Volume 5, No. 2 • Junio de 2022   Issue PDF

Manejo del COVID-19 en el entorno perioperatorio

Jeremy Laney, MD; Joseph W. Szokol, MD, FASA

Médico operandoDurante los últimos 2 años, la pandemia del COVID-19 ha dejado una gran cantidad de obstáculos y ha desatado su desolación en casi todos los habitantes del planeta. Las infecciones han superado los 445 millones en todo el mundo, junto con un exceso de 5.9 millones de muertes1,2; y estas cifras siguen aumentando a medida que se retrasan los esfuerzos globalizados de vacunación. Los sistemas de atención médica de todo el mundo se enfrentaron a retos únicos, ya que las camas de los hospitales se saturaron de pacientes infectados durante las numerosas oleadas que se produjeron a lo largo de la pandemia. El reto para los sistemas de atención médica de mitigar los riesgos para los pacientes mientras se prestan los servicios habituales continúa, ya que la inmunización contra el SARS-CoV-2 sigue propagándose y el censo de pacientes infectados en los hospitales fluctúa.

Los sistemas de atención médica tienen que volver a la normalidad y prestar servicios quirúrgicos y de procedimientos de forma segura, mientras se mitiga el riesgo para los pacientes positivos para el SARS-CoV-2. Determinar el momento óptimo de los procedimientos para los pacientes que se han recuperado de la infección por COVID-19 y el nivel adecuado de evaluación preoperatoria son un reto dada la actual falta de pruebas o precedentes para esta enfermedad. Según la Declaración Conjunta creada por la APSF y la ASA, “Las cirugías electivas se deben hacer a los pacientes que se han recuperado de la infección por COVID-19 solo cuando el profesional de anestesia y el cirujano estén de acuerdo en proceder conjuntamente”3. Esto debe hacerse junto con una toma de decisiones compartida con el paciente.

Los datos más sólidos que analizan los resultados perioperatorios de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 proceden del estudio COVIDSurg Collaborative y GlobalSurg Collaborative (colaborativo de COVIDSurg y colaborativo de GlobalSurg).4 Este fue un estudio de cohortes internacional y prospectivo que incluyó un total de 140,231 pacientes en 1,674 hospitales de 116 países. Evaluaron las complicaciones posoperatorias en pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 con una medida de resultado primaria de mortalidad posoperatoria a 30 días y una medida de resultado secundaria de complicaciones posoperatorias a 30 días (definidas como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y ventilación posoperatoria inesperada). Para los pacientes con un diagnóstico de SARS-CoV-2 antes de la intervención quirúrgica, las tasas de mortalidad fueron: 9.1 % 0-2 semanas antes, 6.9 % 3-4 semanas antes, 5.5 % 5-6 semanas antes y 2.0 % a ≥7 semanas (figura 1). Las tasas de mortalidad en el grupo de ≥7 semanas no demostraron diferencias significativas en comparación con el grupo de control no infectado. Entre los sujetos positivos para el SARS-CoV-2, los pacientes sintomáticos demostraron una tasa de mortalidad a los 30 días significativamente mayor en todos los subgrupos de intervalos de tiempo, en comparación con los que estaban asintomáticos o tenían resolución de los síntomas en el momento de la cirugía. Los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 de 0 a 2 semanas, de 3 a 4 semanas y de 5 a 6 semanas antes de la cirugía demostraron también tasas más altas de complicaciones pulmonares posoperatorias, y los que tenían síntomas continuos demostraron el mayor riesgo. Las tasas de complicaciones del subgrupo de ≥7 semanas reflejaron las mismas de sujetos no infectados4.

Figura 1: Tasas de mortalidad de los pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2 antes de ser operados.

Figura 1: Tasas de mortalidad de los pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2 antes de ser operados.

El comienzo de la pandemia del COVID-19 dio lugar a una cantidad abrumadora de ingresos. Los intentos por minimizar las transmisiones intrahospitalarias, junto con la falta de datos iniciales sobre el riesgo quirúrgico electivo para los pacientes positivos para COVID-19 comentados en la sección anterior, provocaron millones de cancelaciones y retrasos de cirugías electivas en todo el mundo. La unidad sobre Cirugía Global del National Institute for Health Research (NIHR) recopiló datos de 1,674 hospitales para tratar el riesgo perioperatorio de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2. Este conjunto de datos aporta información valiosa a los proveedores responsables de mitigar el riesgo de los candidatos a cirugía. No obstante, el estudio a gran escala no está exento de limitaciones. El diagnóstico de una infección por SARS-CoV-2 no estaba estandarizado y dependía de las estrategias únicas de pruebas preoperatorias de cada institución, lo que dejaba en entredicho el tiempo real desde la infección hasta la cirugía. Dada la dependencia de una única prueba preoperatoria de rutina, es probable que un subgrupo de sujetos que se han recuperado recientemente de una infección previa por SARS-CoV-2 haya sido clasificado erróneamente como no infectado. Las dificultades pragmáticas asociadas a la conducción de un estudio de cohortes de esta escala generaron limitaciones en importantes subanálisis; evaluar los resultados entre los grupos controlando el tipo de cirugía, el tipo de anestesia, el dispositivo de vía aérea utilizado y las comorbilidades crónicas habría sido ideal con este conjunto de datos. Los resultados secundarios que se midieron en el estudio evaluaron las tasas de complicaciones pulmonares; sin embargo, está bien establecido que el SARS-CoV-2 puede causar una serie de complicaciones sistémicas que incluyen: eventos tromboembólicos, miocarditis, derrames cerebrales manifiestos, deficiencias cognitivas y lesiones renales5. Por último, los datos para este estudio se recopilaron en octubre de 2020, antes de los esfuerzos de distribución generalizada de la vacuna y la aparición de una serie de variantes. A medida que se propague la inmunización, a través de la inoculación y la infección, es probable que estos resultados cambien.

