Consulte el artículo original en línea en https://www.apsf.org/article/special-issue-production-pressure-does-the-pressure-to-do-more-faster-with-less-endanger-patients-potential-risks-to-patient-safety-examined-by-apsf-panel/.

Introducción [Pasado]

Con el estímulo de las preocupaciones cada vez más numerosas que expresaban los profesionales de la anestesia y con el análisis sistemático en 1994 sobre la presión de la producción en la práctica de la anestesia que marcó un punto de referencia,¹ en 1998 la APSF trató este concepto por primera vez en el 27.º video de la serie educativa producida y distribuida en todo el país por la fundación durante sus primeros años. El reconocimiento de la importancia de este tema y el interés en él dio como resultado la exhaustiva publicación especial del Boletín informativo de la APSF de la primavera de 2001, Presión de la producción: ¿pone en peligro a los pacientes la presión de trabajar más, más rápido y con menos recursos? Posibles riesgos para la seguridad del paciente examinados por el panel de la APSF. Los temas incluían varios análisis profundos sobre la seguridad del paciente y la presión de la producción: la perspectiva de un paciente, la práctica académica, el ejercicio privado, la evaluación preoperatoria, la programación y el personal, la UCI, la enfermería de la UCI, el sector y la administración. A pesar de estos esfuerzos, el problema solo se ha intensificado en las últimas dos décadas debido a prioridades contradictorias y a las complejidades del asunto.

[Now]

La cultura actual del quirófano aclama la velocidad y la multitarea, pero exige una reducción de costos al mismo tiempo. De hecho, el clásico mantra de la NASA y la cultura comercial, “mejor, más rápido y más económico”, ha sido adoptado por muchos gerentes y administradores de quirófanos. Debido a las presiones universales de reducir los presupuestos de los hospitales en todo el mundo y al reconocimiento de que el quirófano sigue siendo un lugar de costos altos, salarios altos y de gran consumo de recursos, los líderes consideran que tienen pocas opciones más allá de priorizar una mayor eficiencia (actividad por unidad de tiempo) en el quirófano. Una consecuencia de estos esfuerzos que afecta al personal del quirófano es la continua evolución de la presión de la producción, que ahora acompaña a los médicos clínicos de manera constante.¹ De hecho, hace diez años, durante la conmemoración del 25.º aniversario de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF), John Eichhorn, MD,² les recordó a los profesionales de la anestesia dos principios básicos: que los errores humanos básicos y evitables seguirán ocurriendo, y que la presión de la producción en la práctica de la anestesia amenaza las mejoras anteriores en la seguridad. Sus palabras presagian el futuro… ayer y hoy.

La presión de la producción puede definirse como la presión manifiesta o subliminal, las métricas y los incentivos que reciben los profesionales de la anestesia para que la producción sea su máxima prioridad: “hacer más con menos”. Es evidente que casi todos los profesionales de la anestesia experimentan el actual clima económico-cultural del quirófano en el que se espera la prestación de más servicios clínicos de mayor calidad con un menor gasto de recursos (humanos y económicos). Las consecuencias de dichas presiones tienen muchas dimensiones, pero destacaremos el impacto de la presión de la producción en tres áreas clave de la seguridad del paciente:

1. La normalización de la desviación.
2. El estrés y el desgaste profesional de los proveedores.
3. El efecto en la educación y la capacitación.

La normalización de la desviación³

“MEJOR, MÁS RÁPIDO Y MÁS ECONÓMICO”

—NASA

¿Por qué la NASA siguió usando el transbordador Challenger si se habían documentado problemas con la erosión de la junta tórica muchas veces antes del lanzamiento aquel frío día de enero de 1986? ¿Por qué la NASA siguió usando el transbordador Columbia sabiendo, años antes del fatal accidente, que el aislante de espuma golpeaba áreas vulnerables del vehículo con regularidad? Una explicación es que estos percances se habían “normalizado” en muchos casos y por muchos años hasta que los gerentes e ingenieros comenzaron a pensar que estos defectos eran esperables y, por lo tanto, aceptables.³ Diane Vaughan describió este comportamiento como la “normalización de la desviación”.⁴ Este proceso incremental es la desaparición gradual de procedimientos normales que nunca se toleraría si se propusiera en un solo giro repentino. En cambio, las desviaciones incrementales pequeñas se observan y se toleran. Si no se produce un accidente, se “normalizan”.⁴

De hecho, cuando el Challenger se diseñó originalmente, no se consideró la posibilidad de que el transbordador despegaría en temperaturas bajo cero, sabiendo que las juntas tóricas de los cohetes aceleradores se contraerían, debilitarían y tendrían pérdidas en estas temperaturas que no podían tolerar. Cuando estos eventos ocurrieron por primera vez, se reconocieron efectos en la seguridad evidentes. Sin embargo, según análisis incorrectos, se concluyó que el vehículo podría tolerar estos eventos anormales. Los gerentes y los ingenieros decidieron implementar un arreglo temporal o, sencillamente, aceptar el riesgo. Este método sentó un precedente para aceptar violaciones de las normas de seguridad como desviaciones técnicas que pueden tolerarse y manejarse. Como los problemas se repetían y el transbordador seguía volando, se reforzaba la falacia de que los errores eran aceptables.

