Introduction

Dans la plupart des cas, l’extubation est une procédure planifiée, intentionnelle et contrôlée qui est réalisée au bloc opératoire, dans le service de soins intensifs ou aux urgences. Toutefois, même lorsque l’extubation est planifiée, intentionnelle et contrôlée, le taux de complications liées à l’extubation au bloc opératoire est d’environ 12 %.^1,2 Une extubation non planifiée est une extubation qui n’a pas été programmée, qui n’est pas intentionnelle et contrôlée.^3,4 Elle peut survenir en soins intensifs ou au bloc opératoire, causant une morbidité et une mortalité importantes.^3-7 Une extubation non planifiée peut se produire lorsque le patient retire la sonde endotrachéale en la tirant (auto-extubation) ou si la sonde endotrachéale subit une force extérieure pendant le déplacement du patient ou d’autres soins infirmiers (extubation accidentelle). Elle peut également se produire dans n’importe quel cadre où un patient intubé reçoit des soins, au bloc opératoire, en soins intensifs, aux urgences ou pendant le transport. Bien qu’il existe de nombreux articles sur l’intubation difficile, les complications et les enjeux de l’extubation ont été moins étudiés. Cette complication n’est pas souvent mesurée comme indicateur de qualité et il est donc probable qu’elle ne soit pas correctement déclarée. Le présent article discute de l’étendue du problème et fournit des stratégies potentielles pour réduire le risque d’incidence des extubations non planifiées.

Incidence et facteurs de risque

L’incidence des extubations non planifiées signalée dans les articles varie énormément d’une moyenne de 7,3 % (0,5–35,8 %) chez les adultes jusqu’à un maximum de 18,2 % (1–80,8 %) dans la population néonatale.^5-8 En majorité, les études ont été menées dans le service de soins intensifs et l’incidence signalée des extubations non planifiées au bloc opératoire demeure inconnue. Dans le service de soins intensifs néonatals, l’extubation non planifiée est le quatrième évènement indésirable le plus souvent signalé.⁵ Une étude rétrospective récente a permis de constater une incidence plus importante d’extubations non planifiées chez les patients atteints de la COVID-19 (13,2 %) par rapport à l’incidence de patients intubés non infectés par le COVID-19 (4,3 %).⁹

Extubation non planifiée au bloc opératoire

L’extubation non planifiée est peu fréquente au bloc opératoire car les patients sont sous anesthésie générale et curarisés, mais elle peut quand même survenir. L’auto-extubation peut survenir pendant le réveil et elle ne nécessite pas généralement une réintubation, mais elle peut présenter un risque de lésion des cordes vocales si le ballonnet de la sonde trachéale est encore gonflé. L’extubation accidentelle pendant une procédure chirurgicale, qui peut se produire pendant le positionnement, les procédures chirurgicales en position ventrale ou les procédures sur la tête ou le cou, à proximité des voies aériennes, est plus grave. Il existe plusieurs déclarations d’extubation accidentelle pendant une chirurgie du rachis en position ventrale.^10-11 D’autres procédures réalisées lorsque le patient est placé à 180° par rapport à la machine d’anesthésie restreignent la capacité de l’anesthésiste à visualiser et à surveiller la sonde endotrachéale, pouvant potentiellement donner lieu à une constatation tardive du déplacement de la sonde ou de l’extubation pendant la procédure. L’extubation non planifiée peut également se produire pendant le transfert de patients intubés (lors de l’arrivée sur la table d’opération ou de la sortie, ou lors du transfert du bloc opératoire dans le service de soins intensifs).

Extubation non planifiée dans le service de soins intensifs

L’extubation non planifiée est plus courante dans le cadre du service de soins intensifs par rapport au bloc opératoire, où la curarisation est moins couramment utilisée. Le ratio patient-soignant est généralement plus élevé et les changements de position ou les manipulations de la sonde sont plus fréquents (Tableau 1). L’auto-extubation est la cause la plus courante d’extubation non planifiée chez les patients adultes en soins intensifs, mais d’autres causes, classées comme des extubations accidentelles, comprennent le déplacement des patients, l’extubation pendant le transport (les transports entre services à l’hôpital ou entre établissements) et les manœuvres d’aspiration des voies aériennes.¹² Les patients intubés qui sont atteints de la COVID-19 nécessitent souvent un placement en position ventrale pour optimiser la ventilation, ce qui est un facteur de risque connu d’extubation non planifiée.⁹