Los estudios posteriores destinados a evaluar resultados similares han reproducido los resultados encontrados en el estudio COVIDSurg Collaborative. Deng et al., publicaron recientemente un estudio retrospectivo que sugiere peores resultados posoperatorios en los pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica en las 8 semanas siguientes al diagnóstico de SARS-CoV-2.6 Además, los autores informaron de que un intervalo de tiempo más corto entre el diagnóstico y la intervención se correlacionaba con una mayor tasa de complicaciones respiratorias posoperatorias6.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y la Fundación Americana para la Seguridad del Paciente (APSF) publicaron una declaración conjunta en marzo de 2021 (recientemente actualizada en febrero de 2022) con recomendaciones que aconsejan a los médicos sobre el momento adecuado para hacer cirugías electivas en pacientes infectados por el SARS-CoV-2. Basándose en los datos acumulados en ese momento, la declaración emitió los siguientes tiempos de espera recomendados para los pacientes infectados:

  • 4 semanas para pacientes asintomáticos o recuperados con síntomas no respiratorios leves
  • 6 semanas para pacientes sintomáticos que no requieren hospitalización
  • 8 a 10 semanas para pacientes sintomáticos, diabéticos, inmunocomprometidos u hospitalizados
  • 12 semanas para pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (Intensive Care Unit) debido a una infección por COVID-193.

Estas recomendaciones no son exhaustivas y pueden no reflejar la demografía de los pacientes que los proveedores encontrarán inevitablemente. Son recomendaciones fluidas que ofrecen a los profesionales un marco para ayudar a calcular la relación riesgo/beneficio para descifrar el momento adecuado de intervención que necesitan los pacientes. El Reino Unido publicó unas directrices similares, en febrero de 2022, de un conglomerado de especialistas perioperatorios multidisciplinarios con recomendaciones parecidas, en las que se desaconsejaba la intervención quirúrgica en las 7 semanas siguientes al diagnóstico de SARS-CoV-27.

Aunque cada vez hay más información que trata sobre el momento de la cirugía después de la infección por COVID-19, los datos y la ciencia, lamentablemente, siguen estando por detrás de las variantes emergentes, y los datos que apoyan la premisa de que los pacientes vacunados tienen un menor riesgo de complicaciones posoperatorias en comparación con los pacientes no vacunados8. Según el CDC, la variante ómicron causa una enfermedad menos grave, y es más probable que resida en la orofaringe y la nasofaringe sin infiltración ni daños en los pulmones9. Los proveedores perioperatorios utilizaron estas observaciones para concluir prematuramente que los pacientes vacunados que se recuperan de ómicron deberían tener menos riesgo de sufrir eventos adversos. Por muy plausible que sea, esta conclusión sigue sin estar probada. Aunque siguen apareciendo datos que pueden dar a los profesionales clínicos y a los pacientes mejores estrategias de manejo, los proveedores de atención médica seguirán necesitando más datos para llenar las brechas de conocimiento de los subanálisis matizados.

 

Jeremy Laney, MD, es profesor clínico adjunto en el Departamento de Anestesiología, División Cardiotorácica, Keck School of Medicine of USC.

Joseph W. Szokol, MD, FASA, es director de política sanitaria de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y profesor clínico del Departamento de Anestesiología de Keck School of Medicine of USC. También es el director ejecutivo de Tutoría y Desarrollo de Médicos en el Departamento de Anestesiología de Keck School of Medicine of USC.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

Referencias:

  1. Centers for Disease Control. CDC COVID Data tracker. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker Accessed on March 25, 2022.
  2. World Health Organization. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int Accessed on March 25, 2022.
  3. ASA and APSF Joint Statement on Elective Surgery/Procedures and Anesthesia for Patients after COVID-19 Infection. Updated Feb. 22, 2022. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/02/asa-and-apsf-joint-statement-on-elective-surgery-procedures-and-anesthesia-for-patients-after-covid-19-infection. Accessed on April 12, 2022.
  4. COVIDSurg Collaborative, GlobalSurg Collaborative, Nepogodiev D, et al. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia. 2021;76:748–758.
  5. Wijeysundera DN, Khadaroo RG. Surgery after a previous SARS-CoV-2 infection: data, answers and questions. Anaesthesia. 2021;76:731–735.
  6. Deng JZ, Chan JS, Potter AL, et al. The risk of postoperative complications after major elective surgery in active or resolved COVID-19 in the United States. Ann Surg. 2022;275:242–246.
  7. El-Boghdadly K, Cook TM, Goodacre T, et al. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS-CoV-2 infection: an update: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the Association of Anaesthetists, Centre for Perioperative Care, Federation of Surgical Specialty Associations, Royal College of Anaesthetists, Royal College of Surgeons of England. Anaesthesia. 2022 Feb 22: 1–8. 35194788. Accessed on April 19, 2022.
  8. Prasad NK, Lake R, Englum BR, et al. COVID-19 vaccination associated with reduced postoperative SARS-CoV-2 infection and morbidity. Ann Surg. 2022;275:31–36.
  9. Omicron variant: what you need to know. Updated Mar. 29, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/omicron-variant.html. Accessed on April 19, 2022.