Novedades de la Fundación para la Seguridad de los Pacientes de Anestesia: Directrices prácticas de la Sociedad Americana de Anestesiólogos para el manejo de las vías respiratorias difíciles 2022

John E. Fiadjoe, MD; David Mercier, MD

Las directrices de la ASA para el manejo de las vías respiratorias difíciles de 2022, recientemente publicadas, representan un cambio significativo con respecto a las directrices anteriores. Estos cambios pretenden ayudar a los médicos en la toma de decisiones. A pesar de que los equipos de manejo de las vías respiratorias mejoran, las preocupaciones relacionadas con el factor humano, la actuación en equipo y los errores cognitivos siguen siendo un obstáculo para el manejo seguro de las vías respiratorias. El cambio puede ser difícil, y, en este artículo, los autores destacan algunos de los cambios importantes de las directrices.

Robert Glazer, fundador y presidente de la junta directiva de una agencia de comercialización asociada a nivel mundial, comparte todos los viernes un blog llamado «Friday Forward», que recomendamos encarecidamente (https://www.robertglazer.com/fridayfwd/). En él, describió las cuatro etapas del cambio:

  1. Confusión y sorpresa: «¿Eh? ¿Por qué cambiaron eso?»
  2. Reacción a las diferencias: «¿Por qué es esto diferente?, creo que no me gusta».
  3. Añoranza del pasado: «Caray, ojalá volviera a tener la versión anterior, esto es un asco».
  4. Adaptación y aceptación:«Mmm, puede que esto sea mejor, creo que me gusta».

Es posible que muchos de ustedes hayan tenido una de estas reacciones a las nuevas directrices prácticas de la ASA para el manejo de las vías respiratorias difíciles. Independientemente de la fase de cambio en la que usted esté, este artículo destacará los cambios en las directrices y lo llevará a la fase final del cambio.

Historia de las directrices

Las primeras directrices prácticas de la ASA para el manejo de las vías respiratorias difíciles se publicaron en 1993. Desde entonces, el Comité de Normas y Parámetros Prácticos de la ASA (ahora Comité de Parámetros Prácticos) se encarga de revisar cada directriz publicada por los distintos grupos de trabajo cada cinco años. Además, cada directriz debe someterse a una revisión completa al menos cada diez años. Esta versión, publicada en enero de 2022, es la revisión de las directrices de la ASA de 20131. Este artículo resume los cambios fundamentales de las directrices anteriores y resalta las consideraciones importantes para mejorar la seguridad de los pacientes en el manejo de las vías respiratorias.

Nuevas perspectivas internacionales

Un grupo de trabajo formado por 15 miembros, incluyendo anestesistas y metodólogos que representaban a Estados Unidos, India, Irlanda, Italia, Suiza y varias organizaciones de subespecialidades, se encargó de hacer las directrices.

Orientación para pacientes pediátricos y adultos

Tradicionalmente, estas directrices se han centrado en el manejo de las vías respiratorias de los adultos. Sin embargo, los profesionales de la anestesia manejan cada vez más niños. Estas directrices incluyen la evidencia y la opinión de expertos sobre el manejo de las vías respiratorias difíciles en pacientes pediátricos, lo que supone un cambio significativo que hace que las directrices sean más completas.

Nuevas tecnologías, literatura y pruebas de opinión de expertos

Esta actualización resume las pruebas que se recogieron de la revisión de miles de resúmenes y se redujeron a 560 referencias. Además, en esta versión se encuestó a consultores expertos, miembros de la ASA y diez organizaciones participantes sobre temas en los que las pruebas científicas eran escasas o ambiguas. También actualiza el equipo y la tecnología disponible para el manejo de las vías respiratorias estándar y difíciles.

Resalta el suministro de oxígeno y la confirmación de CO2.

Esta versión resalta la administración de oxígeno durante el manejo de las vías respiratorias difíciles y durante la extubación. Además, resalta el uso de la capnografía para confirmar la intubación traqueal como en las versiones anteriores.

Conocimiento de la situación de los intentos, el paso del tiempo y la saturación de oxígeno

Estas directrices actualizadas resaltan la importancia de prestar atención al tiempo transcurrido durante el manejo de las vías respiratorias. Muy a menudo, un equipo puede sufrir de fijación de tareas, lo que lleva a hacer varios intentos utilizando un único enfoque y a no considerar alternativas. Además, el conocimiento de la saturación de oxígeno puede permitir una intervención y una toma de decisiones tempranas y limitar el número de intentos. Este mayor conocimiento de la situación puede ayudar a los profesionales clínicos a progresar de forma constante en el manejo planificado de las vías respiratorias y a reconocer antes la necesidad de una vía respiratoria quirúrgica. Lo mejor es un enfoque centrado en el equipo, y uno de ellos es asignar a un observador que no participe en el manejo directo de las vías respiratorias como árbitro de la fijación de tareas.

