Volume 5, No. 2 • Junio de 2022   Issue PDF

Consideraciones perioperatorias del consumo de cannabis en la administración de anestesia

Dylan Irvine, BScH; Tricia Meyer, PharmD, MS; John Williams, MD; Jeffrey Huang, MD

Introducción

CannabisA partir de 2018, se calcula que el 9.5 % de la población adulta de los Estados Unidos es consumidora de cannabis1. Este porcentaje probablemente ha seguido aumentando con el uso del cannabis recreativo y medicinal en los Estados Unidos. El consumo de cannabis medicinal es actualmente legal en 37 estados, y el consumo de cannabis recreativo es legal en 18 estados, aunque el consumo de cannabis sigue siendo ilegal a nivel federal. Con el aumento de la prevalencia del consumo de cannabis entre los adultos, es importante que los profesionales de la anestesia reconozcan los posibles efectos cardiopulmonares, gastrointestinales y del sistema nervioso central del consumo de cannabis en el momento de prestar atención perioperatoria a los pacientes que lo consumen2.

Consideraciones farmacológicas

La planta de cannabis contiene más de 500 compuestos, entre ellos cannabinoides, terpenoides y flavonoides3. Los principales cannabinoides son el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El THC es el principal componente psicoactivo responsable de las propiedades de sedación, analgesia y euforia. El cannabis se refiere a todos los productos derivados de esta planta y la marihuana se refiere a las partes de la planta (hojas secas, flores, tallos y semillas) que contienen cantidades sustanciales de THC4.

La potencia del cannabis se mide por la concentración de THC. La cantidad de THC en la marihuana ha ido aumentando, lo que puede contribuir al incremento de las visitas a las salas de emergencias5. La potencia del THC en las muestras de marihuana confiscadas por la Agencia Antidroga ha aumentado del 3 % en 1980 al 12 % en 20125. La razón principal del aumento de la potencia del THC es una forma más potente de cannabis llamada sinsemilla. La sinsemilla es la planta de cannabis hembra que no ha sido polinizada y ahora constituye la mayor proporción de productos incautados3,5. Además, se están produciendo más extractos y resinas de marihuana que contienen de 3 a 5 veces más THC que la propia planta 3,5

El mecanismo de acción de los cannabinoides es la unión y actuación como agonista parcial sobre dos tipos de receptores de cannabinoides acoplados a G, llamados receptores de cannabinoides tipo 1 (CB1) y tipo 2 (CB2).6,7 Los receptores CB1 están, en las mayores concentraciones, en el tejido cerebral y del sistema nervioso, y en menor medida en el hígado, el tejido adiposo y el endotelio vascular6,7. Los receptores CB2 están predominantemente en las células inmunitarias, como los macrófagos y los mastocitos6,7. La activación del CB1 inhibe la liberación de varios neurotransmisores, incluyendo la acetilcolina, el L-glutamato, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), la norepinefrina, la dopamina y laserotonina6,7.

Las personas suelen consumir marihuana por inhalación (fumando o vaporización) o ingiriendo un producto comestible. La farmacocinética puede ser variable dependiendo del método de administración6,7. El THC se transfiere rápidamente de los pulmones al torrente sanguíneo al fumar, y el inicio de los efectos psicoactivos se produce rápidamente, en segundos o minutos. Los efectos psicoactivos del THC por inhalación alcanzan un máximo en 15 a 30 minutos y empiezan a disminuir a las 2 a 3 horas. Sin embargo, la duración de la acción puede ser de hasta cuatro horas. Estos efectos reflejan las concentraciones plasmáticas de THC6-8. Una pequeña cantidad de THC inhalado, aproximadamente de 2 a 3 mg, puede producir efectos en un usuario ingenuo8. La biodisponibilidad pulmonar varía del 10 % al 35 % de una dosis inhalada y está determinada por la profundidad de la inhalación junto con el tiempo de inhalación y la retención de la respiración7,8. Fumar es la vía más común de ingesta, sin embargo, la vaporización está aumentando8,9. Se experimentan efectos psicoactivos similares a través de la vaporización, aunque puede reducir la exposición a los subproductos de la combustión7-9. Sin embargo, los aerosoles posiblemente dañinos y cancerígenos pueden estar presentes en los productos de vaporización de cannabis con sabor10. El cannabis ingerido oralmente tiene un inicio de acción más tardío que oscila entre 60 y 120 minutos. El cannabis tiene una baja biodisponibilidad debido a la degradación en el ácido gástrico y al metabolismo de primer paso en el hígado7. El consumidor inexperto puede experimentar efectos psicotrópicos con 5 a 20 mg de THC ingerido8. El cannabis ingerido por vía oral alcanza su efecto máximo a los 120 minutos aproximadamente y puede durar hasta 4 o 6 horas. La vida media de eliminación del THC es difícil de medir y es lenta, con tiempos que van de 25 a 36 horas. La liberación lenta se produce desde las zonas de almacenamiento de lípidos y la circulación enterohepática. La vida media de eliminación aumenta en los consumidores habituales de cannabis7.

