Недавно опубликованные рекомендации ASA от 2022 г. по восстановлению проходимости дыхательных путей содержат существенные изменения ранее предоставленных рекомендаций. Эти изменения направлены на помощь врачам в принятии решений. По мере совершенствования оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей проблемы, связанные с человеческим фактором, коллективной работой и ошибками мышления, остаются препятствиями на пути к безопасному восстановлению проходимости дыхательных путей. Изменения могут быть сопряжены с трудностями, и в этой статье авторы подчеркивают некоторые важные изменения в рекомендациях.

Роберт Глейзер (Robert Glazer), основатель и председатель совета директоров глобального партнерского маркетингового агентства, каждую пятницу ведет дневник «Пятница вперед» (“Friday Forward»), который мы настоятельно рекомендуем (https://www.robertglazer.com/fridayfwd/ ). В нем он описал четыре этапа изменений:

1. Замешательство и удивление — «А? зачем вы это изменили?»
2. Реакция на различия — «Почему это не так? не уверен, что мне это нравится»
3. Тоска по прошлому — «О, я бы хотел вернуть старую версию, это ерунда».
4. Адаптация и принятие — «Хм, может быть это лучше, я думаю, мне это нравится».

У многих из вас, возможно, наблюдалась одна из этих реакций на новые практические рекомендации ASA по восстановлению проходимости дыхательных путей. Независимо от того, на каком этапе изменения вы находитесь, в этой статье будут освещены изменения в рекомендациях и подсказки, которые помогут вам приблизиться к заключительному этапу изменений.

История клинических рекомендаций

Первоначальные практические рекомендации ASA по восстановлению проходимости дыхательных путей были опубликованы в 1993 году. С тех пор Комитету ASA по стандартам и практическим требованиям (в настоящее время Комитет по практическим требованиям) было поручено пересматривать каждое руководство, публикуемое различными рабочими группами, каждые пять лет. Кроме того, каждое руководство должно подвергаться полному пересмотру не реже одного раза в десять лет. Данная версия, опубликованная в январе 2022 г., является ревизией Руководства ASA от 2013 г. ¹ В данной статье обобщены основные изменения, внесенные в предыдущие рекомендации, и сделан акцент на важных аспектах улучшения безопасности пациентов при обеспечении проходимости дыхательных путей.

Новые международные перспективы

Рекомендации были разработаны рабочей группой из 15 экспертов, включая анестезиологов и методистов из США, Индии, Ирландии, Италии, Швейцарии и нескольких специализированных организаций.

Рекомендации предоставлены как для детей, так и для взрослых

Традиционно в этих рекомендациях основное внимание уделяется восстановлению проходимости дыхательных путей у взрослых. Вместе с тем специалисты по анестезии все чаще обращают внимание на детей. Эти рекомендации включают доказательства и экспертные заключения по восстановлению проходимости дыхательных путей у детей, что является существенным изменением, которое делает рекомендации более исчерпывающими.

Новые Технологии, Литература И Экспертные Данные

В этом обновлении обобщены данные, полученные при анализе тысяч резюме статей, сокращенных до 560 ссылок. Кроме того, в рамках данной итерации был проведен опрос экспертов-консультантов, членов ASA и десяти участвующих организаций по темам, по которым имеющиеся научные данные были скудными или неоднозначными. Обновления также касаются оборудования и технологий, доступных для стандартных и сложных случаев восстановления проходимости дыхательных путей.

Акцент на подтверждении доставки кислорода и капнографическом подтверждении

В этой версии особое внимание уделяется подаче кислорода во время сложных процедур по обеспечению проходимости дыхательных путей и во время экстубации. Кроме того, как и в предыдущих версиях, описывается использование капнографии для подтверждения успешной интубации трахеи.