Tableau 1 : Facteur de risque d’une extubation non planifiée^12-14

Complications liées à une extubation non planifiée

Le taux de signalement des complications associées aux voies aériennes pendant le réveil et l’extubation au bloc opératoire peut atteindre 30 %.¹⁵ Les complications associées aux voies aériennes sont encore plus nombreuses en dehors du bloc opératoire et dans des situations non contrôlées.¹⁶ Une extubation non planifiée peut entraîner des complications immédiates, telles que des lésions des cordes vocales ou de la trachée, l’hypoxémie, une instabilité hémodynamique, une insuffisance respiratoire, des lésions cérébrales, un arrêt cardiaque ou le décès.^15,17 Si la réintubation est nécessaire après une extubation non planifiée, la présence d’une instabilité hémodynamique ou d’un œdème laryngé peut compliquer la gestion des voies aériennes. Si l’extubation non planifiée se produit pendant une procédure chirurgicale, il est possible que le champ opératoire ou le positionnement empêche un accès immédiat aux voies aériennes du patient, compliquant leur gestion. Cela peut causer un retard dans l’apport d’oxygène et la ventilation des patients. L’incidence de la réintubation après une extubation non planifiée varie dans les articles mais le taux le plus élevé de 89 % a été signalé, pouvant être associé à un pronostic défavorable.^18,19 La majorité des études s’intéressant à la nécessité de réintuber après une extubation non planifiée ont été menées dans un service de soins intensifs et la réintubation est plus couramment nécessaire après une extubation accidentelle qu’après une auto-extubation.¹⁹ L’extubation non planifiée a également été associée à un risque statistiquement plus élevé de pneumopathie associée à la ventilation mécanique (hausse de 13,8 % à 30 %) et la prolongation du séjour en service de soins intensifs et à l’hôpital.¹⁹

Coût Financier

Les complications d’une extubation non planifiée et l’impact sur la durée du séjour ont un coût élevé. Les études de coût sur les complications causées par l’extubation non planifiée en soins intensifs estiment que la charge financière annuelle globale aux États-Unis est de l’ordre de cinq milliards de dollars.^20,21 Une seule extubation non planifiée ajoute 41 000 $ au coût moyen d’un séjour en soins intensifs (le coût moyen d’un séjour en soins intensifs est de 59 000 $), pour un coût total d’un séjour en soins intensifs estimé à 100 178 $.²¹

Prévention d’une extubation non planifiée

Cette complication peut-elle être évitée ? Plusieurs stratégies sont possibles pour réduire le risque d’extubation non planifiée. L’étape la plus importante est la reconnaissance du problème à partir des données. Un suivi précis de chaque extubation et la classification de chacune en extubation planifiée ou non planifiée, en utilisant les définitions préétablies de l’extubation, sont nécessaires afin d’identifier s’il existe un problème (Tableau 2). Étant donné que souvent, l’extubation non planifiée ne fait pas l’objet d’un suivi et que les systèmes de dossiers médicaux électroniques ne comprennent pas de données permettant le suivi d’une extubation accidentelle ou d’une auto-extubation, il est courant qu’elle ne soit pas reconnue comme un problème. Une autre étape importante est la reconnaissance des facteurs de risque. Tous les cliniciens qui gèrent les patients intubés devraient recevoir une formation relative à l’identification et à l’atténuation des risques d’extubation non planifiée. Vats et al. ont créé un score d’évaluation du risque des voies aériennes pour les patients pédiatriques, afin d’identifier les patients à plus haut risque.²² L’intégration des stratégies d’évaluation et d’atténuation des risques pour les extubations non planifiées à des protocoles utilisés par les médecins pour gérer ces patients peut améliorer la sensibilisation et potentiellement réduire les complications.^22,23

Tableau 2 : Outil de classification des extubations
Source : Solutions réalisables en faveur de la sécurité des patients (APSS) en matière d’extubation non planifiée patientsafetymovement.org
Consulté le 15 novembre 2021. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs.

Au bloc opératoire, les briefings et les time-out peuvent permettre d’identifier des cas à plus haut risque d’extubation non planifiée, semblables aux discussions relatives aux cas représentant un risque d’embrasement des voies aériennes (dans le cas d’un feu au bloc). En cas d’embrasement des voies aériennes existe aussi le risque d’extubation accidentelle. Ce risque existe lors de procédures nécessitant le partage des voies aériennes et le positionnement du patient très loin de l’anesthésiste, et parfois, il convient d’extuber et de réintuber pendant la procédure. Une discussion préalable sur la méthode optimale de sécurisation de la sonde endotrachéale, sur la manière de manipuler la sonde pendant la procédure, sur l’emplacement et la disponibilité des équipements des voies aériennes pour une réintubation d’urgence devrait être menée afin d’atténuer le risque d’extubation non planifiée.

Il a été démontré que les protocoles de manipulation de la sonde au chevet du patient et de transfert des patients, affichés à côté du lit du patient avec des repères visuels et la standardisation des méthodes de sécurisation de la sonde sont efficaces pour atténuer les risques d’extubation non planifiée.²³ L’optimisation de la sécurisation de la sonde endotrachéale peut également réduire le risque. Bien que la supériorité d’une méthode de sécurisation en particulier de la sonde endotrachéale ait été prouvée, plusieurs attributs ont été suggérés dans les publications (Tableau 3) et par la Patient Safety Movement Foundation dans ses Solutions pour la sécurité des patients (Tableau 4).²⁴ Il a été démontré qu’une bonne communication et le travail d’équipe, surtout lors de procédures à haut risque telles que l’aspiration, le changement de position du patient ou son transport, sont bénéfiques pour la réduction du nombre d’extubations non planifiées.²³ Il est recommandé qu’au moins un des soignants soit responsable de la protection de la sonde pendant ces procédures afin d’éviter qu’elle soit déplacée.²³

