة، لوحظ أن كلا المريضين يعانيان من احمرار منتشر على الطرف العلوي الأيسر والصدر، قرب مكان وصلة منفذ البطانية. في اليوم الأول بعد الجراحة، توسعت التقرحات على الكتف والصدر لكلا المريضين (الشكل 3)، وتمت معالجتها في النهاية بالمعالجة التحفظية.

مناقشة

تُستخدم أنظمة التدفئة بالاحترار الحراري بصفة عامة لمنع انخفاض درجة حرارة الجسم.^1,2 تم ربط انخفاض درجة حرارة الجسم بزيادة التهابات موضع الجراحة وفقدان الدم والأزمات القلبية. أضافت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية مؤخرًا “إدارة درجة الحرارة في الفترة المحيطة بالجراحة” من خلال درجة الحرارة المركزية، ويتطلب درجات حرارة ما بعد الجراحة >35.5 درجة مئوية للعمليات التي تزيد عن 60 دقيقة.

نادرًا ما تحدث الإصابات الحرارية عند اتباع إرشادات الجهة المصنعة.³ عندما تحدث الإصابات الحرارية، فغالبًا ما تكون بسبب سوء استخدام الجهاز.^4-6 تحدث الصورة الأكثر شيوعًا لسوء الاستخدام عندما يوضع الخرطوم على جلد المريض أو بجواره، دون استخدام بطانية تدفئة. يتم تزويد نظام التدفئة بالاحترار الحراري EQUATOR® Level 1®‎ من شركة Smiths Medical بالعديد من ميزات السلامة بهدف تقليل مخاطر الإصابة الحرارية، بما في ذلك إنذارات “ارتفاع درجة الحرارة” ومؤشر الصيانة ومؤشر الانسداد.

في الحالات المطروحة هنا، لا يزال سبب الإصابة الحرارية قيد التحقيق. يشير نمط الإصابة إلى منطقة محورية تعرضت للسخونة الزائدة عند نقطة التقاء الخرطوم ببطانية التدفئة. نعتقد أنه قد يكون ثمة خلل في إنذار “ارتفاع درجة الحرارة”. وفق دليل المشغل، “ينشط مقياس الحرارة ويصدر إنذارًا إذا ارتفعت درجة الحرارة 3 درجات مئوية عن النقطة المحددة كنظام أمان… توفر الدائرة وسيلة مستقلة للإغلاق، التي توقف توصيل الطاقة إلى السخان والمنفاخ”. ورغم أن كثيرًا من العوامل تسهم في تطور الإصابة الحرارية (درجة الحرارة ومدة التعرض وما إلى ذلك)، فإن أحد التفسيرات المحتملة في هذه الحالات قد يكون أن درجة حرارة الهواء كانت أعلى من النقطة المحددة للإنذار البالغة 47 درجة مئوية. ثمة عامل آخر محتمل يسهم في الغياب غير المقصود لأنبوب الهواء المتشعب (مؤكد في حالة من الحالات). ووفق دليل المشغل، فإن أنبوب الهواء المتشعب “يوزع الهواء الدافئ على قنوات التوصيل في نمط مصمم لتعزيز نقل الحرارة إلى المريض… تعمل الثقوب الموجودة على قناة توصيل الهواء بجانب المريض على توزيع الهواء الدافئ بلطف فوق المريض، ومن ثم الحفاظ على درجة حرارة المريض”. ومن المرجح أن يؤدي عدم وجود أنبوب الهواء المتشعب إلى توصيل مركز للهواء الدافئ إلى جزء صغير من جسم المريض الخارجي، ما يفسر نمط الإصابة. ونظرًا إلى وجود جهازين متطابقين في غرفة العمليات هذه في يوم الإصابة، تمت إعادة كلا الجهازين إلى شركة Smiths Medical لإجراء المزيد من التحقيقات (على الرغم من أننا نشك في أن الجهاز نفسه هو المسبب في كلتا الحالتين). لا تزال نتائج التحقيق مستمرة.

تقدم هذه الحالات فرصة لفتح حوار مع شركة Smiths Medical سعيًا إلى تحسين سلامة المرضى. أولاً، نطلب تعليق شركة Smiths Medical على أهمية أنبوب الهواء المتشعب. يوضح الشكل 2 كيف يمكن فك الخرطوم وأنبوب الهواء المتشعب، وكيف يمكن للخرطوم أن يتصل ببطانية التدفئة مباشرة، من دون أنبوب الهواء المتشعب. إذا كانت قطعة غيار أنبوب الهواء المتشعب أمرًا ضروريًا للتشغيل الآمن للجهاز، فلماذا تعد قابلة للفصل؟ وإذا كان من الضروري أن تكون قابلة للفصل، فهل يجب أن يكون ثمة “ملصق تحذيري” محيطي ومرئي على طرف الخرطوم لتنبيه المستخدم حيال الخطر المحتمل من الاتصال المباشر بمنفذ البطانية (الشكل 2، الصورة ج)؟ بدلاً من ذلك، هل فكرت الجهة المصنعة في “وظيفة الدفع” التي من شأنها أن تمنع الخرطوم من الاتصال بمنفذ البطانية من دون استخدام أنبوب الهواء المتشعب (أي على غرار الطريقة التي لا يمكن بها إدخال مضخة وقود الديزل في خزان الوقود العادي)؟

