Volume 5, No. 2 • Junio de 2022   Issue PDF

Consideraciones anestésicas en Dolor y Seguridad en pacientes con cáncer

Dylan Irvine, BScH; Jeffrey Huang, MD

Introducción

Paciente con cáncerLa subespecialidad de oncoanestesia ha ido ganando adeptos en los últimos años. Además de las comorbilidades que presentan algunos pacientes con cáncer, también hay que tener en cuenta las interacciones y consecuencias de sus regímenes antineoplásicos cuando se diseñe un plan anestésico. Estos nuevos riesgos suponen un reto para los profesionales de la oncoanestesia sobre cómo manejar a sus pacientes de forma segura. Las consideraciones preoperatorias incluyen el efecto de la quimioterapia en la administración de la anestesia. Las consideraciones intraoperatorias incluyen la evaluación de los riesgos de hipotermia en pacientes con cáncer, el posicionamiento del paciente y las consideraciones sobre las lesiones de los nervios periféricos, y la monitorización de un paciente anestesiado. Las consideraciones posoperatorias incluyen el manejo de los efectos compuestos del dolor posoperatorio con el dolor existente por una neoplasia, y las asociaciones entre el apoyo psicológico del paciente y los resultados posoperatorios.

Consideraciones preoperatorias

Efecto de la quimioterapia en la administración de la anestesia: consideraciones cardíacas y pulmonares

El profesional de anestesia debe pensar en un enfoque especializado para la administración de la anestesia en pacientes sometidos a tratamiento de quimioterapia que requieren una cirugía electiva o de emergencia. Dos de los sistemas más habitualmente afectados por las toxicidades de los quimioterapéuticos son el cardíaco y el pulmonar, y el grado de toxicidad depende de los agentes específicos empleados, la dosis y la duración de uso1. Los quimioterapéuticos más habituales asociados a toxicidad cardíaca incluyen busulfán, cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluorouracilo1. En estos pacientes, la función cardíaca y respiratoria debe evaluarse cuidadosamente antes de la anestesia para identificar el inicio y la etiología de las posibles complicaciones. En una situación de emergencia, el uso del ultrasonido en el punto de atención (PoCUS) puede dar a los profesionales de anestesia información sobre el volumen sistólico, la función cardíaca y la función respiratoria2 en pacientes que no tienen una evaluación preoperatoria adecuada.

Los pacientes tratados con quimioterapia con antraciclinas, una familia de medicamentos extraídos de Streptomyces spp, como la doxorrubicina, pueden desarrollar insuficiencia ventricular izquierda aguda intraoperatoria refractaria a los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos1. Esta insuficiencia ventricular izquierda de inicio agudo se debe probablemente al riesgo de cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia asociada a esta clase de medicamentos, lo que limita su uso en algunos pacientes3. En los pacientes que desarrollan cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia, está indicada la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa1.

Los quimioterapéuticos habituales asociados con la toxicidad pulmonar incluyen el metotrexato, bleomicina, ciclofosfamida, citarabina y carmustina1. Los pacientes pueden sufrir complicaciones pulmonares, como neumonía intersticial del dependiente y enfermedad pulmonar venooclusiva1. Al inicio podría presentarse solo una tos seca, falta de aire por ejercicio y cambios mínimos en la radiografía de pecho4. Sin embargo, en el posoperatorio, estos pacientes podrían necesitar un período de ventilación mecánica4. Se ha observado que una alta concentración de oxígeno inspirado aumenta el riesgo de los pacientes de desarrollar daño en los pulmones provocado por la bleomicina4. Por lo tanto, se recomienda la reducción de la concentración de oxígeno intraoperatorio y posoperatorio en pacientes tratados con bleomicina para reducir el riesgo de complicaciones respiratorias4,5.

Consideraciones intraoperatorias

Hipotermia intraoperatoria en pacientes con cáncer

Entre el 50 % y el 70 % de todos los pacientes quirúrgicos experimentarán hipotermia intraoperatoria6. La duración de la cirugía, la edad y la temperatura corporal inicial se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de hipotermia intraoperatoria7. Los pacientes con cáncer que se someten a un tratamiento quirúrgico suelen estar sujetos a una mayor duración de cirugía y anestesia y, por lo tanto, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar hipotermia intraoperatoria (temperatura corporal central <36.0 °C durante la cirugía8). La hipotermia intraoperatoria se asocia con un mayor tiempo de recuperación quirúrgica de la anestesia general, arritmias, coagulopatías, mayor duración de la intubación y mayor duración de la hospitalización posoperatoria, en comparación con los pacientes intraoperatorios normotérmicos6. Se ha demostrado que la hipotermia durante la resección del cáncer tiene efectos negativos significativos en la función inmunitaria posoperatoria y en los niveles de citoquinas, sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía por cáncer gastrointestinal6. Los pacientes de cáncer con hipotermia intraoperatoria pueden sufrir una mayor incidencia de complicaciones posoperatorias de cualquier tipo, un estado patológico más elevado y una mayor tasa de recurrencia en 12 meses, en relación con los pacientes normotérmicos8.

