快速答复和 APSF 使命

Jeffrey Feldman(医学博士、软件工程硕士)

2004 年春季,《APSF 新闻通讯》发表了一篇开创性文章,名为“误置阀门带来的潜在危险”,是Dear SIRS(现在是RAPID Response,快速答复)栏目的开篇之作。在该文中,James Berry, MD和 Steve Blanks, CRNA(注册麻醉护师)报道了当来自净化系统的呼气管道堵塞时,意外发生的高气道压,PEEP高达 40 cm H2O。最后表明,他们使用的主动净化系统装配了一个本该用于被动净化系统的减压阀。当时的生产商是 Datex-Ohmeda,其临床事务总监Michael Mitton, CRNA回应道:“Datex-Ohmed 已经找到了错误装配的原因,并对装配过程进行了更改,以避免此类错误再次发生。”协作发现了一个可被制造商解决的问题,找出了原因,并在一份向大量麻醉专业人员发行的出版物上公布了这个问题。

用户和制造商在识别和解决问题方面的协作突出了 APSF 在促使所有利益相关方解决患者安全问题方面发挥的独特作用。

RAPID Response专栏的概念是由当时的APSF 技术委员会主席Michael Olympio博士和《APSF 新闻通讯》编辑Robert Morell博士提出的。栏目最初的名称是Dear SIRS,这是Safety、Information、Response和 System的首字母缩写。Michael Olympio 和 Robert Morell 意识到,只有用户才有资格确定与医疗设备相关的患者安全问题,但又缺乏解决这些问题的协作渠道。在召集有关患者安全方面的利益相关者上,APSF 一直非常有效,因为 APSF 技术委员会 (COT) 在设计上包括了用户和制造商。这些是为行业和用户之间的合作论坛播下的种子。

快速答复栏目编辑

自成立以来,快速答复栏目已成为《APSF 新闻通讯》不可分割的一部分,是网站的高访问率部分,也是《APSF》委员会成员的一项主要工作。《APSF 新闻通讯》的每一期,几乎都刊登了一封或多封给此栏目的来信。其他信件是通过报告个人和相关制造商之间的关系来促进联系的,但不一定要公布。在过去的两年里,快速答复栏目的文章给 APSF 网站产生了超过 45,000 次网页浏览量。图 1 显示了在该时间内,访问量最高的前 25 篇文章标题。

图 1:按页面浏览量找出的前 25 篇快速答复文章,2018 年 5 月 1 日 – 2020 年 6 月 2 日
于 2108 年开始的数据分析。

流量传感器是如何工作的? 6.325
手术室内的湿度水平 3.905
通用电气 MRI 引起的潜在灼伤危险 3.765
可重复使用麻醉呼吸回路的思考 3.499
不是所有的集合管都是一样的:静脉给药的教训 2.021
Dräger Fabius 泄露试验质疑 1.662
GE Avance 和 GE Aespire 麻醉机中气体净化系统的安全问题 1.645
呼气肢回路压力的测量:一个潜在的麻醉机安全问题 1.581
为什么高斯线很重要? 1.441
线路隔离仍然很重要 1.256
挥发性麻醉剂无意中没有送达 1.140
机械通气患者在转运过程中由于 Ambu® 简易加压呼吸球囊滤器阻塞而导致的无脉性电活动心跳骤停 860
读者提问:为何有些麻醉机允许 O2流量低于基础代谢需求 843
LTA 尖端在患者气道中断裂 765
气道表面雾化器零件在患者气道中脱落 720
GlideScope® 视芯套故障导致的一次意外事故 713
手术室氧气管线的氮气污染 676
与预灌封注射器相关的用药错误 672
使用快速输注导管 (RIC) 导致的风险和陷阱 672
O2混合仪导致问题 649
下行风箱驱动问题 645
有缺陷的儿科用气管导管(ETT) 543
滴定管错位的关闭阀可能会导致静脉气体栓塞 522
有缺陷的中心静脉导管引导针 440
监测差距 393

处理设备用户和制造商之间的沟通有时是很微妙的。用户在报告发现的安全问题时,可能会情绪激动,并带有对抗性。而制造商应适当地关注市场对其产品的看法,特别是当问题是使用错误而不是设备内在问题的时候。APSF 的目的是促成一场建设性的对话,以促进设备的正确使用和产品改进方面的知识进步,而不是承认或批评某一特定设备或设计。

