As recém-publicadas diretrizes da ASA de 2022 sobre o manejo de vias aéreas difíceis representam uma mudança significativa das diretrizes anteriores. O objetivo de tais mudanças é auxiliar os médicos na tomada de decisões. À medida que os equipamentos de manejo das vias aéreas são aprimorados, as preocupações com fatores humanos, desempenho da equipe e erros cognitivos continuam sendo obstáculos para o manejo seguro das vias aéreas. Como pode ser difícil mudar, neste artigo, os autores destacam algumas alterações importantes nas diretrizes.

Robert Glazer, fundador e presidente da diretoria de uma agência global de marketing de parceiros, compartilha uma publicação em seu blog “Friday Forward” todas as sextas-feiras, o qual possui nossa recomendação (https://www.robertglazer.com/fridayfwd/). Na publicação, ele descreve os quatro estágios da mudança:

1. Confusão e surpresa—“Hã? Por que isso foi mudado?”
2. Reação a diferenças—“Por que isso está diferente? Não sei se gostei.”
3. Busca do passado—“Ah, eu queria a versão antiga. Que chato!”
4. Adaptação e aceitação—“Bem, na verdade, agora está melhor. Acho que gostei.”

Muitos tiveram uma dessas reações às novas diretrizes de práticas da ASA para manejo de vias aéreas difíceis. Independentemente do estágio da mudança em que você se encontra, este artigo destacará as mudanças nas diretrizes e o levará mais perto do estágio final da mudança.

Histórico de diretrizes

As primeiras diretrizes de práticas da ASA sobre manejo de vias aéreas difíceis foram publicadas em 1993. Desde então, a Comissão de Padrões e Parâmetros de Prática da ASA (atual Comissão de Parâmetros de Prática) recebeu a tarefa de analisar cada diretriz publicada pelas várias forças-tarefas a cada cinco anos. Além disso, toda diretriz deve ser submetida a uma revisão completa, pelo menos, a cada 10 anos. Esta versão, publicada em janeiro de 2022, é a revisão das Diretrizes da ASA de 2013.¹ O presente artigo resume as mudanças fundamentais nas diretrizes anteriores e enfatiza considerações importantes para aumentar a segurança do paciente no manejo das vias aéreas.

Novas perspectivas internacionais

As diretrizes foram elaboradas por uma força-tarefa com 15 integrantes, que incluiu anestesiologistas e metodologistas representando Estados Unidos, Índia, Irlanda, Itália e Suíça e diversas organizações de subespecialidades.

Orientação para pacientes adultos e pediátricos

Tradicionalmente, estas diretrizes tiveram como foco o manejo das vias aéreas de adultos. Entretanto, cada vez mais os profissionais de anestesia atendem crianças. Estas diretrizes incluem evidências e opiniões de especialistas sobre manejo das vias aéreas pediátricas, uma mudança significativa que deixa as diretrizes mais abrangentes.

Novas evidências de tecnologia, literatura e opinião de especialistas

A presente atualização resume as evidências da revisão de milhares de resumos, reduzidos a 560 referências, indagando a consultores especialistas, membros da ASA e 10 organizações participantes sobre tópicos com evidências científicas escassas ou ambíguas. Também houve a atualização os equipamentos e tecnologias disponíveis para o manejo das vias aéreas padrão e difíceis.

Ênfase na administração de oxigênio e na confirmação de CO₂

Esta versão enfatiza a administração de oxigênio durante o manejo das vias aéreas e a extubação. Além disso, enfatiza o uso de capnografia para confirmar a intubação orotraqueal, como nas versões anteriores.

Consciência situacional do número de tentativas, da passagem do tempo e da saturação do oxigênio

Estas diretrizes atualizadas enfatizam a importância de prestar atenção ao tempo decorrido durante o manejo das vias aéreas. Com muita frequência, uma equipe pode acabar se concentrando em uma única tarefa, conduzindo várias tentativas com uma única abordagem e não considerando as alternativas. Além disso, a consciência da saturação do oxigênio pode permitir uma intervenção e tomada de decisões logo no início e limitar o número de tentativas. Essa maior consciência situacional pode auxiliar os médicos a progredir com constância no manejo planejado das vias aéreas e reconhecer a necessidade de cirurgia nas vias aéreas com maior antecedência. A melhor opção é a abordagem centrada na equipe, em que se designa um observador não envolvido no manejo direto das vias aéreas para julgar o grau de concentração em tarefas.