En consecuencia, para una duración anestésica superior a 60 minutos, el calentamiento intraoperatorio debe producirse mediante calentamiento convectivo utilizando una manta de calentamiento de aire forzado.9 Las infusiones o transfusiones intraoperatorias deben calentarse9 .En el posoperatorio, se debe aislar térmicamente a los pacientes para evitar el desarrollo de hipotermia y se pueden administrar medicamentos como clonidina o meperidina para controlar los escalofríos9. La dexmedetomidina tiene una eficacia similar a la de los agentes antiescalofríos como clonidina o meperidina, pero puede aumentar el riesgo de sedación, hipotensión, sequedad de boca y bradicardia10.

Posicionamiento intraoperatorio del paciente y prevención de lesiones nerviosas periféricas

En las cirugías de resección de tumores, a menudo pueden producirse lesiones nerviosas debido a la compresión y el pinzamiento de las estructuras neurales a causa del tejido tumoral. Un posicionamiento inadecuado del paciente también puede provocar lesiones en los nervios periféricos. El nervio cubital, el plexo braquial y el nervio peroneo común son los más vulnerables a las lesiones durante la cirugía11. Los profesionales de anestesia deben estar atentos durante el posicionamiento inicial y durante la cirugía11. Se ha demostrado que el uso de paneles acolchados para el brazo o de almohadillas colocadas alrededor del codo reduce el riesgo perioperatorio de neuropatía de las extremidades superiores12. Se pueden colocar otras almohadillas estratégicamente para limitar la presión de las superficies duras sobre la cabeza del peroné, para reducir el riesgo de neuropatía peroneal12.

Vigilancia intraoperatoria en un paciente oncológico anestesiado

La vigilancia intraoperatoria de los pacientes de alto riesgo (los pacientes de alto riesgo se definen por los antecedentes, comorbilidades, edad, índice de masa corporal, clasificación de ASA, fragilidad, escasa movilidad, presencia de una enfermedad terminal y tipo y complejidad de la cirugía) puede permitir a los profesionales de anestesia detectar antes el inicio y la etiología de los estados de shock, de modo que puedan aplicarse intervenciones específicas. En los pacientes hemodinámicamente estables, la vigilancia electrocardiográfica continua, las mediciones no invasivas de la presión sanguínea, la vigilancia del dióxido de carbono espirado y la oximetría de pulso periférica pueden ser adecuadas intraoperatoriamente2 .En los pacientes hemodinámicamente inestables, los profesionales de anestesia deben tener en cuenta una línea arterial para la medición invasiva continua de la presión y el análisis de los gases sanguíneos arteriales2. La implementación del PoCUS en la práctica clínica puede dar información adicional sobre el volumen sistólico, la función cardíaca, el estado pulmonar y la función respiratoria, y se está convirtiendo en un enfoque fundamental para la detección temprana de hemorragias intraabdominales e intratorácicas o la deficiencia de fluidos2.

Consideraciones posoperatorias:

Paciente con cáncer y médicoEl efecto combinado del dolor posoperatorio con el dolor existente debido a una neoplasia

Es importante que los profesionales de anestesia tengan en cuenta la complejidad del tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes con cáncer. Es posible que los obstáculos para el alivio adecuado del dolor entre los pacientes con cáncer sean de carácter político (por ejemplo, la disponibilidad de opioides), relacionados con la persona que los receta (por ejemplo, formación insuficiente sobre la evaluación y el tratamiento del dolor, aprensión para recetar opioides a los pacientes, preocupaciones relacionadas con la depresión respiratoria o la sedación excesiva), o motivados por el paciente (por ejemplo, miedo a la adicción, miedo a que el tratamiento implique las últimas etapas de la vida, miedo a los efectos secundarios).13 El tratamiento farmacológico del dolor oncológico leve suele consistir en analgesia no opiácea, como el paracetamol/acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). El tratamiento del dolor oncológico moderado y agudo puede implicar la prescripción de opioides «débiles», o menos potentes, y «fuertes», o más potentes, respectivamente13. En los pacientes oncológicos posoperatorios, el tratamiento del dolor se complica debido al posible efecto agravante del dolor oncológico existente, y al dolor que puede manifestarse durante el periodo posterior a la cirugía. En el 5 %-10 % de los pacientes con cáncer se ha observado un dolor intenso persistente después de la cirugía, que suele ser el resultado de una lesión nerviosa seguida de una sensibilización central en respuesta al traumatismo14.