Tabla de decisión previa a la inducción para el manejo de las vías aéreas despierto versus dormido

Las directrices anteriores han sido valiosas para planificar e identificar los posibles obstáculos en el desarrollo de una estrategia para el manejo de las vías respiratorias difíciles. Estas incluían preguntas que ayudaban a la toma de decisiones en relación con el manejo de las vías respiratorias despierto. Sin embargo, los errores de juicio (es decir, no hacer la intubación con el paciente despierto cuando se indica) han llevado al fracaso en el aseguramiento de las vías respiratorias, de acuerdo con varias revisiones.2,3 Para apoyar aún más la toma de decisiones, esta actualización incluye un árbol de decisiones para ayudar a determinar cuándo está indicado el manejo de las vías respiratorias despierto (figura 1, parte 1). Este árbol de decisión es una extensión y evolución de un producto de trabajo publicado en 2004 por un miembro del grupo de trabajo y adaptado para el algoritmo de la ASA de 20224. La intubación del paciente adulto despierto debe considerarse cuando existe (1) una ventilación difícil (mascarilla/vías respiratorias supraglóticas), (2) mayor riesgo de aspiración, (3) intolerancia a la apnea breve o (4) dificultad prevista con el acceso invasivo de emergencia a las vías respiratorias.

Además, las nuevas cifras tratan directamente las vías respiratorias difíciles imprevistas, incluyendo los puntos de entrada tras una intubación fallida después de una inducción rutinaria.

Figura 1, partes 1 y 2: Infografía sobre las vías respiratorias complejas para pacientes adultos.

Figura 1, partes 1 y 2: Infografía sobre las vías respiratorias complejas para pacientes adultos.

Figura 1, parte 3: Infografía sobre las vías respiratorias complejas para pacientes adultos.

Figura 1, parte 3: Infografía sobre las vías respiratorias complejas para pacientes adultos.

