美国国家孕产妇安全合作组织 –孕产妇安全集束化措施

Jennifer M. Banayan(医学博士);Barbara M. Scavone(医学博士)

请在线查阅原文:https://www.apsf.org/article/national-partnership-for-maternal-safety-maternal-safety-bundles/

孕产妇安全美国是世界范围内孕产妇死亡率自 1990 年以来有所上升的八个国家之一,也是其中唯一一个高资源国家。1美国孕产妇死于妊娠相关并发症的几率是英国、德国或日本妇女的三倍。1这些发现令人震惊,尤其是考虑到1982 年以前,2由于医疗保健的进步,更多接受过产科护理培训的人员接生,以及更好的无菌技术,美国的孕产妇死亡率比上个世纪有了显著提高。3

传统上,孕产妇死亡的最常见原因是出血、高血压疾病、血栓栓塞事件和感染4,5。而现在,因常见原因(包括与麻醉有关的)导致死亡的比例正在下降。导致孕产妇死亡增加的原因来源于心血管疾病和其他并存的医学疾病5,6。鉴于孕产妇死亡率和发病率的上升,需采取紧急行动以查明和评估这些死亡的原因,并鉴别可预防的因素。这一需求促成了美国国家孕产妇安全合作组织 (NPMS) 的形成,该组织设在妇女卫生保健患者安全委员会内。它的使命是“通过推动文化变革的多学科合作,持续改善妇女医疗保健中的患者安全”,目标是将美国的孕产妇发病率和死亡率降低 50%。为了实现其目标,NPMS 建立了《患者安全集束化措施》 – 以证据为基础的干预措施,旨在共同实施以改善结果。7NPMS 首先创建了有关的三个主题:出血、妊娠高血压和血栓栓塞性疾病,并将其建议公布在以下网站上: https://www.safehealthcareforeverywoman.org

社评 – 下一步干什么?

四年前,《APSF 新闻通讯》发表了我们关于孕产妇安全的文章,其中特别关注了 NPMS 《孕产妇安全集束化措施》。不幸的是,孕产妇死亡率和发病率并没有像我们希望的那样有很大的改变。在最初的文章中提到, 2007 年美国的孕产妇死亡率 (MMR) 是12.7/100,000。我们对此数量的改善寄予期望,十年之后,国家卫生统计中心 (NCHS) 于 2020 年 1 月发布了《国家人口统计报告》,其中包括2018 年更新的MMR。不幸的是MMR 升至 17.4,这再次使得美国成了发达国家中最差的一个。8最新的 NCHS 数据与以往的数据相似。年龄在 40 岁以上的妇女具有较高的死亡风险,其发生率为 81.9/100,000 次生产,其风险几乎是 25 岁妇女的 8 倍。非洲裔美国妇女的风险尤其高。其 MMR 为 37.1 /100,000 次活产,其发生率是非西班牙裔白人妇女 (14.7) 的 2.5 倍,是西班牙裔妇女 (11.8) 的 3 倍。8高龄和黑人种族一起构成了尤其高的死亡风险:在住院分娩过程中,40 岁以上黑人妇女的死亡几率为 1/700人。4

发生了什么?为什么我们的死亡率数字没有改善?流行病学专家、临床医生和研究人员也在疑问。在原始文章发表之时,2015 年出版的《产科出血集束化措施》9正被发放到全国各地的分娩中心。将该集束化措施的应用作为起点,临床医生改变了管理孕产妇大出血的方式 – 创建出血工具包和推车、建立应急小组、设计更新抢救前核查清单和程序,并建立针对系统问题的讨论和报告制度。三年的时间是否足以让我们看到死亡率数字的变化?可能不会。首先,许多分娩中心未能实施推荐的方案或严格遵守实践中的变化。其次,即使《集束化措施》被广泛接受,三年的时间可能也不足以看到真正的差异。尽管全国的死亡率没有变化,但我们有良好的证据证明,制定产妇出血预案对产妇发病率和死亡率有确定影响。10-12加州在数年前已强制将《集束化措施》发放到了所有分娩中心,并证实在出血严重程度、需要的输血量,甚至需紧急执行的子宫切除方面都存在差异。13

当仔细看美国疾病控制和预防中心 (CDC) 的孕产死亡监控系统时,能够发现一个惊人的死亡模式,与 NCHS 的结果相似:许多少数族裔,尤其是非西班牙裔黑人和非西班牙裔美国印第安人/阿拉斯加土著妇女,出现了比其他种族/族裔高的 MMR(分别为 40.8 和 29.7)14。我们多将这种差距归咎于贫困、教育缺乏、产前保健机会有限以及普遍的身心健康状况不佳。但是,即使研究者对受教育程度和社会经济状况进行了控制,黑人妇女的死亡率仍然较高。事实上,拥有相对社会和经济优势(如大学学位等)的非洲裔美国妇女在怀孕期间发生不良转归的风险要比没有这些优势的白人妇女高得多15。研究人员和临床医生一直在努力解释黑人妇女的这种显著差异。有一种理论认为,美国黑人妇女长期遭受的系统性种族歧视造成了生理上的压力,从而导致高血压和/或子痫前期,这直接导致了更高的孕产妇死亡率。16换句话说,在美国,仅仅作为一名黑人妇女所经历的日常压力就会增加患病和死亡的可能性,这种情况还会延伸到怀孕和产后阶段。对种族主义的隐性偏见,也导致卫生保健工作者忽视了黑人患者的合理关切和症状。17有时疼痛是模糊或症状不明确的,但也可能是临床医生需要重视和采取行动的重要警告信号,以预防后续的孕产妇死亡。