Esquema de decisões pré-indução para manejo das vias aéreas com paciente acordado ou desacordado

As diretrizes anteriores eram úteis para planejar e identificar potenciais obstáculos na elaboração da estratégia do manejo das vias aéreas difíceis. Elas incluíam questões que ajudavam a tomar decisões quanto ao manejo das vias aéreas com o paciente acordado. Entretanto, segundo várias análises, erros de julgamento (ou seja, não realizar a intubação com o paciente acordado quando indicado) têm levado à falha na segurança das vias aéreas.^2,3 Para melhor fundamentar a tomada de decisões, esta atualização oferece uma árvore de decisões para auxiliar na determinação da indicação de manejo das vias aéreas com o paciente acordado (Figura 1, Parte 1). Essa árvore de decisões é uma extensão e evolução de um produto de trabalho publicado em 2004 por um integrante da força-tarefa e adaptado para o algoritmo da ASA de 2022.⁴ A intubação do paciente adulto acordado deve ser considerada quando há (1) ventilação difícil (máscara facial/vias aéreas supraglóticas), (2) maior risco de aspiração, (3) intolerância de apneia breve ou (4) dificuldade esperada com acesso invasivo de emergência das vias aéreas.

Além disso, os novos números tratam diretamente da dificuldade imprevista nas vias aéreas, incluindo pontos de entrada após falha na intubação e após indução de rotina.

Infográfico de vias aéreas difíceis: exemplo de pacientes adultos. Esta figura ilustra três ferramentas para auxiliar no manejo das vias aéreas do paciente com dificuldade prevista e planejada ou vias aéreas difíceis não previstas. A Parte 1 consiste em uma ferramenta de decisões que incorpora elementos relevantes da avaliação e visa auxiliar na decisão para iniciar o percurso do manejo das vias aéreas com o paciente acordado ou o de manejo das vias aéreas com indução de anestesia do algoritmo de vias aéreas difíceis da ASA. A Parte 2 consiste em um algoritmo de intubação com o paciente acordado. A Parte 3 refere-se a uma estratégia para manejar pacientes com indução anestésica quando se encontra uma dificuldade imprevista com a ventilação (determinada por capnografia) em face da técnica de vias aéreas planejada. a. A avaliação do responsável pelo manejo das vias aéreas e a escolha das técnicas devem se basear em experiência anterior; em recursos disponíveis, como equipamentos, disponibilidade e competência da ajuda, e no contexto em que ocorrerá o manejo das vias aéreas. b. Análise da estratégia das vias aéreas: leve em conta o risco anatômico/fisiológico da dificuldade das vias aéreas, risco de aspiração, risco de infecção, outros riscos de exposição, verificação de equipamentos e monitorização, designação de funções e planos substitutos e de resgate. As técnicas com o paciente acordado são broncoscopia flexível, videolaringoscopia, laringoscopia direta, dispositivo supraglótico em vias aéreas, combinação de dispositivos e intubação por via retrógrada. c. A ventilação adequada por qualquer método (p. ex.: máscara facial, dispositivo supraglótico, intubação orotraqueal) deve ser confirmada por capnografia, quando possível. d. O acompanhamento inclui tratamento pós-extubação (ou seja, esteroides, epinefrina racêmica), orientação, documentação, discussões em equipe e incentivo ao registro de vias aéreas difíceis pelo paciente. e. Adiar o caso/intubação e retornar com recursos apropriados (p. ex.: profissionais, equipamentos, preparo do paciente, intubação com paciente acordado). f. Vias aéreas invasivas incluem cricotireoidostomia cirúrgica, cricotireoidostomia por punção com equipamento de pressão regulada, cricotireoidostomia com cânula de calibre grande e traqueostomia cirúrgica. As vias aéreas invasivas eletivas são as supracitadas, além de intubação por via retrógrada e traqueostomia percutânea. Outras opções são broncoscopia rígida e ECMO. g. Procedimentos invasivos nas vias aéreas são realizados por profissional treinado nessas técnicas, sempre que possível. h. Em situação instável ou quando o manejo das vias aéreas é obrigatório após insucesso na intubação com o paciente acordado, pode ser iniciada a mudança para o manejo das vias aéreas com indução anestésica, com preparos para procedimento invasivo emergencial nas vias aéreas. i. Cânula nasal de alto ou baixo fluxo, elevação da cabeça durante o procedimento. Ventilação não invasiva durante a pré-oxigenação. j.O objetivo de limitar tentativas de intubação orotraqueal e inserção em vias aéreas supraglóticas é reduzir o risco de sangramento, edema e outros tipos de traumas que podem aumentar a dificuldade de aplicação de ventilação por máscara facial e/ou tentativas subsequentes de garantir uma via aérea definitiva. Tentativas persistentes de qualquer intervenção nas vias aéreas, como a ventilação com máscara ineficaz, podem postergar a obtenção de uma via aérea invasiva de emergência. Uma abordagem razoável poderia ser limitar a três tentativas de qualquer técnica (ou seja, máscara facial, via aérea supraglótica, tubo orotraqueal) e uma tentativa adicional de um médico com maior competência. k. Otimização: sucção, relaxantes, reposicionamento. Máscara facial: vias aéreas orais/nasais, segurar máscara com duas mãos. Vias aéreas supraglóticas: tamanho, design, reposicionamento, primeira ou segunda geração. Tubo orotraqueal: introdutor, estilete rígido, videolaringoscopia hiperangular, tamanho da lâmina, manipulação externa da laringe. Considere outras causas de ventilação inadequada (inclusive, entre outros, laringoespasmo e broncospasmo). l. Vias aéreas supraglóticas de primeira ou segunda geração com recurso de intubação para vias aéreas supraglóticas iniciais ou de resgate. m. Videolaringoscopia como opção para intubação orotraqueal inicial ou de resgate.