Infografía sobre las vías respiratorias difíciles: ejemplo de paciente adulto. Esta figura muestra tres herramientas para ayudar en el manejo de las vías respiratorias de los pacientes con una vía respiratoria difícil planificada, prevista o imprevista. La parte 1 es una herramienta para la toma de decisiones que incorpora elementos relevantes de evaluación y que pretende ayudar en la decisión de entrar por la vía del manejo de la vía respiratoria con paciente despierto o por la vía del manejo de la vía respiratoria con la inducción de la anestesia del algoritmo de vía respiratoria difícil de la ASA. La parte 2 es un algoritmo de intubación de paciente despierto. La parte 3 es una estrategia para el manejo de pacientes con inducción de la anestesia cuando hay una dificultad imprevista con la ventilación (determinada por la capnografía) con una técnica de vía respiratoria planificada. a. La evaluación del responsable de las vías respiratorias y la elección de las técnicas deben basarse en su experiencia previa; en los recursos disponibles, incluyendo el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y en el contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias. b. Revisión de la estrategia para las vías respiratorias: Hay que tener en cuenta el riesgo de dificultad anatómica/fisiológica de las vías respiratorias, el riesgo de aspiración, el riesgo de infección, otros riesgos de exposición, la verificación del equipo y la vigilancia, la asignación de funciones y los planes de respaldo y rescate. Las técnicas que se aplican despierto incluyen el enfoque de intubación flexible, la videolaringoscopia, la laringoscopia directa, las vías respiratorias supraglóticas, los dispositivos combinados y la intubación retrógrada asistida por cable. c. La ventilación adecuada por cualquier medio (por ejemplo, mascarilla, vía respiratoria supraglótica, intubación traqueal) debe confirmarse mediante capnografía, cuando sea posible. d. La atención de seguimiento incluye la atención posterior a la extubación (es decir, esteroides, epinefrina racémica), consejería, documentación, informe del equipo, y fomentar el registro de la vía respiratoria difícil de los pacientes. e. Aplazar el caso/intubación y volver con los recursos adecuados (por ejemplo, personal, equipo, preparación del paciente, intubación despierto). f. Las vías respiratorias invasivas incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la cricotiroidotomía con aguja con un dispositivo de presión regulada, la cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. Las vías respiratorias invasivas electivas incluyen las mencionadas arriba, la intubación retrógrada asistida por cable y la traqueotomía percutánea. Otras opciones son la broncoscopia rígida y la ECMO. g. La vía respiratoria invasiva la hace una persona con formación en técnicas invasivas de la vía respiratoria, siempre que sea posible. h. En una situación inestable o cuando el manejo de la vía respiratoria es obligatorio después de una intubación con paciente despierto fallida, se puede pasar al manejo de la vía respiratoria con la vía de inducción de la anestesia con los preparativos para una vía respiratoria invasiva de emergencia. i. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. La ventilación no invasiva durante la preoxigenación. j.La intención de limitar los intentos de intubación traqueal e inserción de la vía respiratoria supraglótica es reducir el riesgo de hemorragia, edema y otros tipos de traumatismos que pueden aumentar la dificultad de la ventilación con mascarilla o los intentos posteriores de asegurar una vía respiratoria definitiva. Los intentos persistentes de cualquier intervención en las vías respiratorias, incluyendo la ventilación con mascarilla ineficaz, pueden retrasar la obtención de una vía respiratoria invasiva de emergencia. Un enfoque razonable puede ser limitar los intentos con cualquier clase de técnica (es decir, mascarilla facial, vías respiratorias supraglóticas, tubo traqueal) a tres, con un intento adicional de un profesional clínico con mayores competencias. k. Se debe optimizar: succión, relajantes, reposicionamiento. Mascarilla facial: vía respiratoria oral/nasal, agarre de la mascarilla con dos manos. Vía respiratoria supraglótica: tamaño, diseño, reposicionamiento, primera y segunda generación. Tubo traqueal: introductor, estilete rígido, videolaringoscopia hiperangulada, tamaño de la cuchilla, manipulación laríngea externa. Tenga en cuenta otras causas de ventilación inadecuada (incluyendo, entre otras, el laringoespasmo y el broncoespasmo). l. Vía respiratoria supraglótica de primera generación frente a la de segunda generación con capacidad de intubación para la vía respiratoria supraglótica inicial o de rescate. m. La videolaringoscopia como opción para la intubación traqueal inicial o de rescate.

Nuevos algoritmos e infografías para el manejo de las vías respiratorias difíciles en pacientes pediátricos y adultos

Se dedicó mucho tiempo y esfuerzo a mejorar la fluidez de la nueva infografía y su usabilidad «en tiempo real». El nuevo algoritmo incluye ahora una sección con las opciones que intervienen en la decisión de proceder con una vía respiratoria despierto (figura 1, parte 2) y una sección que se adapta mejor al uso en «tiempo real» (figura 1, parte 3). El diseño gráfico fluye más como una ayuda cognitiva que como un algoritmo, pero requiere revisión y familiaridad antes de su uso en tiempo real.

Ambas infografías están codificadas por color para representar la capacidad de ventilación. El verde representa la ventilación fácil, el amarillo la marginal y el rojo la imposible. Antes de iniciar el tratamiento de las vías respiratorias se debe establecer un tiempo prudencial para analizar el plan de atención.

El equipo debe identificar al responsable principal de las vías respiratorias, al responsable de las vías respiratorias de reserva, al equipo que se utilizará y a la persona disponible para ayudar si es posible. Ambas infografías destacan la importancia de evaluar la ventilación después de cada intento o intervención; los resultados de esta evaluación pueden mover al médico a un punto diferente del algoritmo.

El algoritmo para pacientes pediátricos destaca tres herramientas principales para el manejo de un niño con una vía respiratoria difícil: las vías respiratorias supraglóticas (SGA), el endoscopio de intubación flexible (FIS) y la videolaringoscopia (VL) (figura 2). Estos dispositivos pueden combinarse (por ejemplo, FIS + SGA o FIS +VL) si fallan individualmente. Estas herramientas son más aplicables para su uso en la zona de ventilación fácil; sin embargo, cuando la ventilación es difícil, el profesional debe centrarse en sus mejores intentos de restablecer la ventilación utilizando una mascarilla, un dispositivo supraglótico para las vías respiratorias y complementos, y su mejor intento de hacer la intubación traqueal con la técnica que tenga más probabilidades de éxito. Ambas infografías destacan la importancia de limitar los intentos. El algoritmo para pacientes pediátricos destaca la importancia de distinguir entre la obstrucción funcional y la anatómica, ya que sus tratamientos son distintos. Se requieren medicamentos para la obstrucción funcional y dispositivos como los orofaríngeos, nasofaríngeos y supraglóticos para la obstrucción anatómica. Después del tratamiento de las vías respiratorias se debe tener en cuenta la posibilidad de hacer un informe del equipo para codificar las lecciones aprendidas, permitir que los miembros del equipo expresen cualquier emoción difícil e identificar las deficiencias para mejorar.

