Marco general
El autismo es un trastorno en el desarrollo caracterizado por déficits persistentes en la comunicación e interacción social y, por lo general, está asociado a la presencia de conductas estereotípicas o repetitivas.1 La incidencia del autismo en los Estados Unidos está aumentando. Por esto, se hizo una investigación dirigida a la identificación de factores de riesgo para el autismo.2,3
Se desconoce la verdadera etiología del autismo. Durante 40 años, la investigación se centró en las exposiciones perinatales y neonatales y su relación con el autismo; sin embargo, aún no se identificaron respuestas definitivas.4 Se revisaron factores obstétricos, del parto y las exposiciones neonatales, y muchos de los resultados fueron inconsistentes.5 A pesar de las inconsistencias en la literatura, la mayoría de los expertos coincide en que el mecanismo subyacente de la etiología del autismo incluye una combinación de factores de riesgo ambientales y genéticos.5 El 12 de octubre de 2020, se publicó un artículo titulado “Association between epidural analgesia during labor and risk of autism spectrum disorders in offspring” (Relación entre la analgesia epidural durante el parto y el riesgo de que el recién nacido desarrolle trastornos del espectro autista) en JAMA Pediatrics.6 El artículo inspiró un debate y obtuvo muchas respuestas y críticas. Esta revisión describe formalmente la literatura existente sobre la posibilidad de una correlación entre las epidurales y el autismo, da una descripción de la controversia y analiza los puntos importantes que deben tener en cuenta los pacientes y proveedores.
El artículo de JAMA Pediatrics
El objetivo de los autores fue evaluar si la exposición a la lumbar epidural anesthesia, LEA (anestesia epidural lumbar, LEA) está asociada a un aumento en el riesgo de que el recién nacido desarrolle autismo. El estudio tiene un enfoque longitudinal basado en el análisis retrospectivo de un grupo de 147,895 niños nacidos mediante parto único natural entre las 28 y las 44 semanas de gestación, dentro del sistema del hospital Kaiser Permanente Southern California, entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2015.
Los investigadores obtuvieron acceso rápidamente a los registros de anestesia y las evaluaciones de autismo, ya que tenían acceso a un sistema de expedientes médicos electrónicos y a un método estandarizado para evaluar a los niños con autismo a los 18 y a los 24 meses.
En el estudio de JAMA Pediatrics, los autores reportaron una tasa de uso epidural del 74.2 %, y encontraron que un porcentaje significativamente alto (1.9 %) de los niños dentro del grupo con exposición a la LEA recibió un diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA), en comparación con solo el 1.3 % de los niños dentro del grupo sin exposición a la LEA (cociente de riesgo [Hazard Ratio] de 1.37, intervalo de confianza [CI] del 95 %, 1.23-1.53). De los niños nacidos con madres dentro del grupo expuesto a la LEA, una mayor duración en la exposición a la LEA se asoció a un incremento en el riesgo del TEA (HR de 1.05 para una exposición a la LEA de 4 horas, CI del 95 %, 1.01-1.09). En su análisis, los autores expresan sus preocupaciones sobre la seguridad y la salud de largo plazo de los bebés nacidos expuestos a la LEA, y sugieren la necesidad de una investigación más profunda para identificar el mecanismo de asociación entre el LEA y el autismo. 6
La respuesta
Los críticos del estudio expresaron sus preocupaciones sobre ambas metodologías y las implicaciones clínicas del estudio. En el mismo día en el que se publicó el artículo de arriba, cinco sociedades médicas que representan a más de 100,000 médicos, incluyendo la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología, la Sociedad de Anestesia Pediátrica y la Sociedad de Medicina Materno-fetal, publicaron una declaración conjunta en la que les reaseguran a las mujeres embarazadas que la analgesia neuroaxial es segura, efectiva y es el “estándar de referencia para aliviar el dolor durante el parto”. La declaración reafirma que el estudio “no da evidencia científica creíble de que las epidurales para aliviar el dolor durante el parto causen autismo” y advierte sobre el peligro de implicar causalidades a través de un estudio observacional.7 Reafirman la seguridad de las epidurales basándose en la experiencia de millones de mujeres todos los años y cuestionan la factibilidad biológica del estudio, considerando los bajos niveles de exposición al fármaco que tiene el feto cuando se usa una dosis baja de una anestesia epidural local y a los opioides usados en las prácticas habituales. Animaron a las mujeres a continuar usando métodos seguros para aliviar el dolor y tener una experiencia de parto positiva.
Tabla 1: Comparación de los análisis retrospectivos de 2020-2021
Se publicaron varios estudios retrospectivos basados en la población de Canadá y Dinamarca que se propusieron reevaluar la relación entre las epidurales y el autismo y que contradijeron los descubrimientos del artículo de JAMA Pediatrics (Tabla 1).8-10 Los estudios de seguimiento incrementaron el número de covariantes en un intento de minimizar la confusión restante, y algunos hicieron múltiples exámenes de sensibilidad para evaluar un posible sesgo. De los tres estudios, en dos no hay ninguna relación entre la exposición a la LEA y el TEA.8,10 Un estudio hecho en Columbia Británica, Canadá, indicó una relación pequeña, pero estadísticamente significativa, entre la analgesia epidural y el autismo.11 Sin embargo, en muchos de los exámenes de sensibilidad hechos dentro del estudio no se mostró ninguna relación, y, basándose en sus hallazgos, los autores reportaron que, considerando las altas probabilidades de confusiones residuales, los resultados no dan la evidencia suficiente para confirmar una relación.