El THC tiene una alta lipofilia y se distribuye a los tejidos altamente perfundidos. También está muy ligado a las proteínas (entre el 95 % y el 99 %), principalmente a las lipoproteínas, y tiene un volumen de distribución de 2.5 a 3.0 L/kg7.

La información sobre las interacciones farmacológicas con el cannabis es limitada, al igual que con muchos compuestos naturales, debido a la complejidad de la planta, la variabilidad del contenido de THC de los productos disponibles y la falta de estudios resultante de la dificultad de estudiar una droga de la Lista I. La información de las recetas médicas de los medicamentos derivados de los cannabinoides ofrece cierta información.6

El THC se metaboliza principalmente en el hígado a través del complejo P450, al igual que muchos medicamentos anestésicos, y, por lo tanto, existe la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacocinéticas con medicamentos a través de la inhibición o la inducción de estas enzimas (tabla 1)6,7,11. Las pocas interacciones farmacológicas del cannabis y el cannabidiol que se han descrito en la bibliografía incluyen un aumento de los efectos del clobazam, la warfarina y el hexobarbital, y una disminución del efecto de la teofilina12-15. También puede haber efectos farmacodinámicos aditivos con otros agentes que tienen propiedades fisiológicas similares, como la sedación con medicamentos depresores del sistema nervioso central, incluyendo benzodiacepinas, opioides y agentes volátiles.6,7.

Tabla 1: Interacciones farmacocinéticas con el THC y sus consecuencias6,7,11-15

Aumento de los efectos del clobazam, warfarina, hexobarbital.
Disminución de los efectos de la teofilina.
Efectos farmacodinámicos aditivos con otros agentes con propiedades fisiológicas similares, como la sedación con medicamentos depresores del CNS, incluyendo benzodiacepinas, opioides y agentes volátiles.

Consideraciones preoperatorias

Hay algunas consideraciones preoperatorias importantes para los pacientes que son consumidores de cannabis. En primer lugar, es importante hacer una buena historia clínica, incluyendo los antecedentes de consumo de cannabis (tabla 2). El profesional de la anestesia debe tener en cuenta la composición de los productos utilizados, los antecedentes de efectos adversos, la dosis consumida, los efectos causados por la omisión de dosis y el tiempo transcurrido desde la última exposición16. Comprender estos factores es importante para evaluar los riesgos de problemas cardiovasculares y respiratorios, el potencial de los síntomas de abstinencia (tabla 3a), los efectos de la administración de THC en el vaciado gástrico retardado y los riesgos asociados a la administración de anestesia durante la intoxicación por cannabis16.