Figura 2: Infografía sobre las vías respiratorias difíciles: Pacientes pediátricos

Figura 2: Infografía sobre las vías respiratorias difíciles: Pacientes pediátricos

Infografía sobre las vías respiratorias difíciles: ejemplo de paciente pediátrico. A. Tiempo prudencial para la identificación del plan de manejo de las vías respiratorias. Es preferible un enfoque basado en el equipo con la identificación de: el responsable principal de las vías respiratorias y el responsable de reserva y la asignación de funciones, el equipo principal y el equipo de reserva, y las personas disponibles para ayudar. Comuníquese con un equipo de ECMO/cirujano otorrinolaringólogo si es probable que el manejo no invasivo de las vías respiratorias falle (por ejemplo, obstrucción congénita de las vías respiratorias altas, tumor de las vías respiratorias, etc.). B. Esquema de colores. Los colores representan la capacidad de oxigenación/ventilación, verde; oxigenación/ventilación fácil, amarillo; oxigenación/ventilación difícil o marginal, y rojo; oxigenación/ventilación imposible. Vuelva a evaluar la oxigenación/ventilación después de cada intento y pase a la casilla correspondiente en función de los resultados de la verificación de la oxigenación/ventilación. C. Vía no urgente (oxigenación/ventilación adecuada para una intubación que se sabe o se prevé que será difícil): administre oxígeno durante todo el manejo de las vías respiratorias; intente el manejo de las vías respiratorias con la técnica/dispositivo más familiar para el responsable principal de las vías respiratorias; elija uno de los siguientes dispositivos: vías respiratorias supraglóticas, videolaringoscopia, broncoscopia flexible o una combinación de estos dispositivos (p. ej., intubación broncoscópica flexible a través de las vías respiratorias supraglóticas); otras técnicas (p. ej., se pueden utilizar estiletes iluminados o estiletes rígidos a discreción del profesional clínico); optimice y alterne los dispositivos según sea necesario; reevalúe la ventilación después de cada intento; limite los intentos de laringoscopia directa (p. ej., un intento) considerando la videolaringoscopia de cuchilla estándar en lugar de la laringoscopia directa; límite los intentos totales (inserción del dispositivo de intubación hasta su retirada) por parte del responsable principal de las vías respiratorias (por ejemplo, tres intentos) y un intento adicional del responsable secundario de las vías respiratorias; después de cuatro intentos, tenga en cuenta la posibilidad de emerger al paciente y revertir los medicamentos anestésicos si es posible. Los profesionales clínicos pueden hacer nuevos intentos si los riesgos y beneficios para el paciente favorecen los intentos continuos. D. Vía marginal/de emergencia (oxigenación/ventilación deficiente o inexistente para una intubación que se sabe o se prevé que será difícil): tratar la obstrucción funcional (por ejemplo, los reflejos de la vía respiratoria con medicamentos) y anatómica (mecánica); intentar mejorar la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal y vías respiratorias supraglóticas, según corresponda; y si todas las opciones fallan, tener en cuenta la posibilidad de emerger al paciente o utilizar técnicas invasivas avanzadas. E. Tenga en cuenta la posibilidad de hacer una reunión informativa con el equipo después de todos los encuentros con vías respiratorias difíciles: identifique los procesos que han funcionado bien y las oportunidades de mejora del sistema, y dé apoyo emocional a los miembros del equipo, sobre todo cuando haya morbilidad o mortalidad en los pacientes.

