La reciente pandemia del COVID-19 ha puesto de manifiesto la desventaja médica de los miembros más vulnerables de la sociedad¹. La bibliografía sobre las desigualdades médicas en el entorno perioperatorio y su impacto en la seguridad de los pacientes es cada vez mayor. Diferentes autoridades, como el poder ejecutivo del gobierno y las organizaciones de médicos, han planteado su preocupación por el entorno negativo que fomentan las desigualdades médicas en la experiencia y los resultados de los pacientes^2-4.

El último Informe Nacional sobre Calidad y Desigualdades en la Atención Médica muestra que hay desigualdades en la atención médica en la población de EE. UU., principalmente entre los pobres y los no asegurados. El informe afirmaba que «los negros y los indios americanos y nativos de Alaska recibieron atención de menor calidad que los blancos en el 40 % de las medidas de calidad». Las medidas de seguridad para los pacientes en las que los adultos negros recibieron peor atención que los blancos durante el periodo 2016-2018 incluyeron los desórdenes fisiológicos y metabólicos posoperatorios por cada 1,000 altas hospitalarias quirúrgicas electivas, los diagnósticos de sepsis por cada 1,000 ingresos de cirugía electiva, la embolia pulmonar posoperatoria por cada 1,000 altas hospitalarias quirúrgicas y la lesión renal aguda posoperatoria que requiere diálisis por cada 1,000 altas hospitalarias quirúrgicas electivas⁵.

Aunque no podemos cambiar las condiciones socioeconómicas de cada uno de nuestros pacientes, como miembros del equipo de atención anestésica estamos encargados de ofrecer un trato igualitario a nuestros pacientes.

Las desigualdades médicas ponen en riesgo a la población vulnerable durante las interacciones con la atención médica. El diagnóstico tardío o inadecuado, la coordinación inadecuada de la atención, la comunicación fragmentada y la falta de una cultura de seguridad que acepte la individualidad del paciente y promueva la participación de la familia fomentan un entorno inseguro⁶.

La equidad global en la prestación de la atención médica debe ser nuestro objetivo, y queremos aportar posibles soluciones al problema en el entorno perioperatorio. Algunos investigadores creen que la desigualdad en el tratamiento médico puede atribuirse al hospital en el que el paciente recibe la atención, mientras que otros se inclinan por los factores individuales del proveedor como fuente de las desigualdades^7,8. La Sociedad Americana de Anestesiólogos, la Asociación Americana de Enfermeros Anestesiólogos, la Academia Americana de Asistentes de Anestesiología y la Junta Americana de Anestesiología han publicado declaraciones en las que reconocen las desigualdades raciales y étnicas en la atención anestésica y promueven la equidad médica^9,10. Los proveedores de atención médica no existen de forma aislada. Los profesionales clínicos forman parte de una comunidad y algunos de sus comportamientos son producto de la impronta cultural. Como miembros de la población en general, los proveedores pueden mostrar inconscientemente los mismos prejuicios implícitos que se reflejan en los miembros de su comunidad^11,12. Los prejuicios, los sesgos implícitos y los estereotipos son algunas de las actitudes que hay que mitigar y abolir para evitar las desigualdades en la atención médica. El sesgo implícito es una actitud o sentimiento negativo inconsciente e injustificado hacia una persona de un determinado grupo, mientras que el sesgo explícito es una evaluación prejuiciosa consciente^7,13,14.

El último Informe nacional sobre calidad y desigualdades en la atención médica aboga por una plantilla más diversa para promover un mejor acceso, mejorar la comunicación y satisfacer las necesidades de las comunidades desatendidas⁵. Los investigadores han observado una mayor participación en las pruebas preventivas cuando existe concordancia de género entre médico y paciente, y una mejor experiencia del paciente cuando existe concordancia racial entre médico y paciente^15,16. La diversidad también es necesaria en el campo de la anestesiología, donde el 74 % de los anestesistas en activo son hombres, y el 65 % de los residentes y becarios son hombres¹⁷. Un cambio en las prácticas de contratación y promoción podría crear una plantilla más diversa e inclusiva en los departamentos de anestesiología¹⁸.

