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En la primavera de 2004, el Boletín informativo de la APSF publicó un artículo revolucionario llamado “Válvula mal ubicada supone posible riesgo”, que fue la contribución inaugural a la columna Dear SIRS (ahora llamada Respuesta RÁPIDA). En ese artículo, James Berry, MD, y Steve Blanks, CRNA, informaron de una presión alta imprevista en las vías respiratorias, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de hasta 40 cm de H2O, cuando la línea de escape del sistema de depuración quedó obstruida. Resultó ser que los sistemas de depuración activa usados se habían armado con una válvula de alivio para el producto del sistema de depuración pasiva. Datex-Ohmeda era el fabricante en ese momento y, en respuesta, Michael Mitton, CRNA, director de Asuntos Clínicos, escribió: “Datex-Ohmeda ha identificado la causa del ensamblaje incorrecto y ha hecho modificaciones en el proceso de ensamblaje para evitar que este error se repita”. Mediante una colaboración, se identificó un problema que el fabricante podía solucionar, se registró la causa y se publicó ese problema en una edición que circuló entre una gran cantidad de profesionales de la anestesia.
Esta colaboración entre usuarios y fabricantes para identificar y resolver problemas destaca el papel excepcional de la APSF a la hora de hacer que todas las partes interesadas intervengan para tratar las preocupaciones de seguridad del paciente.
Michael Olympio, MD, el entonces presidente del Comité de Tecnología de la APSF, y Robert Morell, MD, editor del Boletín informativo de la APSF, desarrollaron el concepto de la columna Respuesta RÁPIDA. El nombre original de la columna era Dear SIRS, sigla de Safety Information Response System (Sistema de respuesta de información sobre seguridad). Michael Olympio y Robert Morell reconocieron que los usuarios estaban altamente calificados para identificar las preocupaciones de seguridad del paciente en relación con los dispositivos médicos, pero esa colaboración con el sector para tratar estos problemas era insuficiente. La APSF siempre ha tenido un papel altamente eficaz a la hora de convocar a las partes interesadas para tratar la seguridad del paciente, y el Comité de Tecnología (COT) de la APSF, por diseño, incluye tanto a usuarios como a fabricantes. Había predisposición para formar un foro colaborativo entre el sector y los usuarios.
Desde sus inicios, la columna Respuesta RÁPIDA se ha convertido en una parte integral del Boletín informativo de la APSF, ya que recibe muchas visitas en el sitio web y es una fuente de actividad importante para los miembros del COT de la APFS. Una o más cartas de esta columna aparecen en casi todas las publicaciones del Boletín informativo de la APSF. También se tratan otras cartas facilitando una conexión entre la persona que hace el informe y el fabricante en cuestión, pero no necesariamente se publican. En los últimos dos años, los artículos de Respuesta RÁPIDA generaron más de 45 000 visitas en el sitio web de la APSF. En la figura 1, se destacan los temas de los 25 artículos más visitados durante ese tiempo.
Figura 1: Los 25 artículos principales de Respuesta rápida según la cantidad de visitas (del 1 de mayo de 2018 al 2 de junio de 2020).
Análisis de la información iniciado en 2018.
Manejar la comunicación entre los usuarios de los dispositivos y los fabricantes puede ser, en ocasiones, un trabajo delicado. Los usuarios pueden dejarse llevar por sus emociones y adoptar una actitud conflictiva a la hora de informar preocupaciones de seguridad percibidas. Los fabricantes están debidamente preocupados por la percepción de sus productos en el mercado, especialmente cuando el problema es un error de uso y no es inherente al dispositivo. La APSF intenta intermediar una conversación constructiva que impulse la información sobre el uso correcto de los dispositivos y la mejora de los productos, sin apoyar ni criticar ningún dispositivo o diseño en particular.
Aunque es casi seguro que la mayoría de las personas que leen esta columna son médicos clínicos, nuestros colegas del sector valoran la columna Respuesta rápida.
Felicitaciones a la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) por el impacto de la columna Dear SIRS, ahora llamada Respuesta rápida. Además de su tarea importante de facilitarles a los médicos un medio para comunicar hallazgos excepcionales a sus colegas, lo que ha hecho a Dear SIRS tan especial es su proceso. La evaluación exhaustiva de cada presentación; La determinación de oportunidades para informar frente a la necesidad de un posible cambio de diseño; y Darle al sector la oportunidad de explicar su tecnología como parte de la publicación. El proceso es excepcional, Puro y objetivo. La verdadera misión de la APSF es mejorar la seguridad del paciente durante la atención anestésica.
Al ser alguien a quien convocaban periódicamente como coautor de una nota de respuesta para dar una perspectiva del sector, me enorgullece tener la oportunidad de aportar mi granito de arena a la columna Respuesta rápida. Y estoy agradecido por la visión de la APSF de crear un foro en el que los médicos clínicos y el sector de todo el mundo puedan aprender y avanzar juntos en la administración de la anestesia.