Tabla 2: Consideraciones perioperatorias del consumo de cannabis preoperatorio en la administración de la anestesia y el manejo del dolor posoperatorio1,2,16-24

Consideraciones preoperatorias
Evalúe si hay señales de intoxicación por cannabis.
Obtenga un historial completo de la composición del producto, el historial de efectos adversos, la dosis consumida, los efectos causados por las dosis omitidas y el tiempo transcurrido desde la última exposición.
Obtenga antecedentes de angina de pecho y un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria.
Evalúe la disfunción de la coagulación (por ejemplo, PTT, INR y pruebas de función plaquetaria).
Tenga en cuenta la posibilidad de retrasar las cirugías electivas tras el consumo agudo de cannabis del paciente
Consideraciones intraoperatorias
El consumo preoperatorio de cannabis puede provocar tolerancia al sevoflurano.
Atención a la utilización intraoperatoria de simpaticomiméticos y betabloqueadores.
Mayor riesgo de hiperactividad de las vías respiratorias.
Consideraciones posoperatorias
Es más probable que se reporten puntuaciones de dolor posoperatorio más altas y mayores requerimientos de analgésicos.
Vigile si hay señales de abstinencia del cannabis.

Tabla 3a: Síntomas de abstinencia del cannabis16

  • Enojo
  • Disminución del apetito
  • Malestar
  • Irritabilidad
  • Sentimientos de depresión
  • Dolor abdominal
  • Nerviosismo/ansiedad
  • Escalofríos
  • Sudoración
  • Insomnio
  • Pesadillas
  • Temblores

Tabla 3b: Síntomas de intoxicación aguda por cannabis17.

  • Aumento de la ansiedad
  • Paranoia
  • Psicosis

El consumo de cannabis en el preoperatorio puede dar lugar a importantes problemas de seguridad para el paciente y los proveedores de atención médica1. En el preoperatorio, es esencial evaluar las señales y síntomas de intoxicación aguda por cannabis, ya que la intoxicación aguda supone el mayor riesgo para la administración de la anestesia17. Los pacientes con síntomas de intoxicación aguda por cannabis (tabla 3b) tienen más probabilidades de salir de la anestesia de forma violenta17. Entre los consumidores de cannabis que tienen antecedentes de angina, es importante preguntar sobre la capacidad funcional sin angina durante el consumo de cannabis18. En los pacientes con un riesgo elevado de enfermedad arterial coronaria, existe un mayor riesgo de infarto del miocardio en la primera hora tras el consumo de cannabis, por lo que las cirugías electivas deben retrasarse al menos una hora tras el consumo de cannabis en estos pacientes18. Pueden ser necesarias las pruebas de función cardíaca preoperatorias y la consulta de cardiología. El cannabis tiene el potencial de inhibir las enzimas P4506,11. Los pacientes que toman medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios deben ser evaluados para la función de coagulación. Las pruebas de laboratorio preoperatorias pueden incluir PTT, INR y pruebas de función plaquetaria.

Consideraciones intraoperatorias

Cannabis y anestesiaLa bibliografía actual carece de orientaciones clínicas sobre el manejo de la anestesia intraoperatoria en los consumidores de cannabis. Algunas investigaciones sugieren que los pacientes que consumen cannabis regularmente pueden requerir mayores dosis de inducción y mantenimiento de la anestesia intraoperatoria16. Entre algunos pacientes que se someten a sedación para procedimientos de endoscopia, puede haber una asociación entre el consumo de cannabis y mayores necesidades de dosis intraoperatorias de propofol para lograr una sedación adecuada, pero estas afirmaciones aún no han sido respaldadas por estudios bien diseñados19. Un estudio retrospectivo reciente que evaluó el impacto del consumo de cannabis preoperatorio en pacientes sometidos a reducción abierta y fijación interna de fracturas de tibia aportó específicamente algunas pruebas que sugieren un efecto mínimo del consumo preoperatorio de cannabis en la dosificación anestésica intraoperatoria20. Entre la cohorte de estudio de 118 pacientes, de los que más del 25 % reportaron haber consumido cannabis antes de la cirugía, no hubo diferencias significativas en las dosis totales de propofol, dexmedetomidina, etomidato, ketamina, desflurano, midazolam y fentanilo administradas entre quienes consumieron cannabis antes de la cirugía y los que no (los pacientes se clasificaban como consumidores de cannabis si declaraban haber consumido algún producto de cannabis en el mes anterior a la cirugía, y como no consumidores si no consumieron ningún producto de cannabis el mes antes de la cirugía)20. El único agente para el que se observó una diferencia significativa entre estos dos grupos fue el sevoflurano, donde el volumen total medio de sevoflurano administrado intraoperatoriamente fue significativamente mayor entre el grupo que consumió cannabis (37.4 mL frente a 25 mL, p=0.023)20. Este estudio sugiere que el consumo preoperatorio de cannabis puede conducir a una mayor tolerancia al sevoflurano, aunque el estudio tiene algunas limitaciones notables, incluyendo su diseño de estudio retrospectivo, y el pequeño tamaño de la muestra. Por lo tanto, es necesario hacer investigaciones futuras para verificar estos resultados20.

