Volume 3, No. 3 • October 2020   Issue PDF

残余神经肌肉阻滞：持续的患者安全问题

Glenn Murphy（医学博士）

请在线查阅原文：https://www.apsf.org/article/monitoring-of-neuromuscular-blockade-what-would-you-expect-if-you-were-the-patient/

术中小心管理神经肌肉阻滞程度可以优化患者恢复情况，并改善术后转归。《APSF 新闻通讯》 2016 年 2 月刊上发表的四篇重要文章描述了为何术后残余神经肌肉阻滞 (PRNB) 是一个重大患者安全问题，以及如何通过适当的给药剂量、监测以及逆转神经肌肉阻滞药物的作用来减少麻醉手术后该并发症的发生率。

图 1：描述一台用于监控受试者尺神经的定量神经肌肉阻滞监测仪。

图 1：描述一台用于监控受试者尺神经的定量神经肌肉阻滞监测仪。

在第一篇文章中，Robert Stoelting（医学博士）总结了 APSF 关于在围术期内使用定性监测（外周神经刺激仪）和定量监测（客观测定肌肉功能并显示结果的设备）的观点（图 1）。1 APSF 建议，在气管拔管之前，接受肌松剂的每名患者都应当至少使用定性的、最好是定量的监测来评估逆转药物的需求以及神经肌肉功能的充分性。文献综述表明，PRNB 是一个被严重低估的问题，发生在高达 40% 的患者中。四个成串刺激 (TOF) 比值 < 0.9（神经肌肉功能充分恢复的阈值）的受试者存在大量不良转归的风险，包括低血氧症、气道阻塞、吞咽功能影响以及异物吸入风险增高、出 PACU 时间推迟、术后肺部并发症和重新插管需求等。尽管证据明确证实，定量监测可显著减少 PRNB 的风险，但是这些设备在临床实践中用得很少。临床医生迟迟不采用定量监测的可能原因包括错误认为，PRNB 并不是一个常见问题、不易获取简单、易用的设备以及过度依赖不敏感的神经肌肉功能恢复指标（5 秒抬头和观测到的 TOF 刺激信号未减退）。Robert Stoelting 总结认为，北美专业麻醉联合会应该建议，当使用肌松剂时，应该使用神经肌肉监测（定性的，最好是定量的）。

在第二篇文章中，来自马萨诸塞州总医院（马萨诸塞州波士顿）研究报告了在他们医院开展的一项以证据为基础的举措，以减少 PRNB 的发病率。2 该举措包括四个要素：实施教育计划；分发认知辅助工具；提供有关部门进展的反馈；部门的季度 QI 绩效奖励需要采用 TOF 证明文件。整个部门的报告提供了关于 PRNB 发病率和相关临床转归的信息。给部门的所有成员分发了认知辅助工具 – 这是基于 TOF 的新斯的明给药指南。最后，将季度 QI 绩效奖励与新斯的明给药后15分钟内痉挛发生数量（TOF 计数）的记录率捆绑挂钩。该举措是综合性跨学科方法的一个实例，以促进采用与神经肌肉功能管理相关的最佳实践，创立的目的是为了减少 PRNB 和提高患者安全。

第三篇文章总结了舒更葡糖在美国的发展和监管历史。3神经肌肉研究组（位于 Organon Newhouse Scotland）的 Anton Bom（医学博士）确定，改性环糊精可与甾体肌松药结合。使用该新型药物进行了首次人体研究，并于 2005 年公布了结果，舒更葡糖在 2008 年获得了欧盟的监管批准。在相同时间，在美国，由于可能存在过敏反应相关性问题以及药物对凝血以及 EKG 的 QT 间期的潜在影响，FDA 签发了不批准函。在开展了额外的研究并进一步向 FDA 提交后，舒更葡糖在 2015 年 12 月 16 日获得了 FDA 批准。