Ситуационная осведомленность о предпринятых попытках, течении времени и насыщении кислородом

В этих обновленных рекомендациях подчеркивается важность уделения внимания затраченному времени при восстановлении проходимости дыхательных путей. Слишком часто команда страдает от зацикленности на выполнении задачи, что приводит к многократным попыткам использования одного способа и лишает возможности рассмотреть альтернативные варианты. Кроме того, осведомленность о насыщении кислородом может способствовать раннему вмешательству и принятию решений, а также ограничить количество попыток. Повышенная ситуационная осведомленность может помочь врачам стабильно обеспечивать прогресс при восстановлении проходимости дыхательных путей и раньше распознавать необходимость хирургического вмешательства. Лучше всего использовать подход, ориентированный на команду, и один из способов заключается в том, чтобы назначить наблюдателя, не связанного с непосредственным восстановлением проходимости дыхательных путей, в качестве арбитра выполнения задачи.

Решении О Проведении Индукции Анестезии В Отношении Обеспечения Проходимости Дыхательных Путей При Сохранении Сознания Пациента Или Во Время Сна

Предыдущие рекомендации были полезны при планировании и выявлении потенциальных препятствий при разработке сложной стратегии восстановления проходимости дыхательных путей. Они содержали вопросы, которые помогали в принятии решений относительно обеспечения проходимости дыхательных путей при сохранении сознания пациента. Однако, согласно нескольким обзорам, ошибки в оценке (например, невыполнение интубации при сохранении сознания пациента при наличии показаний) привели к нарушению безопасности при восстановлении проходимости дыхательных путей. ^2,3 Для дальнейшей поддержки процесса принятия решений данное обновление включает в себя план принятия решений, помогающий определить, когда показано восстановление проходимости дыхательных путей в сознании (Рисунок 1, Часть 1). Этот план принятия решений представляет собой продолжение рабочего продукта, опубликованного в 2004 году членом целевой группы и адаптированного для применения алгоритма ASA 2022 года. ⁴ Интубация взрослого пациента в сознании должна рассматриваться при (1) затруднении вентиляции легких (использование лицевой маски/надгортанного воздуховода), (2) повышенном риске аспирации, (3) непереносимости кратковременного апноэ или (4) ожидаемых трудностях при экстренной инвазивной терапии для обеспечения доступа к дыхательным путям.

Кроме того, новые данные напрямую касаются непредвиденных затруднений при обеспечении проакцент находимости дыхательных путей, включая обработку точек доступа после неудавшейся интубации после стандартной индукции анестезии.