尽管大多数阅读本专栏的人几乎可以肯定是临床医生,但快速答复栏目的价值得到了业内同行的赞赏。

祝贺麻醉患者安全基金会 (APSF) 对Dear SIRS栏目的影响,现在改名为Rapid Response(快速答复)!虽然为临床医生提供一个“警示同行特殊发现”的环境很重要,但使Dear SIRS 栏目如此特别的则是其过程。对每一篇投稿进行了仔细的评估。确定可能需要的教育时机和设计变更需求之间的平衡。作为出版物的一部分,为制造业提供解释其技术的机会。该过程是独特的。它是纯粹的,没有偏见的。APSF 的使命是提高麻醉治疗期间的患者安全,这一点是毋庸置疑的。

作为一个不时被要求共同撰写一篇答复文章,以提供行业视角的人,我为有机会在快速答复栏目中扮演一个小角色而感到自豪。我很感激 APSF 为论坛定下的愿景,在这里,全世界的临床医生和行业都可以一起学习并推动安全麻醉。

David Karchner
高级营销总监
Draeger Medical

APSF 致力于麻醉治疗期间患者安全这一崇高事业。在追求这一目标的过程中,APSF 为罕见的合作提供了一个环境。作为一名工程师,我所接受的培训是解决问题的根本原因,使问题不再重演。快速答复为无私的临床医生提供了一个论坛来分享他们的观察结果和安全问题,从而直接推动麻醉向更安全的方向发展。评估这些报告的过程是临床专家和行业专家合作的过程,这将导致产生更好的设备和更安全的麻醉治疗。快速答复通过消除危害的根本原因,引起教育和设备得到改进从而提高了安全性。多年来,我一直很荣幸参与到这个过程中来,包括在 ECRI 行业研发部门和在 APSF 工作期间。感谢所有参与快速答复的人!

David T. Jamison(项目管理专业人士资格持证人)
执行总监,选择和评估
ECRI

本专栏的一些撰稿人提出了这样一个问题:与其把文章发表在《APSF 新闻通讯》上,还不如给主流麻醉杂志的编辑写信。一般来说,期刊不一定具有编辑优先权,也不一定与行业有联系,以确保协作答复。更重要的是,《APSF 新闻通讯》在麻醉界的知名度要大得多。在写这篇文章的时候,《APSF 新闻通讯》已经在北美的 10 万名麻醉专业人士中传播,并被翻译成五种不同的语言在国际上发行。最近,APSF 已经有能力在印刷版出版之前,将新闻通讯内容公布在 APSF 网站上。对于时效性很强的患者安全信息,任何杂志都无法提供这种程度的可获得性。

尽管快速答复栏目会出现在每四个月印刷一次的刊物上,但 APSF 在收到信件以后就会立即采取行动。如合适,还会联系制造商或相关行业。根据报告的复杂性,有时需要花一定的时间才能与行业取得联系,这可能会延迟答复。一旦收到了答复,在印刷版答复之前,我们就会把答复转交给原来的来信者。最近,APSF 已经能够将快速答复和行业答复一起张贴在 APSF 网站上,并通过社交媒体进行宣传,以便尽快将沟通信息送达麻醉界。

我们应当祝贺 Michael Olympio博士和 Robert Morell博士在创立快速答复栏目时的高瞻远瞩。APSF委员会主席和《新闻通讯》的主编负责管理该活动,我想感谢前主席 A. William (Bill) Paulsen 博士和现任主编 Steven Greenberg(医学博士,接替 Robert Morell)多年来所做的贡献。医疗设备和技术是患者治疗和护理过程中不可分割的一部分。对于涉及到的所有患者、临床医生和制造商,患者安全都是最重要的问题,无论是在用户培训、产品设计,还是在生产过程中,都有改进的机会。用户和制造商之间的协作对于快速识别患者安全问题至关重要。快速答复仅是支持 APSF 愿景“任何人都不应受到麻醉治疗的伤害”的许多项目之一。

 

Jeffrey Feldman(医学博士、软件工程硕士)是费城佩雷尔曼医学院 (Philadelphia Perelman School of Medicine)(宾夕法尼亚州费城)儿童医院的临床麻醉学教授,同时也是 APSF 技术委员会主席。


Feldman 博士接受了 Micropore, Inc. 和 Dräger Medical 提供的咨询服务费。


感谢 Michael Olympio(医学博士)、A. William Paulsen(哲学博士)和 Robert Morell(医学博士)对本文内容的贡献。

 

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