Lo más grave es que la normalización del proceso de desviación socava la cultura de seguridad y se aplica de igual manera a la práctica de la anestesia clínica.^3,5 Con frecuencia, la presión de la producción se describe como un factor importante que impulsa a trabajar, incluso con cansancio, para esquivar los sistemas de seguridad, difuminar los límites de las directrices del hospital o del departamento, y acelerar la atención del paciente hasta el punto de “tomar atajos” para cumplir lo programado.⁶

En la cantidad de tiempo total y las horas extra, estas prácticas generan un terreno resbaladizo en el que se toleran cada vez más errores “menores” y se aceptan cada vez más riesgos, siempre en pos de la eficiencia y de cumplir los plazos. Este pensamiento tóxico puede convertirse en una mentalidad según la que se exige evidencia de que estos atajos claramente perjudicarían al paciente, en lugar de exigir pruebas de que dichas desviaciones son seguras y de que el paciente no corre un mayor riesgo.

En realidad, la mayoría de las organizaciones médicas no reconocen cuando están tendiendo a normalizar desviaciones peligrosas. Sin embargo, si la mayoría de los médicos clínicos de primera línea reflexionan por un momento, identificarán muchas “normalizaciones” de este tipo en las prácticas y los procedimientos de su centro médico. Sin dudas, se deben a las expectativas cada vez mayores de cumplir lo programado, reducir los tiempos de rotación y eliminar las demoras en el inicio o, peor aún, las cancelaciones, ya que con todo esto se gastan menos recursos y se disminuyen los costos. Las estrategias para mitigar estas prácticas aberrantes comienzan por construir una cultura de comunicación abierta para identificar y eliminar las desviaciones antes de que se normalicen. El análisis del modo y los efectos de las fallas (AMEF) es un método comprobado y proactivo para evaluar las políticas y los procedimientos que deben cambiarse antes de que los pacientes se vean perjudicados.⁷

Desgaste profesional

“Era la época de la luz, era la época de las tinieblas, era la primavera de la esperanza, era el invierno de la desesperación”.

—Charles Dickens

Los profesionales médicos trabajan en tiempos difíciles, y el cambio siempre los acompaña en su práctica cotidiana (p. ej., con el COVID-19). Además, la anestesiología está pasando por un período de fusiones, consolidación de las prácticas y una tendencia a hacer contratos laborales que afectan a la autonomía personal en gran medida. Los pagos agrupados, los reembolsos denegados, los expedientes médicos electrónicos (EHR) peculiares y difíciles de manejar, y un montón de exigencias reglamentarias (como la presentación de estadísticas clínicas) suelen consumir el día a día. En este contexto, hay una mayor demanda de servicios de anestesia, aunque también hay una escasez nacional de enfermeros y médicos especializados. Además, nuestras prácticas están repletas de presiones internas y externas para cumplir o superar los estándares nacionales de indicadores de la calidad hospitalaria y las calificaciones de satisfacción/fidelidad del paciente para enfrentarse de manera eficaz a la competencia local.⁸ Por lo tanto, no es ninguna sorpresa que, durante la última década, también se produjera un considerable aumento del desgaste profesional en los proveedores, y los profesionales de la anestesia son un claro ejemplo de esta epidemia en crecimiento.⁹

¿Qué es el desgaste profesional y qué contribuye a él? El desgaste profesional está relacionado con la depresión, pero no es lo mismo. Es un patrón de síntomas que, según los proveedores, incluyen agotamiento físico y emocional, cinismo que surge por la despersonalización, y un menor esfuerzo en el trabajo o, incluso, ausentismo.^7,8 Esto tiene importantes consecuencias personales y profesionales. Por ejemplo, en algunos estudios se ha demostrado que los médicos con desgaste profesional tienen más probabilidades de tener problemas en sus relaciones, una mayor incidencia de abuso de alcohol o drogas, y un mayor riesgo de depresión e, incluso, suicidio.¹⁰

En muchos estudios, se han identificado algunos aspectos que contribuyen al desgaste profesional, como una carga laboral excesiva, un desequilibrio entre la vida personal y laboral, y una falta de respeto profesional, autonomía y sentido de la comunidad (tabla 1). Los profesionales de la anestesia informan tasas de desgaste profesional superiores al promedio en comparación con otras especialidades. De hecho, el 50 % de los anestesiólogos informaron sentir desgaste profesional en 2017, lo que representa un gran aumento desde 2011 y una tasa del doble respecto de la población general de trabajadores adultos.¹⁰