Novos algoritmos e infográficos para manejo das vias aéreas difíceis de pacientes adultos e pediátricos

Dispendeu-se uma enorme quantidade de tempo e esforço para aprimorar o fluxo dos novos infográficos e da usabilidade “em tempo real”. Agora, o novo algoritmo possui uma seção com opções envolvidas na decisão de proceder ao acesso de vias aéreas com o paciente acordado (Figura 1, Parte 2), bem como uma seção mais acessível ao uso “em tempo real” (Figura 1, Parte 3). O fluxo do design gráfico se assemelha mais ao de um suporte cognitivo do que um algoritmo, mas requer análise e familiaridade antes do uso em tempo real.

Os dois infográficos têm um código de cores que representam a capacidade de ventilação. O verde representa fácil ventilação, o amarelo, limítrofe, e o vermelho, ventilação impossível. Deve ocorrer uma contagem de tempo limite antes do início do manejo das vias aéreas, a fim de discutir o plano de cuidados.

A equipe deve identificar o principal meio de manejo das vias aéreas, o de backup, os equipamentos a serem usados e a pessoa disponível para auxiliar no procedimento, se for viável. Os dois infográficos destacam a importância de avaliar a ventilação após cada tentativa ou intervenção, já que os resultados dessa avaliação podem direcionar o médico para um ponto distinto do algoritmo.

O algoritmo para pacientes pediátricos destaca as três principais ferramentas para o manejo de criança com vias aéreas difíceis: vias aéreas supraglóticas (supraglottic airway, SGA), intubação com broncoscópio flexível (flexible intubation scope, FIS) e videolaringoscopia (VL) (Figura 2). Esses dispositivos podem ser combinados (p. ex.: FIS + SGA ou FIS + VL) se falharem individualmente. Apesar de essas ferramentas serem mais aplicáveis ao uso em zona de ventilação fácil, quando a ventilação é difícil, o médico deve se concentrar nas melhores tentativas de restabelecer a ventilação usando máscara facial, dispositivo supraglótico em vias aéreas e adjuntos, assim como realizar a intubação orotraqueal com a técnica que tiver a maior probabilidade de êxito. Os dois infográficos destacam a importância de limitar tentativas. O algoritmo de pacientes pediátricos enfatiza a importância de distinguir entre obstrução funcional e anatômica, pois os tratamentos são diferentes. Na obstrução funcional, são necessários medicamentos; já a anatômica requer dispositivos para vias aéreas orofaríngeas, nasofaríngeas e supraglóticas. Deve-se considerar discutir em equipe após o manejo das vias aéreas para sistematizar lições aprendidas, permitir que integrantes da equipe expressem emoções difíceis e identificar lacunas para melhoria.

