Introdução

Na maioria dos casos, a extubação é um procedimento planejado, intencional e controlado que ocorre na sala de cirurgia, na unidade de terapia intensiva (UTI) ou no serviço de emergência. No entanto, mesmo quando a extubação é planejada, intencional e controlada, a taxa de complicações relacionadas à extubação em ambiente cirúrgico tem sido relatada em torno de 12%.^1,2 Extubação não planejada (ENP) é qualquer extubação não planejada, não intencional e não controlada.^3,4 Essa complicação pode ocorrer na UTI ou na sala de cirurgia, resultando em significativa morbimortalidade.^3-7 A extubação não planejada pode ocorrer quando o paciente desloca ou remove o tubo endotraqueal puxando-o (autoextubação) ou quando uma força externa é aplicada ao tubo endotraqueal durante a movimentação do paciente ou outro cuidado de enfermagem (extubação acidental). Também pode ocorrer em qualquer local onde um paciente intubado possa receber atendimento, como sala de cirurgia, UTI, serviço de emergência ou área de procedimentos, ou durante o transporte do paciente. Embora existam muitas publicações que abordam os desafios da intubação difícil, as complicações e os desafios da extubação têm sido menos amplamente estudados. Como essa complicação não é frequentemente rastreada como medida de qualidade, sua incidência é provavelmente subnotificada. Este artigo discute o escopo do problema e fornece estratégias potenciais para reduzir o risco e a incidência de ENP.

Incidência e fatores de risco

A incidência de extubação não planejada conforme relatada em publicações varia amplamente de uma mediana de 7,3% (0,5-35,8%) em adultos até 18,2% (1-80,8%) na população neonatal.^5-8 A maioria dos estudos foi realizada em UTI, e a incidência relatada de ENP na sala de cirurgia permanece desconhecida. Na UTI neonatal, a extubação não planejada é o quarto evento adverso mais frequentemente relatado.⁵ Um estudo retrospectivo recente encontrou uma incidência maior de extubação não planejada em pacientes com COVID-19 (13,2%) em comparação com pacientes intubados não infectados por COVID-19 (4,3%).⁹

Extubação não planejada na sala de cirurgia

A extubação não planejada é infrequente na sala de cirurgia, pois os pacientes recebem anestesia geral, bem como relaxante muscular, mas ainda pode ocorrer. A autoextubação pode ocorrer durante a emergência e geralmente não requer reintubação, mas pode representar um risco de lesão das cordas vocais se o manguito do tubo endotraqueal (TET) ainda estiver inflado. A extubação acidental durante o procedimento cirúrgico é mais grave, podendo ocorrer durante o posicionamento, durante procedimentos cirúrgicos em decúbito ventral ou durante procedimentos de cabeça ou pescoço, que são próximos à via aérea. Existem vários relatos de casos de extubação acidental durante a cirurgia da coluna em posição prona.^10-11 Outros procedimentos realizados com o paciente posicionado a 180 graus de distância da máquina de anestesia restringem a visão do anestesiologista e limitam sua capacidade de monitorar o tubo endotraqueal, o que pode resultar em atraso no reconhecimento do deslocamento do tubo ou da extubação durante o procedimento. A ENP também pode ocorrer durante a transferência de pacientes intubados (de ou para a mesa de cirurgia, ou da sala de cirurgia para a UTI).

Extubação não planejada na UTI

A extubação não planejada é mais comum no ambiente da UTI em comparação com a sala de cirurgia, onde o relaxamento muscular é menos empregado, a proporção paciente/profissional é tipicamente maior e mudanças de posição ou manipulações do tubo são mais frequentes (Tabela 1). A autoextubação é a causa mais comum de ENP em pacientes adultos de UTI, mas outras causas, classificadas como extubação acidental, incluem movimentação do paciente durante procedimentos à beira do leito, extubação durante o transporte (entre departamentos do hospital ou entre unidades hospitalares) e manobras de aspiração das vias aéreas.¹² Pacientes intubados com COVID-19 geralmente requerem posição prona para otimizar a ventilação, que é um fator de risco conhecido para ENP.⁹