Muchos pacientes con cáncer han recibido opioides de largo plazo y en dosis elevadas; por lo tanto, sus necesidades de opioides a lo largo del periodo perioperatorio se verán incrementadas15. En estos pacientes, las estrategias de analgesia multimodal son importantes para una base de analgesia no opioide, como, por ejemplo, mediante la administración de paracetamol/NSAID y moduladores de la subunidad alfa-2-delta, como la gabapentina15. La ketamina intravenosa perioperatoria reduce la necesidad de medicamentos analgésicos posoperatorios y la intensidad del dolor16. En un metaanálisis, se ha demostrado que los beneficios de la infusión de lidocaína intraoperatoria para reducir el dolor aún no están confirmados17.

Por otra parte, se ha demostrado que la infusión de anestésico local con la colocación de un catéter de largo plazo disminuye la incidencia del dolor crónico en el posoperatorio18. Los bloqueos nerviosos periféricos también se utilizan para la anestesia regional en el posoperatorio, y las complicaciones, el tiempo de duración y los requerimientos de anestésico local han mejorado mediante la aplicación de PoCUS18. Una de las ventajas de los bloqueos nerviosos periféricos en el tratamiento del dolor posoperatorio, en comparación con los bloqueos neuraxiales centrales o la anestesia general, es la reducción de los efectos secundarios sistémicos, como el bloqueo simpático y la retención de orina18. Más recientemente, la aparición de los bloqueos del plano fascial ha aumentado aún más las aplicaciones de la anestesia regional en lo que respecta al tratamiento del dolor posoperatorio en condiciones que afectan al tórax y al abdomen19.

Consideraciones psicológicas del paciente

El malestar psicológico, en particular la depresión, en los pacientes con cáncer posoperatorio es un problema emergente en el tratamiento de estos pacientes. En estos pacientes, la remisión y el acceso a apoyo y consejería psicológica es importante para mejorar los resultados del paciente. Un estudio en pacientes con cáncer que se sometieron a una resección quirúrgica curativa por un cáncer de pulmón primario demuestra que la depresión y la ansiedad después de la cirugía se vieron agravadas por la presencia de síntomas residuales presentes después de la intervención 20. En este estudio, la toracotomía, la disnea posoperatoria, el dolor intenso y la diabetes mellitus se identificaron como factores de riesgo para la depresión posoperatoria, después de controlar la presencia de depresión preoperatoria20.

Es importante facilitar el acceso a la orientación psicológica en todas las fases del tratamiento del cáncer21. Se ha demostrado que los pacientes se benefician de la orientación psicológica en todas las fases del tratamiento del cáncer, desde el diagnóstico inicial hasta el tratamiento y la gestión de los efectos funcionales de largo plazo21. El malestar psicológico también es frecuente en las pacientes con cáncer de mama que se han sometido a una mastectomía. En comparación con los controles, la incidencia de depresión en las pacientes sometidas a mastectomía por cáncer de mama aumentó significativamente hasta tres años después de la cirugía, sobre todo en las adultas jóvenes22. Superar y prevenir la depresión posoperatoria en estas pacientes mediante la orientación psicológica puede mejorar la morbilidad y mortalidad.

Conclusión

Los retos a los que se enfrentan los profesionales de oncoanestesia en el manejo seguro de los pacientes con cáncer durante la fase perioperatoria son diversos y complejos. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los riesgos potenciales entre la administración de la anestesia y los regímenes antineoplásicos para garantizar la mejor calidad de la atención mientras se apoya a estos pacientes vulnerables.

 

Dylan Irvine es estudiante de segundo año de medicina en la Facultad de Medicina Osteopática de Nova Southeastern University, Davie, FL

Jeffrey Huang es miembro principal de Anesthesiology, Health Outcomes and Behavior (anestesiología, resultados médicos y comportamiento) en Moffitt Cancer Center, y profesor de ciencias oncológicas en University of South Florida, FL.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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