Infográfico de vias aéreas difíceis: exemplo de pacientes pediátricos. A. Tempo limite para identificação do plano de manejo das vias aéreas. Dê preferência à abordagem em equipe com identificação de responsável pelo manejo das vias aéreas principal e substituto e designação de funções, equipamentos principais e substitutos e pessoa(s) disponível(is) para ajudar. Entre em contato com um cirurgião otorrinolaringologista ou a equipe de ECMO se houver probabilidade de falha do manejo não invasivo das vias aéreas (p. ex.: obstrução congênita das vias aéreas, tumor nas vias aéreas etc.). B. Esquema de cores. As cores representam a capacidade de oxigenar/ventilar: verde é oxigenação/ventilação fácil; amarelo, oxigenação/ventilação difícil/limítrofe; e vermelho, oxigenação/ventilação impossível. Reavalie a oxigenação/ventilação após cada tentativa e passe para a caixa apropriada segundo os resultados da verificação de oxigenação/ventilação. C. Via não emergencial (oxigenação/ventilação adequada para intubação conhecida ou prevista como desafiadora): administre oxigênio em todo o manejo de vias aéreas; tente manejar com a técnica/dispositivo mais conhecido pelo principal responsável pelo manejo de vias aéreas; selecione entre estes dispositivos: vias aéreas supraglóticas, videolaringoscopia, broncoscopia flexível ou combinação desses dispositivos (p. ex.: intubação por broncoscopia flexível através de vias aéreas supraglóticas); outras técnicas (p. ex.: podem ser usados estiletes iluminados ou rígidos, a critério do médico); otimize e alterne dispositivos conforme necessário; reavalie a ventilação a cada tentativa; limite as tentativas de laringoscopia direta (p. ex.: uma tentativa), considerando a videolaringoscopia com lâmina padrão em vez de laringoscopia direta; limite o total de tentativas (inserção do dispositivo de intubação até a remoção) pelo responsável pelo manejo de vias aéreas principal; após quatro tentativas, considere a emersão do paciente e reverta a anestesia, se possível. Os médicos podem fazer mais tentativas se os riscos e benefícios ao paciente favorecerem a continuação das tentativas. D. Via em limite/emergência (pouca ou nenhuma oxigenação/ventilação para uma intubação conhecida ou prevista como desafiadora): trate a obstrução funcional (p. ex.: reflexos nas vias aéreas com medicamentos) e anatômica (mecânicas); tente aumentar a ventilação com máscara ventilatória, intubação orotraqueal e dispositivo supraglótico nas vias aéreas, conforme apropriado; e, se todas as opções falharem, considere a emersão do paciente ou use técnicas invasivas avançadas. E. Considerar a discussão em equipe caso constate que todas as vias aéreas são difíceis: identifique processos que deram bom resultado e oportunidades de melhoria do sistema, além de fornecer apoio emocional aos integrantes da equipe, especialmente quando houver morbidade ou mortalidade do paciente.

Desenvolvido em colaboração com a Society for Pediatric Anesthesia e a Pediatric Difficult Intubation Collaborative: John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, PhD, DEAA, FANZCA; e Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

Destaques de pacientes pediátricos

Destaca-se a consideração inicial de oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) no manejo das vias aéreas pediátricas. O manejo das vias aéreas após indução inalada é o caso típico, enquanto a intubação do paciente acordado não costuma ser realizada em crianças. As diretrizes enfatizam a importância de manter uma profundidade anestésica adequada com avaliação da ventilação após cada tentativa de intubação. Deve-se realizar o mínimo de tentativas. Outras técnicas de resgate a se considerar são a broncoscopia rígida por um médico familiarizado com o método. Os cateteres para tubo de troca endotraqueal devem ser usados com cuidado em crianças e por médicos experientes. Há uma pequena margem de erro e podem ocorrer potenciais desfechos graves, como pneumotórax e pneumomediastino, caso o cateter perfure a via aérea.