Tabela 1: Fatores de risco para a extubação não planejada^12-14

Complicações relacionadas à extubação não planejada

A taxa de complicações relacionadas às vias aéreas durante emergência e extubação relatadas na sala de cirurgia pode chegar a 30%.¹⁵ As complicações relacionadas às vias aéreas são ainda maiores fora da sala de cirurgia e em situações não controladas.¹⁶ A extubação não planejada pode resultar em complicações imediatas, como lesão nas cordas vocais ou na traqueia, hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, lesão cerebral, parada cardíaca e morte.^15,17 Se a reintubação for necessária após uma ENP, a presença de instabilidade hemodinâmica ou edema das vias aéreas pode dificultar o manejo dessas vias. Se a ENP ocorrer durante o procedimento cirúrgico, o acesso imediato às vias aéreas do paciente pode ser inibido devido a campos cirúrgicos ou ao posicionamento, dificultando o manejo das vias aéreas. Isso pode resultar em atrasos no fornecimento de oxigenação e ventilação aos pacientes. A incidência de reintubação após uma extubação não planejada varia nas publicações, mas tem sido relatada como sendo de até 89% e pode ter um prognóstico ruim.^18,19 A maioria dos estudos sobre a necessidade de reintubação após a extubação não planejada foi realizada em ambiente de UTI, e a reintubação é mais comumente necessária após extubação acidental do que autoextubação.¹⁹ A extubação não planejada também foi associada a um aumento estatisticamente significativo do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (aumento de 13,8% para 30%) e tempo prolongado de internação na UTI e no hospital.¹⁹

Carga de custos

As complicações da extubação não planejada e o impacto no tempo de internação resultam em uma carga de custos significativa. Estudos que consideraram os custos dos cuidados na UTI e das complicações devido à extubação não planejada estimam que a carga anual geral de custos nos Estados Unidos é de aproximadamente cinco bilhões de dólares anuais.^20,21 Uma única extubação não planejada adiciona US$ 41.000 ao custo médio de uma internação na UTI (a permanência média na UTI custa US$ 59.000) e aumenta os custos totais de permanência na UTI para cerca de US$ 100.178.²¹

Prevenção da extubação não planejada

Essa complicação pode ser evitada? Há várias estratégias que podem ser implementadas para reduzir o risco de ENP. O primeiro passo importante é reconhecer o problema com base em dados. É necessário rastrear cada extubação com precisão e classificá-la como planejada ou não planejada de acordo com definições preestabelecidas para identificar se há problemas (Tabela 2). Como as ENPs geralmente não são rastreadas e a maioria dos sistemas de prontuários eletrônicos não inclui dados de extubações acidentais ou autoextubações, isso muitas vezes não é reconhecido como um problema. Outro passo importante é reconhecer os fatores de risco. Conhecimento sobre como identificar e mitigar os fatores de risco para ENP deve ser fornecido a todos os médicos que tratam pacientes intubados. Vats et al. criaram uma ferramenta de pontuação de avaliação de risco das vias aéreas para pacientes pediátricos a fim de identificar pacientes de maior risco.²² A incorporação de estratégias de avaliação e mitigação de risco para ENP em protocolos usados por profissionais que manejam esses pacientes pode aumentar a conscientização e potencialmente reduzir as complicações.^22,23

Tabela 2: Ferramenta de classificação de extubações
Fonte: Unplanned Extubation Actionable Patient Safety Solutions (APSS) patientsafetymovement.org
Acessado em 15 de novembro de 2021. Reimpresso com permissão.

Na sala de cirurgia, reuniões informativas e intervalos podem identificar casos com maior risco de extubação não planejada, semelhante às discussões sobre casos com risco de incêndio nas vias aéreas. Muitos casos com risco de incêndio nas vias aéreas também apresentam maior risco de extubação acidental. Esses tipos de caso geralmente exigem o compartilhamento das vias aéreas e o posicionamento do paciente longe do profissional de anestesia, às vezes, exigindo extubação e reintubação durante um procedimento. Uma discussão pré-indução sobre o método ideal para fixar o tubo endotraqueal, como o tubo pode ser manipulado durante o procedimento e a localização e disponibilidade de equipamento de vias aéreas em caso de necessidade de reintubação urgente deve ser feita para mitigar o risco de ENP.

Protocolos para manipulação de tubos à beira do leito e transferências de pacientes, lembretes afixados ao leito com dicas visuais e padronização de métodos de fixação de tubos demonstraram ser eficazes na mitigação da ENP.²³ Otimizar a fixação do tubo endotraqueal também pode reduzir o risco. Embora nenhum método único de fixação do tubo endotraqueal tenha se mostrado superior, vários atributos foram sugeridos em publicações (Tabela 3) e pela Patient Safety Movement Foundation em suas soluções de segurança do paciente (Tabela 4).²⁴ A boa comunicação e o trabalho em equipe, especialmente durante procedimentos de alto risco, como aspirar, virar ou transportar o paciente, têm se mostrado benéficos na redução de eventos de ENP.²³Recomenda-se ter pelo menos um profissional responsável por proteger o tubo durante esses procedimentos para evitar seu deslocamento.²³

