Проглатывание инородных тел — распространенное явление среди детей. Особую опасность представляет проглатывание батареек таблеточного типа. Несмотря на то, что частота проглатывания батареек таблеточного типа не изменилась за последние 30 лет,¹ частота посещений отделения неотложной помощи, основная заболеваемость и летальность резко возросли с момента появления в 2006 г. литиевых батареек напряжением 3 вольта и размером 20 мм.^1-3 Эти батарейки больше и мощнее, чем их предшественники, что увеличило частоту поражения пищевода и значительного повреждения тканей.² Общая частота осложнений или летальности после проглатывания батареек таблеточного типа составляет 0,42%.¹ Однако у детей в возрасте до шести лет, которые проглатывают батарейки >20 мм, частота серьезных осложнений достигает 12,6%.² Все зарегистрированные летальные исходы произошли у детей в возрасте до пяти лет.⁴

Основным механизмом повреждения является генерация электролитического тока, который гидролизует тканевые жидкости и вырабатывает гидроксид-ионы на отрицательном полюсе батарейки.² Это создает сильнощелочную среду, которая повышает локальный рН ткани до 12 или 13, что приводит к разжижающему некрозу прилегающих тканей. Они также могут вызывать перфорацию и эрозию в прилегающих структурах, включая дыхательные пути, сосудистую систему, структуры средостения или спинной мозг. Большинство из 67 летальных исходов, зарегистрированных в Национальном столичном токсикологическом центре, связаны с кровоизлиянием из свищей пищевода и сосудов или осложнениями трахеопищеводных свищей.⁴ Развитие аортопищеводных свищей является зловещим событием, поскольку в литературе сообщается только о четырех случаях выживания.^5-8

Учитывая потенциальную значительную заболеваемость и смертность, крайне важно быстро сортировать и лечить пациентов с подтвержденным или подозреваемым проглатыванием батареек таблеточного типа. Особое значение для анестезиологов имеют рекомендации по периоперационному ведению, факторы риска получения серьезных травм и новые предоперационные стратегии смягчения последствий. Повреждение, вызванное батарейками таблеточного типа, определяется расположением и продолжительностью воздействия, а также ориентацией, размером и напряжением батареек таблеточного типа.^9,10 Закупорка батарейкой пищевода продлевает время контакта между батарейкой и тканью пищевода, увеличивая риск повреждения последнего. Повреждение тканей начинает развиваться в течение 15 минут после контакта с батарейкой таблеточного типа, и риск тяжелой травмы увеличивается с продолжительностью этого воздействия.¹¹ В пораженных тканях может продолжаться прогрессирующий колликвационный некроз в течение нескольких дней или недель после удаления батарейки таблеточного типа.¹² В связи с этими проблемами батарейка таблеточного типа должна быть извлечена с помощью эндоскопии в экстренном порядке, предпочтительно в течение 2 часов после проглатывания, и пациент должен находиться под наблюдением после операции на предмет признаков прогрессирующего повреждения.¹²

К сожалению, проглатывание инородных тел у детей часто остается незамеченным, и симптомы могут быть ошибочно отнесены к респираторным или желудочно-кишечным заболеваниям, что значительно задерживает диагностику.¹³ Следовательно, необходим высокий показатель клинической настороженности. Кроме того, многие родители и медицинские работники не знают об опасности проглатывания батареек таблеточного типа и могут не обращаться за неотложной медицинской помощью.¹⁴ Даже если пациент будет срочно доставлен для оказания медицинской помощи, в медицинском учреждении могут отсутствовать педиатрические специалисты и оборудование, необходимое для ведения пациента, включая врачей скорой помощи, отоларингологов, гастроэнтерологов, хирургов общего профиля или кардиоторакальных хирургов и анестезиологов. Если потребуется перевод в другое учреждение, извлечение батарейки еще больше затянется.

Стандартизированные протоколы для сортировки и ведения пациентов с подозрением на проглатывание батареек таблеточного типа были опубликованы несколькими группами.^9,10,15,16 Цель этих рекомендаций — выявить пациентов с высоким риском и упростить процесс извлечения батареек таблеточного типа. Комплексное руководство по лечению от Национального столичного токсикологического центра можно найти на сайте www.poison.org/batteries/guideline. Первоначальная оценка должна включать рентгеновские снимки шеи, грудной клетки и брюшной полости для определения местоположения и идентификации проглоченного предмета. Любое инородное тело, попавшее в пищевод, вызывающие клинические симптомы батарейки в желудке, а также батарейки, проглоченные вместе с магнитом, должны быть немедленно извлечены. Консервативный подход к лечению может быть применен, если ребенку >12 лет, нет симптомов, нет патологии пищевода в анамнезе и точно известно, что проглочена одна батарейка диаметром < 12 мм без других инородных тел.