Es imperativo que los profesionales de la anestesia sean conscientes del impacto de las desigualdades estructurales y de los determinantes sociales de la salud en los resultados clínicos y en la atención al paciente. Esto incluye la formación en competencia cultural y humildad cultural y el apoyo a la promoción de los esfuerzos de alfabetización médica para nuestros pacientes. También es importante promover la formación continua sobre las desigualdades médicas, la inclusión de las minorías en la investigación, el aumento de la diversidad del personal de atención médica, el refuerzo de la formación sobre la diversidad en las facultades de medicina y enfermería, y la mitigación de los prejuicios implícitos de los profesionales clínicos (tabla 1)^19,20. Los profesionales clínicos perioperatorios estarán a la vanguardia de la mejora de la atención y los resultados de los pacientes si ampliamos nuestros conocimientos sobre las desigualdades médicas. Pero el cambio de comportamientos arraigados en la sociedad y las secuelas de las políticas desiguales requieren intervenciones a nivel individual, de los sistemas de atención médica y de la legislación. Las modificaciones de comportamiento necesarias en la lucha contra las desigualdades en la atención médica pueden facilitarse aplicando modelos existentes como la rueda del cambio de comportamiento y el modelo transteórico del cambio^21,22. La rueda del cambio de comportamiento incluye la educación, la formación y la reestructuración del entorno entre las intervenciones útiles^21.

Tabla 1: Sugerencias para mitigar las desigualdades en la atención médica

Nivel clínico	Nivel del sistema
Reconocer los prejuicios personales Fomentar la motivación intrínseca para cambiar el comportamiento Participar en la formación continua sobre las desigualdades en la atención médica Participar en iniciativas de proyección en la comunidad Defender la equidad en la atención médica a nivel legislativo	Crear una cultura de equidad Dar formación en equidad de atención médica Fomentar las iniciativas de equidad en la atención médica en la investigación y en el campo clínico Dar incentivos económicos a las medidas vinculadas a la equidad en la atención médica Promover una gobernanza que apoye la equidad en la atención médica y la seguridad de los pacientes

Un aspecto positivo de la pandemia del COVID-19 ha sido el renovado énfasis en la equidad de la atención médica, uno de los seis objetivos de la calidad definidos por el Instituto de Medicina²³. Las desigualdades en la atención médica son intrínsecamente una emergencia de salud pública y un problema de seguridad para los pacientes. La disciplina de la anestesiología ha liderado el campo de la seguridad de los pacientes en la atención médica durante décadas. Por ello, es conveniente que nuestra especialidad asuma las desigualdades en la atención médica como una llamada de atención a nuestros pacientes para seguir salvaguardando la atención a lo largo del perioperatorio.

 

Lilibeth Fermín, MD, MPH, es profesora clínica asociada de anestesiología en la Facultad de Medicina de la Clínica Lerner de Cleveland de Case Western Reserve University, Clínica Cleveland, Weston, Florida.

Luis E. Tollinche, MD, FASA, es presidente de Anestesiología, MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH.

Judith L. P. Handley, MD, es profesora clínica asociada del Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria (Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine) de Medical College of Georgia/Augusta University.

Amy Lu, MD, MPH, es profesora clínica asociada, vicepresidente de Calidad, Seguridad y Mejora, Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor (Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine), Facultad de Medicina de Stanford.