Los profesionales de la anestesia deben tener especial precaución al utilizar simpaticomiméticos y betabloqueadores intraoperatorios entre los que consumen cannabis debido a la potencial inhibición del CYP-45016. Además, los pacientes deben estar vigilados atentamente en el intraoperatorio para detectar señales de inestabilidad hemodinámica y señales de infarto de miocardio o derrame cerebral. Los profesionales de la anestesia deben estar preparados para manejar la hiperactividad de las vías respiratorias intraoperatoriamente si los pacientes no tienen una vía aérea segura debido a la posible irritación de las vías respiratorias causada por el consumo preoperatorio de cannabis16.

Consideraciones posoperatorias

En el posoperatorio, hay dos consideraciones principales para los pacientes consumidores de cannabis: los retos en el manejo del dolor posoperatorio y el manejo de los síntomas de abstinencia16. Varios estudios han demostrado que los consumidores de cannabis son más propensos a tener puntuaciones de dolor más altas, a dormir peor y a necesitar una mayor cantidad de medicamentos analgésicos en el posoperatorio inmediato que los no consumidores21,22. Por lo tanto, se debe tener en cuenta la analgesia multimodal y la dosificación adecuada de opioides para estos pacientes16. También es importante vigilar a los consumidores de cannabis para detectar señales y síntomas de abstinencia en el posoperatorio (tabla 3a)23. El inicio de la abstinencia puede tener lugar en los 1-2 días siguientes al último consumo de cannabis y durar 1-2 semanas; por lo tanto, los profesionales de la atención médica deben vigilar las señales de abstinencia de cannabis en los pacientes posoperatorios hasta que se reanude el consumo de cannabis16. También se han documentado escalofríos posoperatorios, hipotermia y aumento de la agregación plaquetaria entre los consumidores de cannabis24. Se cree que la hipotermia y los escalofríos posoperatorios están mediados por la activación de los receptores CB1 y, por lo tanto, no se sospecha que se deban a los síntomas de abstinencia25. El aumento de la agregación plaquetaria se debe probablemente a los receptores CB1 y CB2 existentes en las membranas plaquetarias por una dosis elevada de THC24.

Conclusión

El creciente consumo de cannabis, tanto a nivel médico como recreativo, ha dado lugar a nuevas e importantes consideraciones perioperatorias para los profesionales de la anestesia (tabla 2). Conocer mejor los posibles efectos del consumo de cannabis perioperatorio puede ayudar a los proveedores a mitigar el riesgo perioperatorio y a manejar mejor el dolor posoperatorio en los pacientes que reciben anestesia.

 

Dylan Irvine es estudiante de segundo año de medicina en la Facultad de Medicina Osteopática de Nova Southeastern University, Davie, FL

Tricia A. Meyer es profesora adjunta de Anestesiología en la Facultad de Medicina de Texas A&M, Temple, TX.

John Williams, MD, es un residente de anestesia CA1, PGY-2, en el BSW Memorial Hospital en Temple, TX.

Jeffrey Huang, MD, es miembro principal de Anestesiología, Resultados Médicos y Comportamiento en Moffitt Cancer Center, y profesor de ciencias oncológicas en University of South Florida, FL.

Tricia Meyer es oradora de Acacia. Los demás autores no tienen ningún conflicto de interés.

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