Инфографика нарушения проходимости дыхательных путей: пример взрослого пациента. На этом рисунке представлены три подхода к обеспечению проходимости дыхательных путей у пациента с запланированным, ожидаемым или непредвиденным нарушением проходимости дыхательных путей. Часть 1 представляет собой алгоритм принятия решения, который включает в себя соответствующие элементы оценки и предназначен для помощи в принятии решения о выборе подхода к обеспечению проходимости дыхательных путей в сознании или подхода к обеспечению проходимости дыхательных путей с индукцией анестезии алгоритма ASA по обеспечению проходимости дыхательных путей при их нарушении. Часть 2 представляет собой алгоритм интубации в сознании. Часть 3 представляет собой стратегию ведения пациентов во время индукции анестезии, когда возникают непредвиденные нарушения вентиляции легких (по данным капнографии) в рамках плановой методики обеспечения проходимости дыхательных путей. a. Оценка и выбор методик специалистом по обеспечению проходимости дыхательных путей должны основываться на его предыдущем опыте, доступных ресурсах, включая оборудование, наличие доступа к нему и компетентность медицинской помощи, а также зависит от контекста, в котором будет проходить обеспечение проходимости дыхательных путей. b. Рассмотрение стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей Учитывают риск анатомических/физиологических нарушений проходимости дыхательных путей, риск аспирации, риск инфицирования, другие экспозиционные риски, проверку оборудования и мониторинга, распределение обязанностей, а также резервный план действий и план реанимационных мероприятий. Методики интубации в сознании включают интубацию гибким интубационным эндоскопом, видеоларингоскопию, прямую ларингоскопию, применение надгортанного воздуховода, комбинированных устройств и ретроградную интубацию с помощью проводника. c. Адекватность вентиляции при применении любых методик (например, лицевая маска, надгортанный воздуховод, интубация трахеи) следует по возможности подтвердить с помощью капнографии. d. Последующая медицинская помощь включает постэкстубационное лечение (т. е. стероиды, рацемический адреналин), консультирование, документирование, групповой разбор проведения интубации и поощрение регистрации пациентов с нарушениями проходимости дыхательных путей. e. Откладывают процедуру/интубацию и возобновляют при наличии соответствующих ресурсов (например, персонал, оборудование, подготовка пациента, интубация в сознании). f. Инвазивное обеспечение проходимости дыхательных путей включает хирургическую крикотиреотомию, игольную крикотиреотомию с помощью устройства с регулируемым давлением, крикотиреотомию с помощью канюли большого диаметра или хирургическую трахеостомию. Методики плановой инвазивной интубации включают в себя вышеперечисленное, ретроградную интубацию с помощью проводника и чрескожную трахеостомию. Другие варианты включают жесткую бронхоскопию и ЭКМО. g. Инвазивную интубацию выполняет специалист, обученный методикам инвазивной интубации, когда это возможно. h. В нестабильной ситуации или в ситуации, когда восстановление проходимости дыхательных путей является обязательным после неудачной интубации в сознании, переход на обеспечение проходимости дыхательных путей с индукцией анестезии может быть осуществлен путем подготовки к экстренной инвазивной интубации дыхательных путей. i. Низкопоточная или высокопоточная назальная канюля, приподнятое положение головы на протяжении всей процедуры. Неинвазивная вентиляция во время предварительной оксигенации. j.Целью ограничения попыток интубации трахеи и установки надгортанного воздуховода является снижение риска развития кровотечения, отека и других видов травм, которые могут усложнить вентиляцию с помощью маски и (или) последующие попытки безопасного окончательного обеспечения проходимости дыхательных путей. Постоянные попытки любого вмешательства в дыхательные пути, включая неэффективную вентиляцию с помощью маски, могут отсрочить проведение экстренной инвазивной интубации. Разумным подходом может быть ограничение попыток при применении любого метода (т. е. лицевая маска, надгортанный воздуховод, интубационная трубка) до трех при одной дополнительной попытке, выполняемой врачом более высокой квалификации. k. Оптимизация: аспирация, релаксанты, изменение положения. Лицевая маска: ротовая/носовая, захват двумя руками. Надгортанный воздуховод: размер, дизайн, изменение положения, первое и второе поколение. Трахеальная трубка: интродьюсер, жесткий стилет, широкоугольная видеоларингоскопия, размер клинка, наружные манипуляции с гортанью. Рассматривают другие причины недостаточной вентиляции (включая, помимо прочего, ларингоспазм и бронхоспазм). l. Надгортанный воздуховод первого поколения по сравнению с воздуховодом второго поколения с возможностью интубации при начальной или экстренной установке надгортанного воздуховода. m. Видеоларингоскопия как вариант начальной или экстренной интубации трахеи.

Новые алгоритмы и инфографика при восстановлении проходимости дыхательных путей у взрослых и детей

Огромное количество времени и усилий было потрачено на улучшение новой инфографики и удобства использования ее в режиме реального времени. Новый алгоритм теперь включает в себя раздел, в котором описываются варианты, связанные с принятием решения о продолжении интубации дыхательных путей в сознании (Рисунок 1, Часть 2), а также раздел, который больше подходит для использования в режиме реального времени (Рисунок 1, Часть 3). Графический дизайн больше похож на когнитивное пособие, чем на алгоритм, но требует проверки и ознакомления перед использованием в режиме реального времени.

Оба элемента инфографики имеют цветовую кодировку, отражающую возможность вентиляции легких. Зеленый цвет обозначает неосложненную вентиляцию, желтый — пограничную, а красный — невозможность вентиляции. Перед началом восстановления проходимости дыхательных путей следует провести обсуждение плана действий.

Команда должна определить основного специалиста, который будет проводить восстановление проходимости дыхательных путей, резервного специалиста, оборудование, которое будет использоваться, и человека, готового оказать помощь при необходимости. Оба элемента инфографики подчеркивают важность оценки возможности вентиляции легких после каждой попытки или вмешательства; по результатам этой оценки врач может перейти в другую точку алгоритма.