Desarrollado en colaboración con Sociedad de Anestesia Pediátrica y Colaborativo de Intubación Difícil Pediátrica: John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, PhD, DEAA, FANZCA; y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

Lo más sobresaliente para pacientes pediátricos

La consideración temprana de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se centra en el tratamiento pediátrico de las vías respiratorias. El manejo de las vías respiratorias después de la inducción inhalada es habitual, mientras que la intubación con paciente despierto no se suele hacer en los niños. Las directrices resaltan la importancia de mantener una profundidad adecuada de la anestesia con la evaluación de la ventilación después de cada intento de intubación. Se debe hacer el mínimo número de intentos. Otra técnica de rescate a tener en cuenta es la broncoscopia rígida hecha por un profesional clínico familiarizado con el método. Se deben utilizar catéteres de intercambio de vías respiratorias con precaución en los niños y estos deben ser utilizados por profesionales clínicos con experiencia en su uso. Hay un pequeño margen de error, y puede haber graves consecuencias como neumotórax y neumomediastino si el catéter perfora las vías respiratorias.

Dispositivos y tecnología

Los metanálisis de los ensayos aleatorios han demostrado que la laringoscopia asistida por video en pacientes con predisposición a vías respiratorias difíciles mejora las vistas laríngeas y el éxito de la intubación en el primer intento en comparación con la laringoscopia directa5-15. Estos resultados fueron ambiguos cuando se comparó la laringoscopia asistida por video con los tubos de intubación flexibles. Curiosamente, los estudios aleatorizados también fueron ambiguos por los mismos resultados cuando se comparó la videolaringoscopia con cuchilla hiperangulada con las videolaringoscopias sin cuchilla angulada en pacientes de vías respiratorias complejas anticipadas13. Las técnicas combinadas pueden mejorar el éxito de la intubación de los pacientes con vías respiratorias complejas anticipadas. Por ejemplo, el uso de un tubo de intubación flexible a través de una vía respiratoria supraglótica tuvo un mayor índice de éxito en el primer intento que el uso del tubo de intubación flexible solo16-19.

Extubación y documentación

Las directrices destacan la importancia de tener una estrategia de extubación y de prepararse para la reintubación si es necesario. Hay que tener en cuenta el personal, el lugar de extubación y el equipo disponible. Después de la extubación de los pacientes con vías respiratorias difíciles, los profesionales clínicos deben tener en cuenta el uso de un catéter de intercambio de vías respiratorias o una mascarilla laríngea para permitir una reintubación rápida. Las directrices destacan la importancia de la comunicación y la documentación. Se debe comunicar la gestión clínica al paciente y documentarla en una carta. Se debe animar al paciente a registrarse en un servicio de notificación de emergencias. Se debe incluir una nota detallada en la historia clínica.

Aprobación de la Cámara de Delegados (HOD) de la ASA

La HOD de la ASA debe aprobar todos los productos de trabajo del Comité de Normas y Parámetros Prácticos de la ASA. En el sitio web de la ASA, se ha publicado un borrador de las directrices para que todos puedan consultarlo. Se han tenido en cuenta todos los comentarios presentados para su inclusión. Curiosamente, uno de los comentarios más habituales fue que una parte de los miembros de la ASA prefería el anterior estilo de algoritmo en blanco y negro. Por lo tanto, el algoritmo se mantuvo principalmente en su forma original con algunas modificaciones menores (figuras 3 y 4) después de la aprobación del HOD de la ASA en la reunión anual de la ASA en octubre de 2021.

Figura 3: Algoritmo de vías respiratorias complejas de ASA: Pacientes adultos.

Figura 3: Algoritmo de vías respiratorias complejas de ASA: Pacientes adultos.

Figura 3. Algoritmo de las vías respiratorias difíciles: pacientes adultos. 1. La elección de la estrategia y las técnicas de las vías respiratorias del responsable de las vías respiratorias debe basarse en su experiencia previa; en los recursos disponibles, incluyendo el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y en el contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias. 2. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. 3. Las técnicas de intubación con paciente despierto incluyen el broncoscopio flexible, la videolaringoscopia, la laringoscopia directa, las técnicas combinadas y la intubación retrógrada asistida por cable. 4. Otras opciones incluyen, entre otras, una técnica con paciente despierto alternativa, vías respiratorias invasivas electivas despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si es inestable o no puede posponerse) con preparativos para vías respiratorias invasivas de emergencia, y aplazar el caso sin intentar las opciones anteriores. 5. Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía quirúrgica, la cricotirotomía con aguja con un dispositivo de presión regulada, la cricotirotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. Las técnicas de vías respiratorias invasivas electivas incluyen las mencionadas arriba, la intubación retrógrada asistida por cable y la traqueotomía percutánea. También hay que tener en cuenta la broncoscopia rígida y la ECMO. 6. La consideración del tamaño, el diseño, el posicionamiento y las vías respiratorias supraglóticas de primera o segunda generación podrían mejorar la capacidad de ventilación. 7. Los enfoques alternativos de intubación difícil incluyen, entre otros, la laringoscopia asistida por video, las cuchillas de laringoscopia alternativas, las técnicas combinadas, la intubación de vías respiratorias supraglóticas (con o sin guía broncoscópica flexible), la broncoscopia flexible, el introductor y el estilete iluminado o la varilla de luz. Los medios auxiliares que puedan emplearse durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos traqueales, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa. 8. Incluye el aplazamiento del caso o la postergación de la intubación y el regreso con los recursos adecuados (por ejemplo, personal, equipo, preparación del paciente, intubación con paciente despierto). 9. Otras opciones incluyen, entre otras, continuar con el procedimiento utilizando mascarilla o ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones suele implicar que la ventilación no será problemática.