David Karchner
Director sénior de Marketing
Draeger Medical
La APSF se enfoca en la noble causa de mejorar la seguridad del paciente durante la atención anestésica. En beneficio de esa causa, la APSF ofrece un medio para facilitar colaboraciones que son poco frecuentes. Como ingeniero, mi formación se centraba en resolver la causa raíz de problemas para que no volvieran a ocurrir. Respuesta RÁPIDA ha contribuido directamente a hacer que la anestesia sea más segura ofreciendo un foro para que los médicos clínicos compartan de manera desinteresada sus observaciones y preocupaciones relacionadas con la seguridad. El proceso de evaluación de estos informes —un proceso colaborativo entre expertos médicos y del sector— da lugar a la creación de mejores dispositivos y a una atención anestésica más segura. Respuesta RÁPIDA ha dado lugar a la educación y a las mejoras de los dispositivos para eliminar las causas raíz de los daños, y eso permite mejorar la seguridad. He tenido el honor de formar parte de este proceso durante muchos años, tanto en I+D del sector como en el ECRI mientras trabajaba en la APSF. ¡Felicitaciones a todos los que hicieron posible que exista Respuesta rápida!
David T. Jamison, PMP
Director ejecutivo, Selección y Evaluación
ECRI
Algunas personas que contribuyeron a esta columna han planteado la pregunta sobre publicar en el Boletín informativo de la APSF en lugar de enviar una carta al editor de una revista importante sobre anestesia. En general, las revistas no necesariamente tienen prioridad editorial ni conexiones para garantizar una respuesta colaborativa con el sector. Más importante aún, el Boletín informativo de la APSF tiene mucha más visibilidad en la comunidad de la anestesia. En el momento de este escrito, el Boletín informativo de la APSF circulaba entre más de 100 000 profesionales de la anestesia en América del Norte y se tradujo a cinco idiomas para su distribución a nivel internacional. Hace poco, la APSF creó la función de publicar contenido del boletín informativo en su sitio web antes de la publicación impresa. Ninguna revista da ese grado de accesibilidad a la información sobre la seguridad del paciente en momentos críticos.
Aunque la columna Respuesta RÁPIDA se publica cada cuatro meses, la APSF actúa en respuesta a las cartas apenas las recibe. Si corresponde, se busca establecer una conexión con el fabricante o el sector en cuestión. Según la complejidad del informe, a veces puede llevar tiempo hacer la conexión adecuada con el sector, lo que puede retrasar la respuesta. En cuanto esté la respuesta, esta se envía antes de su publicación a quien haya escrito la carta. Hace poco, la APSF ha desarrollado la función de publicar los informes de Respuesta RÁPIDA con la respuesta del sector en el sitio web de la APSF y de anunciarlos en las redes sociales en un esfuerzo por comunicar información a la comunidad de la anestesia lo más rápido posible.
Debemos felicitar a Michael Olympio, MD, y a Robert Morell, MD, por su visión de crear el proceso de Respuesta rápida. El director del COT de la APSF y el jefe de redacción del Boletín informativo administran esta actividad, y quiero reconocer las contribuciones a lo largo de los años de A. William (Bill) Paulsen, PhD, exdirector del COT, y de Steven Greenberg, MD, actual jefe de redacción del Boletín informativo de la APSF, sucesor de Robert Morell. La tecnología y los dispositivos médicos forman parte del proceso de atención de los pacientes. Para todas las partes intervinientes (médicos clínicos y fabricantes), la seguridad del paciente es una preocupación primordial, y siempre hay oportunidades de mejorar, ya sea en la capacitación de los usuarios o en el diseño o la fabricación de los productos. La colaboración entre los usuarios y los fabricantes es esencial para identificar rápidamente los problemas de seguridad del paciente. Respuesta RÁPIDA es tan solo uno de los tantos programas que apoyan la misión de la APSF: “Ninguna persona se verá perjudicada por la anestesia”.
Jeffrey Feldman, MD, MSE, es profesor de Anestesiología Clínica en Children’s Hospital of Philadelphia, Facultad de Medicina Perelman, University of Pennsylvania, y presidente del Comité de Tecnología de la APSF.
El Dr. Feldman recibió compensaciones por asesoría de Micropore, Inc. y Dräger Medical.
Agradecemos a Michael Olympio, MD, A. William Paulsen, PhD, y Robert Morell, MD, por contribuir al contenido de este artículo.
La información incluida solo tiene fines educativos sobre la seguridad y no constituye asesoría médica ni legal. Las respuestas individuales o grupales son solo comentarios con fines educativos o de debate, y no representan consejos ni opiniones de la APSF. La APSF no pretende dar asesoría médica ni legal específicas, ni apoyar ninguna opinión ni recomendación específica en respuesta a las consultas publicadas. La APSF no es responsable en ningún caso, de manera directa o indirecta, por las pérdidas o los daños ocasionados o presuntamente ocasionados por la fiabilidad de dicha información o en relación con ella.