В педиатрическом алгоритме выделяются три основных подхода к восстановлению проходимости дыхательных путей у детей: использование надгортанного воздуховода (НГВ), гибкого интубационного эндоскопа (ГИЭ) и видеоларингоскопии (ВЛ) (Рисунок 2). Эти устройства можно использовать в совокупности (например, FIS + SGA или FIS + VL), если они не обеспечивают результат при использовании по отдельности. Данные инструменты наиболее пригодны для использования в ситуации легкой вентиляции; тем не менее, при затрудненной вентиляции легких врач должен сосредоточиться на своих попытках восстановить вентиляцию с помощью лицевой маски, надгортанного воздуховода и вспомогательных средств, а также на наилучшем способе выполнения интубации трахеи. Оба элемента инфографики подчеркивают важность ограничения количества попыток. Педиатрический алгоритм подчеркивает важность различия между функциональной и анатомической обструкцией, поскольку методы их устранения различаются. Для устранения функциональной обструкции требуются лекарственные препараты, а для устранения анатомической обструкции орофарингеальные, назофарингеальные и надгортанные воздуховоды. После восстановления проходимости дыхательных путей следует рассмотреть возможность подведения итогов работы команды, чтобы систематизировать полученные уроки, дать возможность членам команды выразить любые эмоции, связанные с преодолением трудностей, и выявить недостатки, требующие улучшения.

Инфографика нарушения проходимости дыхательных путей: пример пациента детского возраста. A. Тайм-аут перед началом операции для определения плана восстановления проходимости дыхательных путей. Предпочтителен командный подход с определением следующих членов команды: основной специалист по обеспечению проходимости дыхательных путей, резервный специалист и распределение обязанностей, основное оборудование и резервное оборудование, а также специалист(-ы), который может прийти на помощь. Связываются с командой ЭКМО/хирургом-отоларингологом, если неинвазивное обеспечение проходимости дыхательных путей может оказаться безуспешным (например, врожденная обструкция верхних дыхательных путей, опухоль в области дыхательных путей и т. д.). В. Цветная схема. Цвета обозначают возможность оксигенации/вентиляции: зеленый — незатрудненная оксигенация/вентиляция; желтый — затрудненная или минимальная оксигенация/вентиляция; и красный — невозможность оксигенации/вентиляции. Проводят повторную оценку оксигенации/вентиляции после каждой попытки и переходят к соответствующему блоку на основании результатов проверки оксигенации/вентиляции. C. Неэкстренный подход (оксигенация/вентиляция достаточная для интубации, о которой известно или предполагается, что она будет сложной): подача кислорода при обеспечении проходимости дыхательных путей; попытка обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью методики/устройства, наиболее знакомых основному специалисту по восстановлению проходимости дыхательных путей; выбор из следующих устройств: надгортанный воздуховод, видеоларингоскопия, бронхоскопия гибким бронхоскопом или совместное применение этих устройств (например, интубация гибким бронхоскопом через надгортанный воздуховод); другие методики (например, по усмотрению врача могут использоваться стилеты с подсветкой или жесткие стилеты); оптимизация и смена устройств по мере необходимости; повторная оценка вентиляции после каждой попытки; ограничение количества попыток проведения прямой ларингоскопии (например, одна попытка) с рассмотрением возможности использования стандартной видеоларингоскопии с помощью клинка вместо прямой ларингоскопии; ограничение общего количества попыток (введение интубирующего устройства до его извлечения) со стороны основного специалиста по обеспечению проходимости дыхательных путей (например, три попытки и одна дополнительная попытка со стороны резервного специалиста по обеспечению проходимости дыхательных путей; после четырех попыток рассмотрение возможности выведения пациента из наркоза и отмены препаратов для наркоза, если это возможно. Врачи могут предпринимать дальнейшие попытки, если соотношение «риск/польза» для пациента благоприятно для продолжения попыток. D. Критический/неотложный подход (недостаточная оксигенация/вентиляция или ее отсутствие при интубации, о которой известно или ожидается, что она будет сложной): купирование функциональной (например, медикаментозная стимуляция дыхательных рефлексов) и анатомической (механической) обструкции; попытка улучшения вентиляции с помощью лицевой маски, интубации трахеи и надгортанного воздуховода, если это необходимо; и если все варианты не помогают, рассмотрение возможности выведения пациента из наркоза или использования передовых инвазивных методик. E. Рассмотрение возможности проведения группового разбора всех случаев нарушения проходимости дыхательных путей: определение успешно проведенных процессов и возможностей улучшения системы, а также оказание эмоциональной поддержки членам команды, особенно в случае болезненности операции для пациента или его смерти.