Dispositivos e tecnologias

Meta-análises de estudos randomizados demonstraram que a videolaringoscopia em pacientes com previsão de vias aéreas difíceis aumenta as visualizações da laringe e o êxito da intubação na primeira tentativa, em comparação com a laringoscopia direta.^5-15 Esses resultados foram ambíguos ao comparar a videolaringoscopia com a broncoscopia flexível. É curioso notar que os estudos randomizados também apresentaram ambiguidade para os mesmos desfechos quando videolaringoscópios hiperangulares foram comparados a videolaringoscópios não angulares em pacientes com previsão de vias aéreas difíceis.¹³ A combinação de técnicas pode aumentar o êxito da intubação em pacientes com previsão de vias aéreas difíceis. Por exemplo, utilizar broncoscópio flexível em vias aéreas supraglóticas teve maior taxa de êxito na primeira tentativa do que somente com o broncoscópio.^16-19

Extubação e documentação

As diretrizes destacam a importância de ter uma estratégia de extubação e preparar-se para a reintubação se necessário. Deve-se levar em conta os profissionais, o local da extubação e os equipamentos disponíveis. Após a extubação de pacientes com vias aéreas difíceis, os médicos devem considerar o uso de cateter para tubo de troca endotraqueal ou máscara laríngea para possibilitar reintubação rápida. As diretrizes destacam a importância da comunicação e documentação. O procedimento médico deve ser comunicado ao paciente e documentado em uma carta. O paciente deve ser incentivado a se cadastrar em um serviço de notificação de emergência. Deve ser adicionada uma nota detalhada ao prontuário médico.

Aprovação do Conselho de Representantes da ASA (House of Delegates, HOD)

O HOD da ASA deve aprovar todos os produtos de trabalho da Comissão de Padrões de Parâmetros de Prática da ASA. Um projeto de trabalho das diretrizes foi disponibilizado no site da ASA para consulta de todos. Todos os comentários enviados foram considerados para inclusão. Curiosamente, um dos comentários comuns foi que uma parte dos associados da ASA preferiu o estilo anterior de algoritmo em preto e branco. Portanto, o algoritmo foi mantido majoritariamente no formato original, com algumas pequenas modificações (Figuras 3 e 4), após a aprovação do HOD da ASA na assembleia anual da ASA em outubro de 2021.

Figura 3. Algoritmo de vias aéreas difíceis: pacientes adultos. 1. A escolha da estratégia e das técnicas de vias aéreas do responsável pelo manejo das vias aéreas deve se basear em experiência anterior; em recursos disponíveis, como equipamentos, disponibilidade e competência da ajuda; e no contexto em que ocorrerá o manejo das vias aéreas. 2. Cânula nasal de alto ou baixo fluxo, elevação da cabeça durante o procedimento. Ventilação não invasiva na pré-oxigenação. 3. As técnicas de intubação com o paciente acordado incluem broncoscopia, videolaringoscopia, laringoscopia direta, técnicas combinadas e intubação por via retrógrada. 4. Entre outras opções estão, por exemplo, técnica alternativa com o paciente acordado, via aérea invasiva eletiva com o paciente acordado, técnicas anestésicas alternativas, indução anestésica (se estiver instável e for inadiável) com preparos para vias aéreas invasivas de emergência e adiamento do caso sem tentativa das opções acima. 5. Técnicas de via aérea invasiva são cricotireoidostomia cirúrgica, cricotireoidostomia por punção com equipamento de pressão regulada, cricotireoidostomia com cânula de calibre grande e traqueostomia cirúrgica. Técnicas de via aérea invasiva são as supracitadas, além de intubação por via retrógrada e traqueostomia percutânea. Considerar também o uso de broncoscopia rígida e ECMO. 6. A consideração do tamanho, design, posicionamento e da segunda ou primeira geração das vias aéreas supraglóticas pode aumentar a possibilidade da ventilação. 7. Outras abordagens de intubação difícil são, por exemplo, videolaringoscopia, laringoscopia alternativa com lâminas, técnicas combinadas, intubação por aéreas supraglóticas (com ou sem orientação por broncoscópio flexível), broncoscópio flexível, introdutor e estilete ou sonda iluminada. Os adjuntos que podem ser empregados durante as tentativas de intubação são introdutores de tubo orotraqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubação ou cateter para troca de tubo e manipulação externa da laringe. 8. Inclui o adiamento do caso ou da intubação e retorno com recursos apropriados (p. ex.: profissionais, equipamentos, preparo do paciente, intubação com o paciente acordado). 9. Outras opções são, por exemplo, prosseguir com o procedimento utilizando ventilação por máscara facial ou vias aéreas supraglóticas. A busca dessas opções geralmente significa que a ventilação não será problemática.