除了对种族差异的关注,还需注意阿片类药物使用混乱、心理健康和自杀相关死亡方面。不幸的是,CDC 在报告孕产妇死亡率时并未包括因服药过量或自残造成的死亡,他们认为这些死亡与怀孕有联系,而不是与怀孕相关。因此,我们关于这些问题的多数认知仅限于从死亡证明中收集到的信息,而且很难确定在怀孕期间或产后一年内发生的伤害性死亡,如药物过量、自杀和他杀,是否应被视为与怀孕有关。阿片类药物过量流行病已被确定为本国男性和女性死亡的一个主要原因,孕妇可能尤其危险。在 2007 年和 2016 年之间,因用药过量导致的妊娠相关死亡率增加了一倍多。18

去年,一项回顾性、基于人群的队列研究追踪了在加州医院娩出活胎儿的一百多万名妇女,结果证实,药物导致死亡是第二大死因(3.68/100,000人年),自杀是产后阶段的第七大死因(1.42/100,000人年)。有这种情况的不单单是美国。英国报告称,自杀是该国产后相关性死亡的主要原因。19多年来,日本也一直在与心理健康和自杀作斗争。20

随着阿片类药物依赖性增多,我们作为麻醉专业人员将对滥用阿片类药物并因此产生阿片类药物耐受和痛觉过敏的患者进行管理。与普通产科人群相比,对阿片类药物有依赖性的妇女通常有较高的产后疼痛评分;临床医生必须认识到,尽管阿片类药物的剂量需求较高,但依赖阿片类药物的妇女对其镇静作用并没有免疫。麻醉专业人员面临着一个挑战,即如何平衡充分的镇痛镇静与呼吸抑制作用。药物滥用的妇女需要剖宫产、输血和死亡的风险增加。21相反,未使用阿片类药物的妇女,如果临床医生在其产后出院时开出了阿片类药物,则有很小的阿片依赖风险。易产生阿片类药物依赖的患者包括有精神病史、使用其他违禁药物,以及有慢性疼痛疾病(如头痛或慢性背痛)的患者。护理人员必须意识到使患者处于危险中的各种促进因素,并强调多模式镇痛管理,以限制阿片类药物的使用。22

这些新发现强调的是,首先,我们必须承认 CDC 和其他孕产妇死亡调查委员会超越传统孕产妇死亡原因,将与妊娠相关的死亡纳入数据。如果我们不计算这些死亡,就不可能预防它们。第二,必须采取更多行动解决精神健康和药物滥用问题,因为这关系到孕产妇整体健康。

我们还有大量的工作要做。所有临床医生都需要付出相当大的努力才能将该套集束化措施整合成其出版的形式。为了与不断上升的发病率和死亡率作斗争,NPMS 将继续进行其重要工作。在原文中,我们讨论了 20159 年出版的《产科出血集束化措施》以及 2016 年出版的《静脉血栓栓塞集束化措施》。23此后,NPMS 出版了《种族和族裔差异集束化措施》15 以及《阿片类药物滥用妇女的产科保健集束化措施》。24所有参与孕产妇保健的人员均应应用这些集束化措施。同时也发行了很多其他集束化措施:2017 年 1 月发行的《手术部位感染预防集束化措施》25,紧接着的《孕产妇心理健康集束化措施》26;2017 年 8 月发行的《严重妊娠高血压集束化措施》27, 2018 年又发行了《安全减少初次剖宫产集束化措施》(图1)28

图 1:患者安全委员会《妇女卫生保健孕产妇安全集束化措施》

产科出血
严重的妊娠高血压
孕产妇静脉血栓栓塞
阿片类药物滥用妇女的产科保健
减少围产期种族/族裔差异
预防手术部位感染
孕产妇心理健康:抑郁和焦虑
安全减少初次剖宫产

https://safehealthcareforeverywoman.org/

尽管人们普遍意识到美国 MMR 在高资源国家中是最高的,并且正在全国范围内进行协调努力以做出真正的改变,但最新的 NCHS 和 CDC 数据显示我们的 MMR仍在持续恶化。8也许我们的母亲比世界上其他国家的母亲年龄更大、病得更重,或者我们的数据统计滞后,但在未来十年将看到我们的数字有所改善。无论如何,我们都不能因为有了《集束化措施》而变得沾沾自喜和停止不前。作为麻醉专业人员,我们应该继续在实施所有《孕产妇集束化措施》的过程中发挥积极作用。现在,作为围产期临床医生,我们要与其他护理人员比以往任何时候都更优化孕产妇安全。

 

Jennifer Banayan(医学博士)是西北大学 (Northwestern University) 麻醉医学系的副教授。

Barbara Scavone(医学博士)是芝加哥医科大学 (University of Chicago Medicine) 麻醉与重症监护学以及妇产科学系的教授。同时也是产科麻醉部门的首席专家。


作者没有利益冲突。Jennifer Banayan 是《APSF 新闻通讯》的副编辑。


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