Таблица 1: Стратификация риска при проглатывании батареек таблеточного типа у детей⁹

После принятия решения о продолжении извлечения необходимо провести оценку риска (таблица 1). Закупорка пищевода чаще всего возникает у маленьких детей (младше 5 лет), пациентов со стриктурами или другими заболеваниями пищевода, после проглатывания батареек >20 мм в диаметре). Кроме того, закупорка на уровне дуги аорты, особенно когда отрицательный полюс (узкая сторона) батарейки обращен назад, повышает риск повреждения сосудов. Любые признаки желудочно-кишечного кровотечения являются зловещими и сигнализируют о возможном сосудисто-пищеводном свище. Пациенты, отвечающие любому из этих критериев, относятся к группе высокого риска. Те, у кого закупорка пищевода не соответствует вышеуказанным критериям или с симптоматической батарейкой в желудке, относятся к группе промежуточного риска. Наконец, бессимптомные пациенты и/или проглатывание небольших желудочных батареек (<20 м) старшими детьми (>>5 лет) без патологии пищевода в анамнезе характеризуются низким риском.⁹

Пациенты в группе промежуточного и низкого риска могут находиться под наблюдением гастроэнтерологов в общей операционной с дежурными хирургами или без них. Для пациентов в группе высокого риска следует рассмотреть возможность привлечения интервенционных кардиологов или кардиоторакальных хирургов. Может потребоваться более инвазивный сосудистый доступ, гемодинамический мониторинг, восстановление объема циркулирующей крови и введение препаратов крови.

Подробные обсуждения анестезиологического обеспечения и послеоперационного мониторинга, необходимого для этих пациентов, были описаны в других публикациях.^9,10 Проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена путем быстрой последовательной индукции. Бригада должна быть готова к гемодинамической и/или респираторной нестабильности во время извлечения батарейки, особенно если батарейка вызвала повреждение сосудов или дыхательных путей. После извлечения батарейки проводят повторную эндоскопию и бронхоскопию для оценки пищевода и дыхательных путей на предмет повреждений.

В послеоперационном периоде пациент должен находиться под наблюдением на предмет прогрессирующего повреждения пищевода и окружающих тканей. Продолжительность и уровень интенсивности стационарного лечения зависят от первоначального повреждения, оцененного во время извлечения батарейки. Повторное введение анестетиков может потребоваться для серийных визуализационных исследований и/или эндоскопической оценки.

В связи с возможностью задержки извлечения батареек таблеточного типа и продолжающимся повреждением тканей, было изучено несколько стратегий смягчения последствий. Батарейки таблеточного типа создают щелочную среду, которая в конечном итоге приводит к повреждению слизистой оболочки и колликвационному некрозу.^12,17 Исследования на моделях трупов и живых поросятах показали, что орошение слабокислотными растворами перед извлечением батарейки нейтрализует щелочную среду и уменьшает повреждение тканей по сравнению с орошением физиологическим раствором.^17,18 Эти растворы включают в себя обычные бытовые напитки (сок, газировку и напитки для спортсменов), а также вязкие растворы (мед и сироп), которые безопасны для приема внутрь ребенком. Мед и сукральфат наиболее эффективно нейтрализуют щелочную среду, создаваемую батарейками таблеточного типа. Они также связаны с менее обширным повреждением тканей и снижением частоты отсроченной перфорации пищевода по сравнению с орошением физиологическим раствором.¹⁸ Оба раствора являются слабокислыми и образуют вязкий физический барьер между батарейкой и тканями. В отдельном исследовании орошение 0,25% раствором уксусной кислоты после извлечения батареек таблеточного типа нейтрализовало pH тканей пищевода, что также могло уменьшить прогрессирование повреждения ткани и отсроченные осложнения, наблюдаемые после извлечения этих батареек.¹⁷

Основываясь на этих исследованиях, рекомендации по лечению от Национального столичного токсикологического центра теперь включают рекомендации по смягчению повреждения тканей до и после извлечения батареек таблеточного типа.¹⁵ Мед и/или сукральфат следует принимать перорально (по 10 мл каждые 10 минут) с момента проглатывания до извлечения батареек таблеточного типа. В связи с опасениями по поводу ботулизма у младенцев пациентам в возрасте младше 12 месяцев не следует давать мед. Ничего не следует назначать перорально, если прошло более 12 часов с момента проглатывания батарейки или если есть подозрения по поводу перфорации пищевода, медиастинита или сепсиса. Не следует принимать внутрь другие лекарственные средства, жидкости или продукты питания, а рвоту не следует вызывать, поскольку смещенная батарейка может быть аспирирована, а рвота может вызвать или усугубить перфорацию пищевода.

