La ingesta de cuerpos extraños es un evento frecuente entre los pacientes pediátricos. La ingesta de pilas de botón es especialmente peligrosa. Aunque la incidencia de ingesta de pilas de botón no cambió en los últimos 30 años,¹ las tasas de visitas al servicio de urgencias, morbilidad grave y mortalidad aumentaron drásticamente desde la introducción de las pilas de litio de 3 voltios y 20 mm en 2006.^1-3Estas pilas son más grandes y potentes que sus predecesoras, lo que aumentó la incidencia de retención esofágica y lesiones tisulares significativas.² La incidencia general de morbilidad o mortalidad importantes después de la ingesta de pilas de botón es del 0.42 %.¹ Sin embargo, en niños menores de seis años que ingieren pilas de más de 20 mm, las tasas de complicaciones graves llegan al 12.6 %.² Todas las muertes reportadas han ocurrido en niños menores de cinco años.⁴

El principal mecanismo de lesión es la generación de corriente electrolítica que hidroliza los fluidos tisulares y produce iones de hidróxido en el polo negativo de la pila.² Esto crea un ambiente altamente alcalino que eleva el pH del tejido local hasta 12 o 13, lo que lleva a la necrosis licuefactiva de los tejidos adyacentes. También pueden causar perforación y erosión en estructuras adyacentes, incluyendo las vías respiratorias, la vasculatura, las estructuras mediastínicas o la médula espinal. La mayoría de las 67 muertes reportadas al National Capital Poison Center se debe a hemorragias por fístulas esofágico-vascular o complicaciones de fístula traqueoesofágica.⁴ El desarrollo de una fístula aorto-esofágica es un hallazgo ominoso, ya que solo hay cuatro casos informados de supervivencia en la literatura.^5-8

Dado el potencial de morbilidad y mortalidad significativas, es imperativo clasificar y manejar rápidamente a los pacientes que se presentan con una ingesta confirmada o sospechada de pilas de botón. Las guías de manejo perioperatorio, los factores de riesgo significativos de lesiones y las nuevas estrategias de mitigación preoperatoria son de particular importancia para los profesionales de la anestesia. El daño causado por las pilas de botón está determinado por el lugar y la duración de la retención, y por la orientación, el tamaño y el voltaje de la pila de botón.^9,10 La impactación esofágica prolonga el contacto entre la pila y el tejido esofágico, lo que aumenta el riesgo de daño. El daño tisular empieza a desarrollarse dentro de los 15 minutos posteriores al contacto con una pila de botón, y el riesgo de lesiones graves aumenta con la duración de la exposición a la pila de botón.¹¹ Los tejidos comprometidos pueden continuar teniendo necrosis licuefactiva progresiva durante días o semanas después de quitar la pila de botón.¹² Debido a estos problemas, la pila de botón debe quitarse mediante endoscopia de manera urgente, preferiblemente dentro de las 2 horas después de la ingesta, y se debe vigilar al paciente en el posoperatorio para detectar signos de lesión progresiva.¹²

Desafortunadamente, las ingestiones de cuerpos extraños en niños con frecuencia no son presenciadas y los síntomas pueden atribuirse fácilmente de manera incorrecta a enfermedades respiratorias o gastrointestinales, lo que retrasa significativamente el diagnóstico.¹³ Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha clínica. Además, muchos padres y proveedores de atención médica desconocen los peligros de la ingesta de pilas de botón y es posible que no busquen tratamiento de emergencia.¹⁴ Incluso si el paciente recibe atención médica de inmediato, es posible que el centro médico no tenga los especialistas pediátricos y el equipo necesarios para manejar al paciente, incluyendo médicos de urgencias, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos, cirujanos generales o cardiotorácicos y profesionales de la anestesia. Si se requiere la transferencia a otra instalación, la extracción de la pila se retrasará aún más.