Разработано в сотрудничестве с Обществом детской анестезии и Коллективным советом по восстановлению проходимости дыхательных путей у детей (Pediatric Difficult Intubation Collaborative): Джон Э. Фиаджоуи (John E. Fiadjoe), врач; Томас Энгельхардт (Thomas Engelhardt), врач, доктор наук, член Королевского колледжа анестезиологов Англии; Никола Дисма (Nicola Disma), врач; Нарасимхан Джаганнатан (Narasimhan Jagannathan), врач, магистр делового администрирования; Бритта С. фон Унгерн-Штернберг (Britta S. von Ungern-Sternberg), врач, доктор наук, DEAA, член Австралийского и Новозеландского колледжа анестезиологов; Пит Г. Ковацис (Pete G. Kovatsis), врач, член Американской педиатрической академии.

Педиатрические особенности

Особое внимание при восстановлении проходимости дыхательных путей у детей уделяется раннему рассмотрению возможности экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Обеспечение проходимости дыхательных путей после ингаляционной индукции является стандартной процедурой, в то время как интубация в сознании пациента педиатрического возраста обычно не проводится. В клинических рекомендациях подчеркивается важность поддержания достаточной глубины анестезии с оценкой вентиляции легких после каждой попытки интубации. Количество попыток должно быть минимальным. Другие методы оказания неотложной помощи, которые следует рассмотреть, включают ригидную бронхоскопию, выполняемую врачом, знакомым с данной методикой. Дыхательные катетеры при работе с детьми следует использовать с осторожностью, это должен делать опытный специалист. Существует небольшой допуск погрешности, и в случае перфорации катетером дыхательных путей возможны тяжелые осложнения, такие как пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Устройства и технологии

Результаты мета-анализа рандомизированных исследований показали, что видеоассистированная ларингоскопия у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией дыхательных путей улучшает обзор гортани и эффективность интубации с первой попытки по сравнению с прямой ларингоскопией. ^5–15 Эти результаты были неоднозначными при сравнении видеоассистированной ларингоскопии с гибкими интубационными стилетами. Интересно, что результаты рандомизированных исследований также были неоднозначными в отношении тех же исходов, когда видео-ларингоскопы с большим углом обзора сравнивались с неугловыми видеоларингоскопами при работе с пациентами, у которых прогнозировалась трудная интубация. ¹³Комбинация средств может повысить эффективность интубации у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией. Например, использование гибкого интубационного эндоскопа с надгортанным воздуховодом чаще приводило к успеху с первой попытки, чем использование одного только гибкого интубационного стилета. ^16–19

Экстубация и документирование

В клинических рекомендациях подчеркивается важность стратегии проведения экстубации и, при необходимости, подготовки к повторной интубации. Следует учитывать имеющийся персонал, место проведения экстубации и имеющееся оборудование. После экстубации пациентов с затрудненной проходимостью дыхательных путей клиницистам следует рассмотреть возможность использования катетера с каналом для вентиляции или ларингеальной маски, чтобы обеспечить быструю повторную интубацию. В рекомендациях подчеркивается важность коммуникации и документирования. О проведении манипуляций следует сообщить пациенту и задокументировать в письменном виде. Пациенту следует рекомендовать зарегистрироваться в службе экстренного оповещения. Подробные сведения должны быть внесены в медицинскую карту пациента.