Tableau 3 : Suggestion des caractéristiques d’un dispositif optimal de sécurisation d’une sonde endotrachéale

Tableau 4 : Liens et ressources relatifs à une extubation non planifiée

Des stratégies d’optimisation de l’oxygénation et de la ventilation après une extubation, qu’elle soit planifiée ou pas, peuvent contribuer à éviter la nécessité d’une réintubation au bloc opératoire comme dans le service de soins intensifs. Plusieurs nouvelles méthodes d’oxygénation à haut débit par voie nasale peuvent potentiellement retarder ou prévenir la nécessité de réintuber en optimisant l’apport en oxygène.^25,26 Plusieurs de ces méthodes fournissent également une pression positive continue (PPC) (continuous positive airway pressure, CPAP) et elles peuvent être utiles chez des patients à plus haut risque d’obstruction des voies aériennes et d’hypoxémie (c.-à-d. obésité, apnée obstructive du sommeil). Il est important de garder à l’esprit que malgré ces stratégies, de nombreux patients devront être réintubés si l’oxygénation et/ou la ventilation demeurent insuffisantes après une extubation non planifiée.

Orientations futures

Une extubation non planifiée est souvent un problème sous-estimé et coûteux dans le cadre périopératoire. Il est essentiel d’intensifier la sensibilisation et de mettre en place des stratégies de prévention pour remédier à ce problème. Un meilleur suivi, l’ajout de données essentielles dans le dossier médical électronique et les programmes d’amélioration de la qualité pourraient contribuer à le résoudre. La Patient Safety Movement Foundation (PSMF) intègre l’extubation non planifiée aux nombreux sujets importants à traiter, afin de mettre en place une culture de la sécurité.²⁷ La PSMF, outre ses Modèles de solutions réalisables en faveur de la sécurité des patients (Blueprints for Actionable Patient Safety Solutions), fournit des ressources éducatives, fondées sur les données, et un programme de tutorat pour aider les hôpitaux à développer une culture de la sécurité, à instaurer des programmes d’amélioration de la qualité, à procéder au suivi des extubations non planifiées et à réduire leur nombre.^27,28

La Society for Airway Management, un organisme médical international dont la mission est l’amélioration de la sécurité des voies aériennes, a créé un comité spécial de projets qui traitent de la gestion de l’extubation non planifiée. Ce comité a formé une coalition avec 20 sociétés médicales et organismes de sécurité des patients pour améliorer la sensibilisation en matière d’extubation non planifiée (Tableau 5). La coalition a publié une trentaine d’articles sur l’extubation et développé une boîte à outils composée de checklists et de données essentielles que les hôpitaux peuvent utiliser pour le suivi des extubations non planifiées. Le comité spécial de projets et la coalition se sont associés à la PSMF pour créer des modèles de Solutions réalisables en faveur de la sécurité des patients (APSS), qui traitent tout particulièrement de l’extubation non planifiée chez les adultes et dans les populations pédiatriques/néonatales. Ces ressources sont mises à jour une fois par an et il est possible de les consulter gratuitement sur le site airwaysafetymovement.org ou le site patientsafetymovement.org.

Tableau 5 : Coalition en faveur de la sensibilisation et de la prévention des extubations non planifiées

La coalition a également collaboré avec deux nouveaux réseaux dédiés à la sécurité des patients, le Children’s Hospitals’ Solutions for Patient Safety Network (réseau SPS) et l’Adult Hospital Solutions for Airway Safety Network. Le réseau SPS consacré aux enfants englobe plus de 135 hôpitaux pédiatriques, qui collaborent dans le but de réduire les évènements indésirables en partageant des méthodes d’amélioration de la qualité et les bonnes pratiques de réduction des extubations non planifiées. Le réseau plus récent consacré aux adultes est calqué sur le réseau SPS des enfants et adapte à la population adulte les pratiques qui ont déjà fait leurs preuves d’efficacité chez les enfants et les nouveau-nés.

 

Lauren Berkow, MD, FASA, est professeure et chef de division de neuroanesthésie du College of Medicine de l’Université de Floride, à Gainesville, Floride. Elle est également présidente sortante de la Society for Airway Management (SAM) et présidente du Comité spécial des projets sur l’extubation non planifiée de la SAM. Elle siège au Conseil d’administration de la Airway Safety Movement (ASM) et est co-présidente du groupe de travail sur l’extubation non planifiée de la Patient Safety Movement Foundation (PSMF).

Arthur Kanowitz, MD, FACEP, est le fondateur de la Airway Safety Movement (ASM), il siège à son conseil d’administration, il est co-président du groupe de travail sur l’extubation non planifiée de la Society for Airway Management (SAM) et est président du groupe de travail sur la sécurité des voies aériennes de la Patient Safety Movement Foundation (PSMF).

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Conflits d’intérêts : Arthur Kanowitz, MD, est le fondateur et directeur général du marketing de Securisyn Medical. Lauren Berkow, MD, ne signale aucun conflit d’intérêts.

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