Múltiples grupos publicaron protocolos estandarizados para la clasificación y el manejo de pacientes con sospecha de ingesta de pilas de botón.^9,10,15,16 El objetivo de estas directrices es identificar a los pacientes de alto riesgo y agilizar el proceso de extracción de la pila de botón. Guías comprensibles de manejo por parte de National Capital Poison Center se pueden encontrar enwww.poison.org/battery/guideline. La evaluación inicial debe incluir radiografías de cuello, tórax y abdomen para encontrar e identificar el objeto ingerido. Cualquier cuerpo extraño impactado en el esófago, las pilas de botón gástricas sintomáticas y las pilas que se ingieren junto con un imán deben removerse inmediatamente Se puede adoptar un enfoque de tratamiento conservador si el niño tiene >12 años, es asintomático, no tiene antecedentes de patología esofágica y se sabe que ingirió una sola pila de <12 mm de diámetro sin otros cuerpos extraños.

Tabla 1: Estratificación de riesgo para la ingesta de pilas de botón en niños⁹

Una vez que se toma la decisión de proceder con la remoción, se debe hacer una evaluación de riesgos (Tabla 1). Las retenciones esofágicas son más probables en niños pequeños (<5 years old), patients with underlying esophageal pathology or stricture, and after ingestion of larger batteries (>20 mm de diámetro). Además, la retención a nivel del arco aórtico, particularmente con el polo negativo (lado estrecho) de la pila mirando hacia atrás, aumenta el riesgo de lesión vascular. Cualquier signo de hemorragia gastrointestinal es inquietante y señala una posible fístula vascular-esofágica. Los pacientes que cumplen alguno de estos criterios se consideran de alto riesgo. Aquellos con una retención esofágica que no cumple con los criterios de arriba o una pila gástrica sintomática se consideran de riesgo intermedio. Finalmente, son de bajo riesgo los pacientes asintomáticos o la ingesta de pilas gástricas pequeñas (<20 mm) in older children (>5 años) sin antecedentes de patología esofágica.⁹

Los pacientes de riesgo intermedio y bajo pueden recibir atención en un quirófano general de un gastroenterólogo con o sin cirujanos generales presentes. Para los pacientes de alto riesgo, se debe considerar la participación de cardiólogos intervencionistas o cirujanos cardiotorácicos. Pueden requerir un acceso vascular más invasivo, vigilancia hemodinámica, reanimación con volumen y administración de derivados de la sangre.

En otras publicaciones se describieron debates detallados sobre el manejo anestésico y el monitoreo posoperatorio requerido para estos pacientes.^9,10 La vía aérea debe asegurarse mediante inducción de secuencia rápida. El equipo debe estar preparado para la inestabilidad hemodinámica o respiratoria en el momento de quitar la pila, especialmente si la pila causó lesiones vasculares o de las vías respiratorias. Después de quitar la pila, se repite la endoscopia y la broncoscopia para evaluar el esófago y las vías respiratorias en busca de lesiones.

Después de la operación, se debe vigilar al paciente para detectar lesiones progresivas en el esófago y los tejidos circundantes. La duración y el nivel de agudeza de la atención hospitalaria dependen de la lesión inicial observada mientras se quitaba la pila. Es posible que se requiera manejo anestésico para estudios de imagen en serie o evaluación endoscópica.