Утверждение палаты представителей ASA (HOD)

Палата представителей ASA должна утверждать все рабочие продукты Комитета ASA по стандартам и параметрам практики. Рабочий проект с рекомендациями был размещен на веб-сайте ASA для ознакомления. Все представленные комментарии были рассмотрены на предмет включения. Интересно, что один из распространенных комментариев заключался в том, что часть членов ASA предпочитала предыдущий черно-белый стиль оформления алгоритма. Таким образом, алгоритм был сохранен в первоначальном виде с некоторыми незначительными изменениями (Рисунок 3 и 4) после утверждения Палатой представителей ASA на ежегодном собрании ASA в октябре 2021 года.

Рисунок 3. Алгоритм восстановления проходимости дыхательных путей: взрослые пациенты. 1. Выбор стратегии и техники восстановления проходимости дыхательных путей должен производиться главным специалистом на основании предыдущего опыта, имеющихся ресурсов, включая оборудование, доступность помощи и компетентность при ее оказании, а также условия, в которых будет происходить восстановление проходимости дыхательных путей. 2. Низкопоточная или высокопоточная назальная канюля, приподнятое положение головы на протяжении всей процедуры. Неинвазивная вентиляция легких во время преоксигенации. 3. Средства проведения интубации при сохранении пациента в сознании включают гибкий бронхоскоп, видеоларингоскопию, прямую ларингоскопию, комбинирование средств и ретроградную интубацию по проводнику. 4. Другие варианты включают, помимо прочего, альтернативную технику проведения интубации при сохранении пациента в сознании, элективное инвазивное восстановление проходимости дыхательных путей при сохранении пациента в сознании, альтернативные методы анестезии, индукцию анестезии (при нестабильности состояния и невозможности откладывания процедуры) с подготовкой к экстренному инвазивному восстановлению проходимости дыхательных путей, а также откладывание процедуры без попытки применения вышеуказанных методов. 5. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей включают хирургическую крикотиреотомию, крикотиреотомию иглой с помощью устройства с регулируемым давлением, крикотиреотомию с использованием канюли большого диаметра или хирургическую трахеостомию. Методики плановой инвазивной интубации включают в себя вышеперечисленное, ретроградную интубацию с помощью проводника и чрескожную трахеостомию. Также следует рассмотреть возможность проведения ригидной бронхоскопии и ЭКМО. 6. Учет размера, дизайна, расположения и использование надгортанного воздуховода первого поколения вместо воздуховода второго поколения может улучшить качество вентиляции легких. 7. Альтернативные способы проведения интубации в тяжелых случаях включают, помимо прочего, видеоассистированную ларингоскопию, использование других клинков ларингоскопа, комбинацию технологий, интубацию надгортанных дыхательных путей (с помощью бронхоскопии гибким бронхоскопом или без него), бронхоскопию гибким бронхоскопом, применение интродьюсера и светового стилета или светоотражателя. Вспомогательные средства, которые могут использоваться во время попыток интубации, включают интродьюсеры трахеальных трубок, жесткие стилеты, интубационные стилеты или устройства для смены трубок, а также внешние ларингеальные манипуляции. 8. Включает перенос или задержку интубации до появления требуемых ресурсов (например, персонала, оборудования, проведения подготовки пациента, проведения интубации в сознании). 9. Другие варианты включают, помимо прочего, проведение процедуры с использованием лицевой маски или надгортанного воздуховода. Использование этих вариантов обычно исключает появление возможных проблем в процессе вентиляции.