Tabla 1: Elementos que pueden contribuir al desgaste profesional de los profesionales de la anestesia

• Presión de la producción

• Demandas laborales exageradas o cada vez mayores

• Desaparición de la autonomía

• Falta de reconocimiento y de respeto por su trabajo

• Pérdida del respeto al profesional por parte de los pacientes

• Desequilibrio entre la vida personal y laboral

• Conflicto entre los valores profesionales/personales y los valores organizacionales

• Exceso de burocracia y registros electrónicos disfuncionales

• Reglamentos gubernamentales

• Inseguridad laboral

En los últimos años, en nuestros lugares de trabajo se ha visto un claro aumento de la cantidad de casos, horas y esfuerzo laboral de cada proveedor. Los datos de la Asociación de Administración de Grupos Médicos (Medical Group Management Association, MGMA) indican que esto es una tendencia constante en toda nuestra especialidad. Los profesionales de la anestesia están trabajando más horas y en más lugares distintos, pasan más tiempo con los expedientes médicos electrónicos y tienen menos control de sus horarios. A este reto, se le suma el hecho de que el equilibrio entre la vida personal y laboral es una de las máximas prioridades para los mileniales, quienes, además, forman el segmento de nuestra fuerza laboral de anestesia que crece más rápido. Los profesionales con desgaste profesional son menos productivos, y tienen mayores probabilidades de rotar y de reducir su esfuerzo laboral en los próximos años. Como era de esperarse, todo esto puede tener un impacto muy negativo en la seguridad del paciente. Es posible que los proveedores con desgaste profesional den una atención de calidad inferior y obtengan puntuaciones de satisfacción del paciente más bajas, y tienen más probabilidades de cometer errores médicos.^7,8 Por lo tanto, el malestar de los profesionales de la atención médica es un indicador de la calidad que vale la pena evaluar en los centros médicos.¹⁰

Efecto en la educación

“La educación no es llenar un cubo, sino encender el fuego.”

–W. B. Yeats.

Es una creencia generalizada que la presión económica (es decir, la producción) sobre el cuerpo docente en el quirófano tiene un efecto negativo en la formación de residentes de anestesiología y la enseñanza orientada al trato con los pacientes. En la actualidad, hay muy pocos datos que justifican esta teoría. En una encuesta nacional en Alemania sobre la formación en anestesiología, el 96 % de los encuestados identificó “la carga de trabajo diaria”, “la presión relacionada con los plazos” y “la falta de tiempo” como los principales obstáculos en la enseñanza.¹¹ En una encuesta transversal más reciente hecha en cuatro centros académicos de los EE. UU., se halló que más de un tercio del cuerpo docente identificó “el tiempo insuficiente”, “el abarcamiento de varias habitaciones” y “el énfasis en la eficiencia” como los principales factores que imposibilitan la óptima enseñanza a los residentes de anestesiología.¹² De todos modos, es alentador que la mayoría de los integrantes del cuerpo docente regresen de manera regular al quirófano durante la fase de mantenimiento de la anestesia específicamente para enseñar y exhiban un alto nivel de compromiso con su papel de formadores de anestesiólogos.

Resumen

Los profesionales de la anestesia deben lograr un equilibrio entre la seguridad del paciente y la eficiencia en el quirófano. Pero no somos los únicos que enfrentamos este reto del sector. De hecho, Erik Hollnagel describe el principio de equilibrio entre eficiencia y rigurosidad (ETTO)¹³ que reconoce el intercambio inviolable entre la eficiencia de un lado y la rigurosidad del otro, lo que se asemeja al debate entre profesionales médicos sobre la eficacia en el quirófano frente a la seguridad del paciente. En cualquier sector, cuando las fuerzas no están alineadas, es más probable que ocurran accidentes relacionados con defectos o daños. Por lo tanto, debemos mantenernos alertas mientras nos esforzamos por evitar que se normalicen las desviaciones para mantener el equilibrio entre la eficiencia y la rigurosidad, y para evitar la posible desaparición de nuestra responsabilidad y legado educativos. Durante más de 20 años, la APSF se ha enfocado en la complicada y, hasta ahora, persistente amenaza de la presión de la producción, y es probable que lo siga haciendo en el futuro.

 

Richard C. Prielipp, MD, es profesor de Anestesiología en la University of Minnesota en Minneapolis. Trabaja en el Directorio de la APSF.

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El autor no tiene conflictos de intereses.

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Referencias

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3. Prielipp RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502.
4. Vaughan D. The Challenger launch decision. risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press, Chicago, IL, 1996.
5. Wears RL, Sutcliffe KM. Still not safe. Oxford University Press. NY, NY: 2020.
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13. 13. Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From safety-I to safety-II: a white paper. the resilient health care net: published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia. 2005 https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf Accessed August 25, 2020.