在第四篇文章中，Karl Hammermeister（医学博士）和同事简要总结了考察神经肌肉管理策略对术后转归影响的文献。4 Beecher 和 Todd (1954) 执行的早期大规模研究报告称，在接受肌松剂的患者中，术后死亡率比没有接受这些药物的队列高六倍。5 Hammermeister 等注意到，仅有很少已公布的、比较接受逆转药物和没有接受逆转药物的患者转归研究。在 Debaene 等开展的大型临床试验中，考察了接受单次插管剂量的肌松剂未接受逆转药物的患者存在的 PRNB 风险。研究者报告称，在给予肌松剂后经过了两小时以上的患者中，其中 37% 的受试者的 TOF 比值 < 0.9。6该综述得出结论认为，文献中存在一种共识，即 PRNB 是常见的，且与不良转归风险增高有关，尤其是呼吸系统不良转归。此外，在麻醉专业人员中，神经肌肉监测和使用新斯的明适当逆转是高度可变的，这些做法可能解释了 PRNB 的高发生率。

有关神经肌肉管理和术后转归，现在我们知道些什么？

自 2016 年 2 月 《APSF 新闻通讯》出版以来，已经公布了大量的临床研究，这些研究考察了临床实践中的 PRNB 发生率，逆转策略对手术后转归的影响，以及新型定量监测仪的发展。

PRNB 发生率

在世界各地的麻醉实践中，调查继续记录到了PRNB的高发生率。RECITE-US 研究测定了在美国接受腹部手术的 255 名患者的 TOF 比值。7 研究者发现，尽管使用新斯的明对罗库溴铵的作用进行了逆转，并使用了定性的外周神经刺激，但在气管拔管时，绝大多数患者 (64.7%) 的 TOF 比值 < 0.9。在加拿大8和中国9开展的 RECITE 试验中，观察到了相似的结果。这些结果表明，当未使用定量监测和舒更葡糖时，PRNB 继续成为常见的麻醉并发症。

与 PRNB 有关的并发症

对于 PACU 中 TOF 比值 < 0.9 的患者，出现不良呼吸转归的风险增高。来自西班牙的大型多中心研究报告称，对于入住 PACU TOF 比值 < 0.9 的患者，出现术后不良呼吸事件的风险增高（优势比 [OR] 2.57），并有较高的重新插管发生率。10另一项研究确定，在麻醉苏醒早期和手术过程中，不良呼吸事件的一个最重要预测因素是 PRNB (OR 6.4)。11 一项回顾性队列研究评估了 PRNB 对于 ICU 入住率、医院成本和住院时长的影响，该研究报告称，TOF 比值 < 0.9 的患者入住 ICU 的风险比 TOF 比值 ≥ 0.9 的患者高三倍。12

逆转策略对于术后转归的影响

未能逆转神经肌肉阻滞作用可能会增加术后肺脏并发症的风险。在基于数据库的一项大型研究中，Bulka 等发现，与给予了新斯的明的患者相比，未给予逆转药物的患者发生术后肺炎的风险高 2.3 倍。13 在 11,355 名手术患者中开展的一项较小的大型研究中，未逆转患者的术后呼吸系统并发症（定义为：未能停止通气机的依赖，肺炎或重新插管）发生率显著高于给予了新斯的明的患者。14第三项基于数据库的研究确定，未逆转患者（对比新斯的明逆转的患者）具有较高的重大并发症（6.05% 对比 1.7%）、需要重新插管（4.6% 对比 0.8%）和计划外 ICU 入住（3.2% 对比 0.8%）发生率。15