ثانيًا، نطلب من شركة Smiths Medical الرد على العديد من الأسئلة فيما يتعلق بدليل المشغل لجهاز التدفئة بالاحترار الحراري EQUATOR® Level 1®‎، الذي يتضمن قائمة طويلة من التحذيرات تهدف إلى تفادي إصابة المريض. العديد من هذه التحذيرات هي تحذيرات بديهية وتشكل جزءًا من الرعاية الروتينية، ولكن من الصعب التوافق بين بعضها وواقع الرعاية السريرية، كما هو موضح أدناه:

“لتجنب الإصابة الحرارية، لا تستخدم إعداد أعلى درجة حرارة عند معالجة المرضى الذين يعانون من نقص الإحساس أو عديمي الإحساس أو ضعف التروية”.

ورغم أن المرضى الذين يخضعون لتخدير كلي يكونون عديمي الاحساس بطبيعة الحال، فهم يحتاجون إلى تدفئة نشطة لتجنب انخفاض حرارة الجسم. هل تقترح الجهة المصنعة تجنب إعداد أعلى درجة حرارة تمامًا في المرضى الخاضعين للتخدير الكلي؟

“ابدأ العلاج دائمًا بإعداد أقل درجة حرارة غير محيطة لمنع الإصابة الحرارية. ارفع إعداد درجة الحرارة، عند الحاجة، باستخدام درجة حرارة الجسم الأساسية والاستجابة التلقائية للجلد عند ملامسته لبطانية التدفئة بالاحترار الحراري كمؤشرات”.

يتم تشغيل جهاز التدفئة بالاحترار الحراري عادةً على أعلى إعداد لمنع الفقد السريع للحرارة الناتج عن الإشعاع والتوصيل والاحترار الحراري والتبخر. هل تحذر الجهة المصنعة من هذه الممارسة؟ إذا كان الأمر كذلك، فهل ثمة أي استثناءات يكون فيها البدء بإعداد عالٍ مبررًا (على سبيل المثال، مريض يعاني من صدمة جراء تعرضه لجرح جراحي كبير يعرضه لانخفاض درجة حرارة الجسم بصورة كبيرة وما يرتبط بذلك من اعتلال خثريّ)؟ هل ثمة وقت مطلوب لكل إعداد قبل التصعيد إلى الإعداد التالي؟

“…لاحظ الاستجابة الجلدية على فترات منتظمة لمنع الإصابة الحرارية. إذا ظهر احمرار في الجلد أو عدم استقرار في العلامات الحيوية، فقلل إعداد درجة الحرارة أو أوقف استخدام العلاج بالتدفئة بالاحترار الحراري”.

إن إدراك وجود إصابة حرارية متقدمة ربما يكون أمرًا صعبًا أو مستحيلاً حتى بالنسبة إلى أكثر اختصاصيي التخدير حذرًا، لأن العلامات السريرية قد لا تظهر إلا بعد فترة طويلة من حدوث الإصابة. إضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتعذر الوصول إلى الموضع أو يكون مغطى ببطانية التدفئة نفسها أو بالأغطية الجراحية. ومع ذلك، قد تكون الإضاءة في غرفة العمليات خافتة، ما يجعل اكتشاف الحُمامَى الخفية أمرًا صعبًا.

من المرجح أن يؤدي اقتراح الجهة المصنعة بأن عدم الاستقرار في العلامات الحيوية يستدعي توقف علاج التدفئة بالاحترار الحراري إلى المبالغة في تبسيط الاضطرابات الفسيولوجية المعقدة التي تحدث في أثناء التخدير والجراحة. يعد التشخيص المرتبط بعدم استقرار العلامات الحيوية في أثناء العملية واسع النطاق، وقد يُمنع وقف العلاج بالتدفئة في مواقف معينة (على سبيل المثال، المريض الذي يعاني من انخفاض ضغط الدم بسبب صدمة نزفية، حيث يمكن أن يتفاقم الاعتلال الخثري نتيجة انخفاض حرارة الجسم).