Además de las sociedades médicas, muchas personas publicaron críticas, comentarios y cartas al editor, en las que expresaron sus preocupaciones relacionadas con el artículo original. El jefe de redacción de JAMA Pediatrics publicó una nota del editor en respuesta al artículo, en la que destaca que su “evaluación personal es que la relación aún no se estableció definitivamente. Si se hace un estudio más definitivo, JAMA Pediatrics se encargará de publicarlo”.12 Muchos expertos expresaron sus preocupaciones sobre las confusiones residuales y descontroladas del artículo original.12-15 Por ejemplo, algunas respuestas sugerían que el estudio original debería haber considerado la presencia o ausencia del TEA en los padres, ya que se calcula que el TEA está genéticamente determinado en el 40-80 % de los casos.16 Otros expertos cuestionaron la factibilidad biológica de cómo una dosis baja de anestesia local administrada a la madre una horas antes del nacimiento podría causar una toxicidad anestésica local suficiente como para afectar de forma permanente el desarrollo del cerebro.9,13-15 Hay datos muy escasos sobre cualquier relación causal entre LEA y el desarrollo neurológico anormal en humanos y en animales.17–20
Otra revelación interesante es que todos los estudios que intentan identificar una correlación entre el TEA y la LEA identifican diferencias iniciales y sustanciales entre las mujeres que reciben analgesia epidural y las que no. Algunas de estas diferencias confusas incluyen la edad, raza, origen étnico y nivel educativo de la madre, ingresos del grupo familiar, diabetes materna, preeclampsia y edad gestacional.21 Esas diferencias sugieren que las mujeres que reciben analgesia epidural podrían ser inherentemente diferentes a quienes no la reciben. Debido a que es difícil justificar los aspectos globales de la salud materna, como el estado mental general, la nutrición y los cuidados personales y prenatales, las confusiones residuales podrían prevalecer no solo en el artículo original, sino también en los estudios retrospectivos posteriores.21
La LEA ofrece una gran cantidad de beneficios importantes para las mujeres durante el parto. La analgesia neuroaxial da un mayor alivio del dolor en comparación con la analgesia intravenosa o con óxido nitroso.22 La presencia de un catéter epidural in situ actúa como un mecanismo de seguridad para las mujeres que requieren un parto por cesárea urgente o emergente previniendo posiblemente los riesgos incrementados asociados a la anestesia general, mejora las tasas de dolor posparto y permite la participación materna al formar un vínculo inmediatamente después del parto por cesárea.22,23 Como consecuencia, una de las preocupaciones más serias del estudio de JAMA Pediatrics es la inferencia de una relación causal entre la LEA y el TEA, que causa una ansiedad materna y una culpa por haber elegido recibir una LEA para aliviar el dolor durante el parto. Esto podría causar una reducción en el uso de la LEA, lo cual tiene el potencial de aumentar las tasas de anestesia general para los partos por cesárea de emergencia y, como consecuencia, podría aumentar la exposición neonatal a medicamentos maternos y la tasa de morbilidad materna.15,16,22-25 Los autores del artículo de JAMA Pediatrics sugirieron que sus hallazgos indican la importancia de una futura investigación para “comprender mejor la seguridad de la LEA en el neurodesarrollo de nuestros hijos”.26
Los autores del artículo de JAMA Pediatrics sugirieron que sus hallazgos indican la importancia de una futura investigación para “comprender mejor la seguridad de la LEA en el neurodesarrollo de nuestros hijos”.26
Aunque se declaró claramente en el análisis del artículo de JAMA Pediatrics que no hay una relación causal entre la LEA y el autismo, es difícil deducir este punto a través del título y el resumen del artículo.6 A veces, el público general puede malinterpretar las relaciones no causales, y en los medios es habitual una representación imprecisa de los datos. Un ejemplo de esto es la suposición de que las vacunas causan autismo, una preocupación que inició después de un estudio único y posteriormente rechazado publicado en Lancet en 1998, el cual causó una duda generalizada hacia las vacunas, algo que la OMS catalogó como una de las 10 amenazas más importantes para la salud mundial.27,28 Se debe tener mucho cuidado cuando se analizan los riesgos y beneficios de las epidurales con los pacientes para evitar errores y enfatizar la seguridad de las epidurales.
En conclusión, ninguna publicación posterior encontró evidencia conclusiva sobre una relación o correlación entre la LEA y el TEA, a pesar de una metodología más rigurosa. Cuando se analizan los riesgos y beneficios con nuestros pacientes, se debe tener cuidado para reforzar el perfil seguro de la LEA. Aunque no se deben ignorar las preocupaciones sobre la relación entre el TEA y la LEA de los pacientes, la literatura actual respalda que no existe ninguna correlación ni relación causal entre los dos, y esto se debe reiterar firmemente a todos nuestros pacientes.
Caroline Thomas, MD, es fellow de anestesiología obstétrica en la Facultad de Medicina Feinberg de Northwestern University.
Jennifer Banayan, MD es profesora asociada de anestesiología en la Facultad de Medicina de Feinberg de Northwestern University. También es editora del Boletín informativo de la APSF.
Los autores no tienen conflictos de intereses.
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