Debido a la posibilidad de que se retrase la extracción de la pila de botón y el daño tisular continúe, se investigaron varias estrategias de mitigación. Las pilas de botón crean un entorno alcalino que, en última instancia, conduce al daño de la mucosa y a la necrosis licuefactiva.^12,17 En los estudios en modelos de lechones cadavéricos y vivos se demostró que la irrigación con soluciones ligeramente ácidas antes de quitar la pila neutraliza el entorno alcalino y reduce el daño tisular en comparación con la irrigación con solución salina.^17,18 Estas soluciones incluyen bebidas caseras habituales (jugo, gaseosas y bebidas deportivas) y soluciones viscosas (miel y jarabe), que son seguras para que un niño las ingiera. La miel y el sucralfato neutralizan de manera más efectiva el ambiente alcalino que crea la pila de botón. También se asocian con un daño tisular menos extenso y menores tasas de perforación esofágica tardía en comparación con la irrigación salina.¹⁸ Ambas soluciones son ligeramente ácidas y forman una barrera física viscosa entre la pila y el tejido. En un estudio separado, la irrigación con una solución de ácido acético al 0.25 % después de quitar la pila de botón neutralizó el pH del tejido esofágico, lo que también puede disminuir la progresión de la lesión tisular y retrasar las complicaciones observadas después de quitar la pila de botón.¹⁷

Con base en estos estudios, las directrices de manejo del National Capital Poison Control Center ahora incluyen recomendaciones para mitigar la lesión del tejido antes y después de quitar la pila de botón.¹⁵ La miel o el sucralfato deben administrarse por vía oral (10 mL cada 10 minutos) desde el momento de ingesta hasta la extracción de la pila de botón. No se debe administrar nada por vía oral si pasaron <12 months old should not be given honey. Nothing should be administered orally if it has been > más de 12 horas desde la ingesta de la pila o si hay una posibilidad de perforación esofágica, mediastinitis o sepsis. No se deben administrar otros medicamentos, líquidos ni alimentos por vía oral, y no se debe inducir el vómito, ya que la pila extraída puede aspirarse y el vómito puede causar o empeorar la perforación esofágica.

Es fundamental tener en cuenta que, aunque estas intervenciones mitigan las lesiones, la pila aún debe quitarse de emergencia. Los padres deben dirigirse al departamento de emergencias de inmediato y la extracción no debe demorarse por la ingesta oral del paciente. Después de que se quita la pila y no hay evidencia de perforación, se puede irrigar el esófago con una solución de ácido acético al 0.25 % (50 a 150 mL) para neutralizar las sustancias alcalinas residuales.

En conclusión, muchos padres y proveedores médicos subestiman los peligros de la ingesta de las pilas de botón y la necesidad de quitarlas de emergencia. Además, muchos médicos desconocen las recomendaciones actuales para las estrategias de mitigación, y los profesionales de la anestesia pueden retrasar de manera inapropiada los casos de pacientes que ingirieron miel o sucralfato recientemente.¹⁴ Nuestro grupo en el Children’s Hospital Colorado creó infografías para los padres (Imagen 1a) y los profesionales de la anestesia (Imagen 1b) para tratar estos problemas. Esperamos que estas infografías se puedan mostrar en una variedad de entornos, como en consultorios médicos, en sitios web médicos dirigidos a los padres y en revistas médicas, para ayudar a aumentar el conocimiento de estas recomendaciones. Se puede acceder a estas infografías en el sitio web de la Sociedad de Anestesia Pediátrica (www.pedsanesthesia.org Aunque la prevención primaria de la ingesta es el objetivo final del manejo, también es importante publicar las directrices de tratamiento para ayudar a disminuir los resultados graves y potencialmente fatales que se observan después de la ingesta de pilas de botón.

 

Monica Hoagland, MD, es profesora asociada de anestesiología en el Children’s Hospital Colorado, Facultad de Medicina de University of Colorado, Aurora, CO.

Sydney Lee, MD, es becaria de anestesiología pediátrica en el Children’s Hospital Colorado, Facultad de Medicina de University of Colorado, Aurora, CO.

Richard Ing, MBBCh, FCA (SA), es profesor de anestesiología en el Children’s Hospital Colorado, Facultad de Medicina de University of Colorado, Aurora, CO.

Debnath Chatterjee, MD, FAAP, es profesora asociada de anestesiología en el Children’s Hospital Colorado, Facultad de Medicina de University of Colorado, Aurora, CO.

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Los autores no tienen conflictos de intereses.

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Referencias

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