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Luis E. Tollinche, MD, ha sido consultor remunerado y asesor de Merck & Co. Pharmaceutical Company y es beneficiario de una subvención a través del Merck Investigator Studies Program (programa de estudios de investigadores de Merck) para financiar un ensayo clínico en el MSKCC (NCT03808077). Lilibeth Fermín, MD, Judith Handley, MD, y Amy Lu, MD, no tienen ningún conflicto de interés

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Referencias:

1. Tai DBG, Shah A, Doubeni CA, et al. The disproportionate impact of COVID-19 on racial and ethnic minorities in the United States. Clin Infect Dis. 2021;72:703–706.
2. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 National healthcare quality and disparities report executive summary. 2020. www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/index.html. Accessed April 16, 2022.
3. The White House. Fact Sheet: Biden-Harris administration announces initial actions to address the black maternal health crisis. 2021. https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2022/04/13/fact-sheet-biden-harris-administration-announces-additional-actions-in-response-to-vice-president-harriss-call-to-action-on-maternal-health/. Accessed April 19, 2022.
4. Peterson MD, Wright C. Anesthesiology and health equity: an ongoing ASA priority. ASA Monit. 2020;84:49–50. doi:10.1097/01.asm.0000724116.75355.fa. Accessed April 19, 2022.
5. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 national healthcare quality and disparities report. Rockville, MD; 2020. doi:20(21)-0045-EF. Accessed April 19, 2022.
6. Vincent C, Amalberti R. Safer healthcare. (Springer, ed.). Cham: Springer International Publishing; 2016. 29465922. Accessed April 19, 2022.
7. Lee A, Landau R. Racial and ethnic disparities uncovered in the 2020 MBRRACE-UK report—global implications and future agenda. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021;40. 33781989. Accessed April 19, 2022.
8. Okoroh JS, Uribe EF, Weingart S. Racial and ethnic disparities in patient safety. J Patient Saf. 2017;13:153–161. 251197819. Accessed April 19, 2022.
9. American Society of Anesthesiologists Committee on Professional Diversity. Anesthesiology and Health Equity. September 15. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/09/anesthesiology-and-health-equity. Accessed April 25, 2022.
10. American Association of Nurse Anesthetists. The CRNA’s role in addressing racial and ethnic disparities in anesthesia care. Position statement, policy and practice considerations. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/2021-disparities-position-statement-final-_bod.pdf?sfvrsn=f45c2514_19. Accessed July 8, 2021.
11. Fitzgerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017;18. 28249596. Accessed April 19, 2022.
12. Hall WJ, Chapman MV, Lee KM, et al. Implicit racial/ethnic bias among health care professionals and its influence on health care outcomes: a systematic review. Am J Public Health. 2015;105:e60–e76. 26469668. Accessed April 19, 2022.
13. Lichter DT. Immigration and the new racial diversity in rural America. Rural Sociol. 2012;77:3–35. 26478602. Accessed April 19, 2022.
14. Buchmueller T, Levy H. The ACA’s impact on racial and ethnic disparities in health insurance coverage and access to care. Heal Aff. 2020;39:395–402. 32119625. Accessed April 19, 2022.
15. Malhotra J, Rotter D, Tsui J, Llanos AAM, Balasubramanian BA, Demissie K. Impact of patient–provider race, ethnicity, and gender concordance on cancer screening: findings from Medical Expenditure Panel Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017;26:1804–1811. 29021217. Accessed April 19, 2022.
16. Takeshita J, Wang S, Loren AW, et al. Association of racial/ethnic and gender concordance between patients and physicians with patient experience ratings. JAMA Netw Open. 2020;3:e2024583. 33165609. Accessed April 19, 2022.
17. AAMC. Active physicians by sex and specialty, 2017. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/active-physicians-sex-and-specialty-2017. Accessed April 19, 2022.
18. Hopf HW, Dew LI. Diversity: value, barriers, and solutions. ASA Monit. 2020;(July):28–29. https://doi.org/10.1097/01.M99.0000688664.11872.05. Accessed April 19, 2022.
19. Blair IV, Steiner JF, Havranek EP. Unconscious (implicit) bias and health disparities: where do we go from here? Perm J. 2011;15:71-78. 21841929. Accessed April 19, 2022.
20. Chin MH. Advancing health equity in patient safety: a reckoning, challenge and opportunity. BMJ Qual Saf. 2021;30:356-361. 33376125. Accessed April 19, 2022.
21. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 2011;6:42. 21513547. Accessed April 19, 2022.
22. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Heal Promot. 1997;12:38–48. 10170434. Accessed April 19, 2022.
23. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.