最近的研究已证实，舒更葡糖可显著降低 PRNB 的风险，并对 PRNB 相关性转归有积极影响。Oh 等回顾性收集了 1,479 名患者的数据，这些患者接受了腹部手术，并使用新斯的明或舒更葡糖对神经肌肉阻滞作用进行了逆转。16 舒更葡糖研究组患者的 30 天计划外重新入院率降低了 34%，住院时长缩短了 20%，住院花销也减少了 24%。一项前瞻性观察研究（558 名患者）报告称，在使用舒更葡糖进行逆转的患者中，重大呼吸系统并发症（肺炎或肺不张）的发生率为 1.1%，与之相比，在未逆转的或使用新斯的明进行逆转的所有患者中，发生率为 7.2% – 9.7%。17 在每个研究组中，仅有大约 30% 的患者使用了神经肌肉功能监测，这可能解释了为何发现新斯的明逆转没有收益的原因（如在较深的阻滞水平上给药，则新斯的明无效）。一项大型观察性匹配队列研究考察了逆转药物选择（新斯的明或舒更葡糖）对于重大术后肺脏并发症（肺炎、呼吸衰竭或其他肺脏并发症）的影响。18在该研究中，22,856 名接受舒更葡糖的患者与 22,856 名接受新斯的明的患者相匹配。研究者发现，舒更葡糖给药导致肺脏并发症风险降低了 30%、肺炎风险降低了 47%、呼吸衰竭风险降低了 55%。与这些研究相反，一项大型多中心观察性研究 (POPULAR) 发现，给予逆转药物并未导致术后肺脏并发症风险降低。19 此外，与接受新斯的明的患者相比，在接受舒更葡糖的患者中，并未观察到更好的肺脏转归。但是，后续发表了大量“致编辑的一封信”，概述了与本研究有关的一些问题，其中包含了许多观察性研究中先天存在的局限性，比如缺乏麻醉、通气或液体管理的标准化；神经肌肉阻滞监测和逆转的不当管理；以及无法监督可能违反方案的行为或导致研究偏倚的其他因素等。

新型定量监测仪

近期关于使用术后监测的共识声明建议，凡给予非去极化肌松剂的（患者），均应使用定量监测仪。20 但是，为了执行已在临床实践中广泛认可的客观监测仪，需要对设备设计进行改进，以使其功能不会受到患者手部位置的影响，监测仪可自我校正，并能提供可靠而可重复的结果，同时，监测仪组装时间最小。16 与第一代技术不同，近期开发的定量监测仪似乎能满足其中的多数标准。已将三维加速肌电图 (AMG) 技术整合在为常规术中使用而开发的定量监测仪中。在神经肌肉功能恢复的所有阶段，已经发现，具有校正和预加载应用的 TOF-Watch SX（临床上的“金标准”）与未校正的三维加速肌电图监测仪之间有良好的符合率。21 近期还开发出了便携式加速肌电图 (EMG) 记录设备，并获准用于常规临床照护。在将电极片放置在手上，并将电极片与电缆连接以后，快速获得了四个成串刺激比值。EMG 监测仪可提供准确的定量数据，无需固定检查的肌肉、预加载应用，或自由移动拇指（可将手部盘曲在侧面）。20但是，需要在临床实践中进一步研究来评估这些新型定量监测仪的准确度和可靠性。

结论

尽管随着时间的推移，药理学和技术已经有了进步，但是临床实践中仍在不断发生 PRNB，四十年来，其发生率几乎没有改变。发表在 2016 年 2 月《APSF 新闻通讯》上的这些重要文章有助于人们意识到这一重要的患者安全问题，并推动进一步研究和改善临床照护。由于麻醉照护团队越来越多地使用舒更葡糖（根据神经肌肉监测进行恰当给药）和定量监测，在未来的十年里，患者遭受 PRNB 所致并发症的风险可能会减少。

 

Glenn Murphy（医学博士）目前芝加哥大学 (University of Chicago) 麻醉和重症监护系的临床教授，同时也是北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）麻醉学、重症监护及疼痛医学系的临床研究总监。