Figura 4. Algoritmo de vias aéreas difíceis: pacientes pediátricos. 1. A avaliação do responsável pelo manejo das vias aéreas e a escolha das técnicas devem se basear em experiência anterior; em recursos disponíveis, como equipamentos, disponibilidade e competência da ajuda, e no contexto em que ocorrerá o manejo das vias aéreas. 2. Cânula nasal de alto ou baixo fluxo, elevação da cabeça durante o procedimento. Ventilação não invasiva na pré-oxigenação. 3. As técnicas de intubação com o paciente acordado incluem broncoscopia, videolaringoscopia, laringoscopia direta, técnicas combinadas e intubação por via retrógrada. 4. Entre outras opções estão, por exemplo, técnica alternativa com o paciente acordado, via aérea invasiva eletiva com o paciente acordado, técnicas anestésicas alternativas, indução anestésica (se estiver instável e for inadiável) com preparos para vias aéreas invasivas de emergência ou adiamento do caso sem tentativa das opções acima. 5. As técnicas de via aérea invasiva são cricotireoidostomia cirúrgica, cricotireoidostomia por punção, se apropriada para a idade, com equipamento de pressão regulada, cricotireoidostomia com cânula de calibre grande e traqueostomia cirúrgica. Técnicas de via aérea invasiva são as supracitadas, além de intubação por via retrógrada e traqueostomia percutânea. Considerar também o uso de broncoscopia rígida e ECMO. 6. Inclui o adiamento do caso ou da intubação e retorno com recursos apropriados (p. ex.: profissionais, equipamentos, preparo do paciente, intubação com o paciente acordado). 7. Outras abordagens de intubação difícil são, por exemplo, videolaringoscopia, laringoscopia alternativa com lâminas, técnicas combinadas, intubação por aéreas supraglóticas (com ou sem orientação por broncoscópio flexível), broncoscópio flexível, introdutor e estilete ou sonda iluminada. Os adjuntos que podem ser empregados durante as tentativas de intubação são introdutores de tubo orotraqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubação ou cateter para troca de tubo e manipulação externa da laringe. 8. Outras opções são, por exemplo, prosseguir com o procedimento utilizando ventilação por máscara facial ou vias aéreas supraglóticas. A busca dessas opções geralmente significa que a ventilação não será problemática.

Desenvolvido em colaboração com a Society for Pediatric Anesthesia e a Pediatric Difficult Intubation Collaborative: John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, P.D, DEAA, FANZCA; e Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

Conclusões

Estas novas diretrizes são as primeiras a incluir evidências do manejo das vias aéreas de pacientes adultos e pediátricos. Embora tenham a mesma roupagem (estilo, processo e formatação), diferem radicalmente das versões anteriores. Destacam a importância da avaliação de risco, fornecem uma nova árvore de decisões para ajudar a determinar quando se considerar o manejo das vias aéreas com o paciente acordado, consciência da concentração em tarefas e da passagem do tempo, limitação da quantidade de tentativas de intubação orotraqueal e avaliação da ventilação após cada intervenção. Por fim, destacam a necessidade de confirmar a intubação com capnografia, de plano para extubação, de documentação do manejo das vias aéreas no prontuário e de fornecer documentação ao paciente. Bem-vindos ao estágio final da mudança.

 

John Fiadjoe, MD, é vice-presidente executivo do Departamento de Anestesiologia, Analgesia e Terapia Intensiva do Boston Children’s Hospital, Boston, MA.

David Mercier, MD, é professor associado do Departamento de Anestesiologia e Tratamento da Dor da University of Texas Southwestern em Dallas, TX.

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John Fiadjoe, MD, recebeu bolsa da APSF anteriormente. David Mercier, MD, não apresenta conflitos de interesse.

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Referências

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