“لتفادي حدوث إصابة حرارية، لا تسمح لأي جزء من أجزاء جسم المريض بالاستناد إلى مدخل الخرطوم النشط”

يجعل تصميم بطانية التدفئة Snuggle Warm®‎ بطبيعتها مدخل الخرطوم النشط قرب كتف المريض. هل فكرت الجهة المصنعة في تعديل تصميم بطانية التدفئة، بحيث يبتعد منفذ التوصيل أكثر عن المريض (على سبيل المثال، إنشاء قطعة تمديد من نوع يشبه “خرطوم الفيل”)؟ عند وضع ذراعي المريض بجانبه، من الشائع وضع حواف بطانية تدفئة الجزء العلوي من الجسم في الثنية بين طاولة غرفة العمليات والوسائد. هل تقيد هذه الممارسة تدفق الهواء وتزيد خطورة حدوث إصابة حرارية؟ إذا كان الأمر كذلك، فما التوصيات التي تقدمها الجهة المصنعة لاستخدام بطانية الجزء العلوي من الجسم مع مريض بذراعين مثنيتين؟

لقد اتخذ قسمنا إجراءات واسعة لزيادة الوعي بتلك المخاوف المتعلقة بالسلامة وأصدر الاقتراحات الآتية لأعضاء فريق التخدير:

• تأكد دائمًا من وجود قطعة غيار أنبوب الهواء المتشعب قبل توصيل الخرطوم ببطانية التدفئة.
• ابدأ بإعداد درجة حرارة متوسطة (40 درجة مئوية) ما لم يرد خلاف ذلك.
• توخَّ الحذر لتجنب تقيد تدفق الهواء داخل بطانية التدفئة.

ندعو شركة Smiths Medical إلى الرد على هذا التقرير ونرحب باقتراحاتها إزاء الاستخدام الآمن لأنظمة التدفئة بالاحترار الحراري.

المخلص،

Luke S. Janik‏،‎ MD

Ryan Lewandowski‏،‎ SRNA

---

مقال الرد: أنظمة التدفئة بالاحترار الحراري—الحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية في غرفة العمليات

مقال الرد: أجهزة التدفئة بالاحترار الحراري والإصابة بالحروق—لا يزال خطرًا واضحًا وقائمًا

---

 

Luke S. Janik،‏ MD، هو حاليًا أستاذ مساعد إكلينيكي في قسم التخدير والعناية المركزة في جامعة شيكاغو واختصاصي تخدير في قسم التخدير والعناية المركزة وطب تسكين الآلام في مستشفى NorthShore University HealthSystem في إيفانستون، إلينوي.

Ryan Lewandowski، ‏SRNA، هو حاليًا طالب ممرض تخدير مسجل في مدرسة ممرضي التخدير التابعة لمستشفى NorthShore University HealthSystem في إيفانستون، إلينوي.

---

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Ohki K, Kawano R, Yoshida M, et al. Normothermia is best achieved by warming above and below with pre-warming adjunct: a comparison of conductive fabric versus forced-air and water. Surg Technol Int. 2019;34:40–45.
2. Nieh HC, Su SF. Meta-analysis: effectiveness of forced-air warming for prevention of perioperative hypothermia in surgical patients. J Adv Nurs. 2016;72:2294–2314.
3. Bräuer A, Quintel M. Forced-air warming: technology, physical background and practical aspects. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:769–774.
4. Chung K, Lee S, Oh SC, et al. Thermal burn injury associated with a forced-air warming device. Korean J Anesthesiol. 2012;62:391–392.
5. Uzun G, Mutluoglu M, Evinc R, et al. Severe burn injury associated with misuse of forced-air warming device. J Anesth. 2010;24:980–981.
6. Truell KD, Bakerman PR, Teodori MF, Maze A. Third-degree burns due to intraoperative use of a Bair Hugger warming device. Ann Thorac Surg. 2000;69:1933–1934.

إن المعلومات المقدمة هي للأغراض التعليمية المتعقلة بالسلامة فقط، ولا تمثل استشارة طبية أو قانونية. حيث إن الردود الفردية أو الجماعية هي مجرد تعليقات، مقدمة لأغراض التعليم أو المناقشة، وليست تصريحات استشارية أو آراءً لمؤسسة APSF. ولا تمتلك مؤسسة APSF النية لتقديم استشارة طبية أو قانونية محددة أو الموافقة على أي آراء أو توصيات محددة للرد على الاستفسارات المنشورة. لن تكون مؤسسة APSF مسؤولة أو تتحمل المسؤولية بأي حال من الأحوال، بشكل مباشر أو غير مباشر، إزاء أي ضرر أو خسارة ناتجة أو يُزعم أنها ناتجة عن أو فيما يتعلق بالاعتماد على أي من هذه المعلومات.