Dr. Murphy 目前是默克公司的发言人。

参考文献

  1. Stoelting RK. Monitoring of neuromuscular blockade: what would you expect if you were the patient? APSF Newsletter. 2016;30:45,47. https://www.apsf.org/article/monitoring-of-neuromuscular-blockade-what-would-you-expect-if-you-were-the-patient/ Accessed August 25, 2020.
  2. van Pelt M, Chitilian HV, Eikermann M. Multi-faceted initiative designed to improve safety of neuromuscular blockade. APSF Newsletter. 2016;30:51–52. https://www.apsf.org/article/multi-faceted-initiative-designed-to-improve-safety-of-neuromuscular-blockade/ Accessed August 25, 2020.
  3. Murphy GS. The development and regulatory history of sugammadex in the United States. APSF Newsletter. 2016; 53–54. https://www.apsf.org/article/the-development-and-regulatory-history-of-sugammadex-in-the-united-states/ Accessed August 25, 2020.
  4. Hammermeister KC, Bronsert M, Richman JS, Hensderson WG. Residual neuromuscular blockade (RNB), reversal, and perioperative outcomes. APSF Newsletter. 2016;30:74-75. https://www.apsf.org/article/residual-neuromuscular-blockade-nmb-reversal-and-perioperative-outcomes/ Accessed August 28,2020.
  5. Beecher HK, Todd DP. A Study of deaths associated with anesthesia and surgery. 1954. Int Anesthesiol Clin. 2007;45:1–6.
  6. Debaene B, Plaud B, Dilly M-P, et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98:1042–1048.
  7. Saager L, Maiese EM, Bash LD, et al. Incidence, risk factors, and consequences of residual neuromuscular block in the United States: The prospective, observational, multicenter RECITE-US study. J Clin Anesth. 2019;55:33–41.
  8. Fortier LP, McKeen D, Turner K, et al. The RECITE Study: a Canadian prospective, multicenter study of the incidence and severity of residual neuromuscurlar blockade. Anesth Analg. 2015;121:366–72.
  9. Yu B, Ouyang B, Ge S, et al. RECITE–China Investigators. Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade after general anesthesia: a prospective, multicenter, anesthetist-blind, observational study. Curr Med Res Opin. 2016;32:1–9.
  10. Errando CL, Garutti I, Mazzinari G, et al. Residual neuromuscular blockade in the postanesthesia care unit: observational cross-sectional study of a multicenter cohort. Minerva Anestesiol. 2016;82:1267–1277.
  11. Xará D, Santos A, Abelha F. Adverse respiratory events in the post-anesthesia care unit. Arch Bronconeumol. 2015;51:69–75.
  12. Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: a population-based cohort study. Anesth Analg. 2019;128:1129–1136.
  13. Bulka CM, Terekhov MA, Martin BJ, et al. Nondepolarizing neuromuscular blocking agents, reversal, and risk of postoperative pneumonia. Anesthesiology. 2016;125:647–55.
  14. Bronsert MR, Henderson WG, Monk TG, et al. Intermediate-acting nondepolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative 30-day morbidity and mortality, and long-term survival. Anesth Analg. 2017;124:1476–1483.
  15. Belcher AW, Leung S, Cohen B, et al. Incidence of complications in the post-anesthesia care unit and associated healthcare utilization in patients undergoing non-cardiac surgery requiring neuromuscular blockade 2005–2013: a single center study. J Clin Anesth. 2017;43:33–38.
  16. Oh TK, Oh AY, Ryu JH, et al. Retrospective analysis of 30-day unplanned readmission after major with reversal by sugammadex or neostigmine. Br J Anaesth. 2019;122:370–378.
  17. Martinez-Ubieto J, Ortega-Lucea S, Pascual-Bellosta A, et al. Prospective study of residual neuromuscular block and postoperative respiratory complications in patients reversed with neostigmine versus sugammadex. Minerva Anestesiol. 2016;82:735–742.
  18. Kheterpal S, Vaughn MT, Dubovoy TZ, et al. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (STRONGER): a multicenter matched control cohort analysis. Anesthesiology. 2020;132:1371–1381.
  19. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, et al. POPULAR Contributors. Post-anaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants (POPULAR): a multicentre, prospective observational study. Lancet Respir Med. 2019;7:129–140.
  20. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018; 127:71–80.
  21. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Comparison of the TOFscan and the TOF-Watch SX during recovery of neuromuscular function. Anesthesiology. 2018;129:880–888.