Крайне важно отметить, что, хотя эти меры смягчают повреждения, батарейку все равно необходимо извлечь в экстренном порядке. Родители должны немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, и извлечение не должно быть отложено из-за перорального приема пищи пациентом. После извлечения батарейки и отсутствия признаков перфорации пищевод можно оросить 0,25% раствором уксусной кислоты (50-150 мл) для нейтрализации остатков щелочных веществ.

В заключение следует отметить, что многие родители и медицинские работники недооценивают опасность проглатывания батареек таблеточного типа и необходимость их экстренного извлечения. Кроме того, многие врачи не знают о текущих рекомендациях по стратегиям смягчения последствий, и анестезиологи могут ненадлежащим образом откладывать лечение пациентов, которые недавно принимали мед или сукральфат.¹⁴ Наша группа в Детской больнице Колорадо создала инфографику как для родителей (изображение 1а), так и для анестезиологов (Изображение 1b) для решения этих проблем. Мы надеемся, что эта инфографика может быть показана в различных местах, например, в медицинских кабинетах, на медицинских веб-сайтах, ориентированных на родителей, и в медицинских журналах, чтобы помочь повысить осведомленность об этих рекомендациях. С этими инфографиками можно ознакомиться на веб-сайте Общества детской анестезии (www.pedsanesthesia.org). Хотя первичная профилактика проглатывания является конечной целью лечения, важно также опубликовать рекомендации по лечению, чтобы помочь уменьшить серьезные и потенциально смертельные исходы, наблюдаемые после проглатывания батареек таблеточного типа.

 

Моника Хогланд (Monica Hoagland), доктор медицины, адъюнкт-профессор (доцент) кафедры анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школы Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Сидни Ли (Sydney Lee), доктор медицины, является научным сотрудником в области детской анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школы Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Ричард Инг (Richard Ing), бакалавр медицины, бакалавр хирургии, FCA (SA), профессор анестезиологии в детской больнице Колорадо, Медицинской школе Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Дебнат Чаттерджи (Debnath Chatterjee), доктор медицины, член AAP, является адъюнкт-профессором (доцентом) кафедры анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школе Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

---

У авторов нет конфликта интересов.

---

Список литературы

1. National Capital Poison Center. Button battery ingestion statistics. Available at: https://poison.org/battery/stats. Accessed July 12.2021
2. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125:1168–1177.
3. Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990–2009. Pediatrics. 2012;129:1111–1117.
4. National Capital Poison Center. Fatal button battery ingestions: 67 reported cases. Available at: https://poison.org/battery/fatalcases. Accessed July 12, 2021.
5. Spiers A, Jamil S, Whan E, et al. Survival of patient after aorto-oesophageal fistula following button battery ingestion. ANZ J Surg. 2012;82:186–187.
6. Mahajan S, Jaswal V, Thingnam SKS, Dogra N. Successful surgical management of an aorto-oesophageal fistula caused by button battery ingestion. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:790–791.
7. Wakimoto M, Willer BL, McKee C, et al. Successful management of an aorto-esophageal fistula following button battery ingestion: a case report and review of the literature. Saudi J Anaesth. 2021;15:193–198.
8. Sinclair EM, Stevens JP, McElhanon B, et al. Development and repair of aorto-esophageal fistula following esophageal button battery impaction: a case report. J Pediatr Surg Case Rep. 2021;66.
9. Hoagland MA, Ing RJ, Jatana KR, et al. Anesthetic implications of the new guidelines for button battery ingestion in children. Anesth Analg. 2020;130:665–672.
10. Eck JB, Ames WA. Anesthetic implications of button battery ingestion in children. Anesthesiology. 2020;132:917–924.
11. Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, Kajigaya H. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol. 1998;40:193–196.
12. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, et al. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77:1392–1399.
13. Buttazzoni E, Gregori D, Paoli B, et al. Symptoms associated with button batteries injuries in children: an epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:2200–2207.
14. Cairns R, Brown JA, Lachireddy K, et al. Button battery exposures in Australian children: a prospective observational study highlighting the role of poisons information centres. Clin Toxicol. (Phila). 2019;57:404–410.
15. National Capital Poison Center button battery ingestion triage and treatment guidelines. https://poison.org/battery/guideline. Accessed July 12, 2021.
16. Sethia R, Gibbs H, Jacobs IN, et al. Current management of button battery injuries. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021;6:549–563.
17. Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. Laryngoscope. 2017;127:1276–1282.
18. Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019;129:49–57.