Tabela 3: Características sugeridas de um dispositivo de fixação de tubo endotraqueal ideal

Tabela 4: Links e recursos relacionados à extubação não planejada (ENP)

Estratégias para maximizar a oxigenação e a ventilação após extubações planejadas ou não planejadas podem ser empregadas para evitar a necessidade de intervenção tanto na sala de cirurgia como na UTI. Vários novos métodos de oxigenação de alto fluxo por via nasal podem potencialmente atrasar ou evitar a necessidade de reintubação, maximizando o fornecimento de oxigênio.^25,26 Muitos desses métodos também fornecem pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e podem ser úteis em pacientes com maior risco de obstrução das vias aéreas e hipoxemia (por exemplo, obesidade ou apneia obstrutiva do sono). É importante ter em mente que, apesar dessas estratégias, muitos pacientes ainda precisarão de reintubação se a oxigenação e/ou ventilação permanecerem inadequadas após a ENP.

Direcionamentos futuros

A extubação não planejada é um problema muitas vezes pouco reconhecido e dispendioso no ambiente perioperatório. O aumento na conscientização e o uso de estratégias preventivas são vitais para lidar com ele. Melhor rastreamento, inclusão de dados básicos no prontuário eletrônico e iniciativas de melhoria da qualidade podem ter um impacto na sua abordagem. A Patient Safety Movement Foundation (PSMF) inclui a ENP como um dos vários tópicos importantes a serem discutidos como parte da meta de alcançar uma cultura de segurança.²⁷ Além de modelos de soluções acionáveis de segurança do paciente, a PSMF disponibiliza recursos educacionais baseados em evidências e formação para ajudar hospitais a desenvolver uma cultura de segurança, instituir programas de melhoria de qualidade, rastrear ENPs e diminuir a incidência de extubações não planejadas.^27,28

A Society for Airway Management, sociedade médica global dedicada a melhorar a segurança das vias aéreas, criou um comitê de projetos especiais para abordar a ENP. Esse comitê formou uma coalizão com 20 sociedades médicas e organizações de segurança do paciente para aumentar a conscientização sobre a ENP (Tabela 5). A coalizão publicou mais de 30 artigos sobre ENP e criou um kit de ferramentas que consiste em checklists e conjuntos de dados básicos que os hospitais podem usar para rastrear ENPs. O comitê de projetos especiais e a coalizão também fizeram parceria com a PSMF para criar modelos de soluções acionáveis de segurança do paciente abordando especificamente a ENP nas populações adulta e pediátrica/neonatal. Esses recursos são atualizados anualmente e podem ser acessados gratuitamente em airwaysafetymovement.org ou patientsafetymovement.org.

Tabela 5: Integrantes da coalizão para a conscientização e prevenção de extubações não planejadas

A coalizão também colaborou com duas redes de segurança do paciente recém-criadas, Children’s Hospitals’ Solutions for Patient Safety Network (SPS Network) e Adult Hospitals’ Solutions for Airway Safety Network. A Children’s SPS Network é composta por mais de 135 hospitais infantis trabalhando em colaboração para a redução de danos pelo compartilhamento de métodos de melhoria da qualidade e práticas recomendadas para reduzir a ENP. A Adult Hospitals’ Solutions for Airway Safety Network, uma rede mais recente, segue o modelo da Children’s SPS Network e está adaptando as práticas já comprovadamente eficazes em crianças e neonatos à população adulta.

 

Lauren Berkow, MD, FASA, é professora e chefe da divisão de Neuroanestesiologia da University of Florida College of Medicine em Gainesville, FL, EUA. Ela também é a ex-presidente mais recente da Society for Airway Management (SAM) e presidente do SAM Special Projects Committee on Unplanned Extubation. Ela é integrante do conselho do Airway Safety Movement (ASM) e co-presidente do Grupo de Trabalho de Extubação Não Planejada da Patient Safety Movement Foundation (PSMF).

Arthur Kanowitz, MD, FACEP, é fundador e integrante do Conselho do Airway Safety Movement, co-presidente do Comitê de Projetos Especiais de Extubação Não Planejada da Society for Airway Management (SAM) e presidente do Grupo de Trabalho de Segurança das Vias Aéreas da Patient Safety Movement Foundation (PSMF).

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Conflitos de interesse: Arthur Kanowitz, MD, é fundador e diretor de marketing da Securisyn Medical. Lauren Berkow, MD, não apresenta conflitos de interesse.

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