Figura 4: Algoritmo de vías respiratorias complejas de ASA: Pacientes pediátricos.

Figura 4: Algoritmo de vías respiratorias complejas de ASA: Pacientes pediátricos.

Figura 4. Algoritmo de las vías respiratorias difíciles: pacientes pediátricos. 1. La evaluación del responsable de las vías respiratorias y la elección de las técnicas deben basarse en su experiencia previa; en los recursos disponibles, incluyendo el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y en el contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias. 2. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. 3. Las técnicas de intubación con paciente despierto incluyen el broncoscopio flexible, la videolaringoscopia, la laringoscopia directa, las técnicas combinadas y la intubación retrógrada asistida por cable. 4. Otras opciones incluyen, entre otras, una técnica con paciente despierto alternativa, vías respiratorias invasivas electivas despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si es inestable o no puede posponerse) con preparativos para vías respiratorias invasivas de emergencia, y aplazar el caso sin intentar las opciones anteriores. 5. Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la cricotiroidotomía con aguja si es apropiada para la edad con un dispositivo de presión regulada, la cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. Las técnicas de vías respiratorias invasivas electivas incluyen las mencionadas arriba, la intubación retrógrada asistida por cable y la traqueotomía percutánea. También hay que tener en cuenta la broncoscopia rígida y la ECMO. 6. Incluye el aplazamiento del caso o la postergación de la intubación y el regreso con los recursos adecuados (por ejemplo, personal, equipo, preparación del paciente, intubación con paciente despierto). 7. Los enfoques alternativos de intubación difícil incluyen, entre otros, la laringoscopia asistida por video, las cuchillas de laringoscopia alternativas, las técnicas combinadas, la intubación de vías respiratorias supraglóticas (con o sin guía broncoscópica flexible), la broncoscopia flexible, el introductor y el estilete iluminado. Los medios auxiliares que puedan emplearse durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos traqueales, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa. 8. Otras opciones incluyen, entre otras, continuar con el procedimiento utilizando mascarilla o ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones suele implicar que la ventilación no será problemática.

Desarrollado en colaboración con Sociedad de Anestesia Pediátrica y Colaborativo de Intubación Difícil Pediátrica: John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, P.D, DEAA, FANZCA; y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

Conclusiones

Estas nuevas directrices son las primeras que incluyen datos sobre el manejo de las vías respiratorias tanto en pacientes adultos como pediátricos. Aunque parezcan lo mismo (estilo, proceso y formato) se diferencian radicalmente de las versiones anteriores. Destacan la importancia de la evaluación de riesgos, dan un nuevo esquema de decisiones para ayudar a determinar cuándo se debe tener en cuenta el manejo de las vías respiratorias con paciente despierto, la importancia de la fijación de tareas y el paso del tiempo, la limitación del número de intentos de intubación traqueal y la evaluación de la ventilación después de cada intervención. Por último, destacan la necesidad de confirmar la intubación con capnografía, planificar la extubación, documentar el manejo de las vías respiratorias en la historia clínica y dar la documentación a los pacientes. Bienvenido a la etapa final del cambio.

 

John Fiadjoe, MD, es vicepresidente ejecutivo del Departamento de Anestesiología, Atención Crítica y Medicina para el Dolor (Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine) de Boston Children’s Hospital, Boston, MA.

David Mercier, MD, es profesor asociado en el Departamento de Anestesiología y Manejo del Dolor (Department of Anesthesiology and Pain Management) de University of Texas Southwestern en Dallas, TX.


John Fiadjoe, MD, recibió una subvención de la APSF en el pasado. El doctor David Mercier no tiene ningún conflicto de interés.


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