Рисунок 4: Алгоритм восстановления проходимости дыхательных путей: Дети. 1. Оценка состояния дыхательных путей и выбор техники восстановления их проходимости должны быть основаны на предыдущем опыте врача, доступности ресурсов, включая оборудование, наличие и уровень компетентности ассистентов, а также зависеть от условий, в которых будет выполняться процедура. 2. Низкопоточная или высокопоточная назальная канюля, приподнятое положение головы на протяжении всей процедуры. Неинвазивная вентиляция легких во время преоксигенации. 3. Техники интубации в состоянии бодрствования включают бронхоскопию гибким бронхоскопом, видеоларингоскопию, прямую ларингоскопию, комбинирование способов и ретроградную проводную интубацию. 4. Другие варианты включают следующие способы, но не ограничиваются ими: альтернативные методики проведения интубации в сознании, элективную инвазивную интубацию в сознании, альтернативные методы анестезии, индукцию анестезии (если она нестабильна или не может быть отложена) с подготовкой к экстренной инвазивной интубации, или откладывание процедуры без попытки применения вышеуказанных подходов. 5. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей включают хирургическую крикотиреотомию, крикотиреотомию иглой (если нет ограничений по возрасту) с использованием устройства с регулируемым давлением, крикотиреотомию с использованием канюли большого диаметра или хирургическую трахеостомию. Методики плановой инвазивной интубации включают в себя вышеперечисленное, ретроградную интубацию с помощью проводника и чрескожную трахеостомию. Также следует рассмотреть возможность проведения ригидной бронхоскопии и ЭКМО. 6. Включает перенос или задержку интубации до появления требуемых ресурсов (например, персонала, оборудования, проведения подготовки пациента, проведения интубации в сознании). 7. Альтернативные способы восстановления проходимости дыхательных путей включают, помимо прочего, видео-ларингоскопию, использование альтернативных ларингоскопических клинков, комбинирование методик, интубацию с применением надгортанного воздуховода (при контроле с помощью бронхоскопии гибким бронхоскопом или без него), бронхоскопию гибким бронхоскопом, применение интродьюсера и стилета-световода. Вспомогательные средства, которые могут использоваться во время попыток интубации, включают интродьюсеры трахеальных трубок, жесткие стилеты, интубационные стилеты или устройства для смены трубок, а также внешние ларингеальные манипуляции. 8. Другие варианты включают, помимо прочего, проведение процедуры с использованием лицевой маски или надгортанного воздуховода. Использование этих вариантов обычно исключает появление возможных проблем в процессе вентиляции.

Разработано в сотрудничестве с Обществом детской анестезии и Коллективным советом по восстановлению проходимости дыхательных путей у детей (Pediatric Difficult Intubation Collaborative): Джон Е. Фиджоуи (John E. Fiadjoe), врач; Томас Энгельхардт (Thomas Engelhardt), врач, кандидат наук, член Королевского колледжа анестезиологов Англии; Никола Дисма (Nicola Disma), врач; Нарасимхан Джаганнатан (Narasimhan Jagannathan), врач, магистр делового администрирования; Бритта С. фон Унгерн-Штернберг (Britta S. von Ungern-Sternberg), врач, P.D., отдел по борьбе с наркотиками, Член Королевского колледжа анестезиологов Австралии и Новой Зеландии; Пит Г. Коватсис (Pete G. Kovatsis), врач, член учёного совета Американской академии педиатрии.

Выводы

Эти новые клинические рекомендации являются первыми, в которых представлены данные, полученные как при ведении взрослых, так и детей. Несмотря на то, что они выглядят одинаково (стиль, процесс и формат), они радикально отличаются от предыдущих версий. Они подчеркивают важность оценки рисков, предоставляют новую схему принятия решений, помогающую определить, когда следует рассмотреть возможность обеспечения проходимости дыхательных путей при сохранении сознания пациента, обозначают значение осведомленности о статусе выполнения задачи и истекшем времени, ограничения количества попыток интубации трахеи и оценки вентиляции легких после каждого вмешательства. Наконец, они подчеркивают необходимость подтверждения успеха интубации с помощью капнографии, планирования экстубации, документации процесса восстановления проходимости дыхательных путей в медицинской карте и предоставления документации пациенту. Добро пожаловать на заключительный этап изменений.

 

Джон Фиаджоуи (John Fiadjoe), врач, исполнительный вице-председатель отделения анестезиологии, интенсивной терапии и медицины боли в Бостонской детской больнице, Бостон, Массачусетс.

Дэвид Мерсье (David Mercier), врач, является адъюнкт-профессором факультета анестезиологии и обезболивания Юго-Западного отделения Техасского университета в Далласе, Техас.

---

Джон Фиаджоуи (John Fiadjoe), врач, ранее получил грант APSF. Дэвид Мерсье (David Mercier), врач, не заявляет о конфликте интересов.

---

Список литературы

1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022; 136:31–81. 34762729. Accessed April 22, 2022.
2. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617–631. 21447488. Accessed April 22, 2022.
3. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829. 31584884. Accessed April 22, 2022.
4. Rosenblatt WH. The Airway Approach Algorithm: a decision tree for organizing preoperative airway information. J Clin Anesth. 2004;16:312–316. 15261328. Accessed April 22, 2022.
5. Aziz MF, Dillman D, Fu R, et al. Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology. 2012;116:629–636. 22261795. Accessed April 22, 2022.
6. Ali QE, Amir SH, Ahmed S. A comparative evaluation of King Vision video laryngoscope (channelled blade), McCoy, and Macintosh laryngoscopes for tracheal intubation in patients with immobilized cervical spine. Sri Lankan J Anaesthesiol. 2017;25:70. https://slja.sljol.info/articles/abstract/10.4038/slja.v25i2.8200/. Accessed April 22, 2022.
7. Cordovani D, Russell T, Wee W, et al. Measurement of forces applied using a Macintosh direct laryngoscope compared with a Glidescope video laryngoscope in patients with predictors of difficult laryngoscopy: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2019;36:221–226. 30308524. Accessed April 22, 2022.
8. Gupta N, Rath GP, Prabhakar H. Clinical evaluation of C-MAC videolaryngoscope with or without use of stylet for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilization. J Anesth. 2013;27:663–670. 23475442. Accessed April 22, 2022.
9. Hazarika H, Saxena A, Meshram P, Kumar Bhargava A: A randomized controlled trial comparing C-MAC D Blade and Macintosh laryngoscope for nasotracheal intubation in patients undergoing surgeries for head and neck cancer. Saudi J Anaesth. 2018; 12:35–41. 29416454. Accessed April 22, 2022.
10. Jungbauer A, Schumann M, Brunkhorst V, et al. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth. 2009;102:546–550. 19233881. Accessed April 22, 2022.
11. Liu L, Yue H, Li J. Comparison of three tracheal intubation techniques in thyroid tumor patients with a difficult airway: a randomized controlled trial. Med Princ Pract. 2014;23:448–452. 25171459. Accessed April 22, 2022.
12. Malik MA, Subramaniam R, Maharaj CH, et al. Randomized controlled trial of the Pentax AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J Anaesth. 2009; 103:761–768. 19783539. Accessed April 22, 2022.
13. Serocki G, Bein B, Scholz J, et al. Management of the predicted difficult airway: a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:24–30. 19809328. Accessed April 22, 2022.
14. Serocki G, Neumann T, Scharf E, et al. Indirect videolaryngoscopy with C-MAC D-Blade and GlideScope: a randomized, controlled comparison in patients with suspected difficult airways. Minerva Anestesiol. 2013;79:121–129. 23032922. Accessed April 22, 2022.
15. Zhu H, Liu J, Suo L, et al. A randomized controlled comparison of non-channeled King Vision, McGrath MAC video laryngoscope and Macintosh direct laryngoscope for nasotracheal intubation in patients with predicted difficult intubations. BMC Anesthesiol. 2019;19:166. 31470814. Accessed April 22, 2022.
16. Bhatnagar S, Mishra S, Jha RR, et al. The LMA Fastrach facilitates fibreoptic intubation in oral cancer patients. Can J Anaesth. 2005;52:641–645. 15983153. Accessed April 22, 2022.
17. Hanna SF, Mikat-Stevens M, Loo J, et al. Awake tracheal intubation in anticipated difficult airways: LMA Fastrach vs. flexible bronchoscope: a pilot study. J Clin Anesth. 2017; 37:31–37. 28235524. Accessed April 22, 2022.
18. Langeron O, Semjen F, Bourgain JL, et al. Comparison of the intubating laryngeal mask airway with the fiberoptic intubation in anticipated difficult airway management. Anesthesiology. 2001;94:968–972. 11465622. Accessed April 22, 2022.
19. Shyam R, Chaudhary AK, Sachan P, et al. Evaluation of Fastrach laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscope to manage difficult airway: a comparative study. J Clin Diagn Res. 2017;11:UC09-12. 28274023. Accessed April 22, 2022.