Históricamente, el bloqueo neuromuscular de acción intermedia se ha hecho mediante una dosificación basada en la población y acompañada de señales clínicas o una vigilancia subjetiva (cualitativa) basada en estímulos eléctricos. De forma un tanto sorprendente, la vigilancia de la transmisión neuromuscular (NMT) todavía no es un estándar de atención básico de vigilancia anestésica formalmente articulado cuando se administra un bloqueante neuromuscular (NMB) de acción intermedia¹. Recientemente, el Comité de Tecnología de la Fundación para la Seguridad de los Pacientes de Anestesia (APSF) abogó por la vigilancia de la NMT cuando se utiliza un relajante muscular de acción intermedia². La recomendación de la vigilancia de la NMT surge de las experiencias acumuladas de bloqueo neuromuscular residual en pacientes posoperatorios, que no es un fenómeno infrecuente. Estos pacientes están sometidos a los riesgos fisiológicos y psicológicos posoperatorios asociados a la debilidad inducida químicamente. El riesgo psicológico es obvio, mientras que los fisiológicos pueden ser obvios o más sutiles, pero incluyen hipoxemia, dificultad respiratoria, necesidad de oxígeno suplementario, deterioro de la protección de la vía aérea superior y la prolongación de la estancia en la sala de recuperación³. El bloqueo neuromuscular residual es más frecuente cuando se evalúa a un paciente como “clínicamente fuerte” antes o después de la reversión del bloqueo neuromuscular utilizando únicamente indicadores clínicos (por ejemplo, volumen corriente adecuado, fuerza de agarre o elevación de la cabeza durante cinco segundos). La práctica de utilizar solo la vigilancia clínica para el bloqueo neuromuscular y la evaluación de la recuperación persiste a pesar de que está ampliamente documentado que el bloqueo neuromuscular residual se produce en aproximadamente uno de cada cinco pacientes al llegar a la unidad de atención posanestésica⁴. El bloqueo neuromuscular residual se define cuando la relación entre la cuarta y la primera altura/excursión de la contracción (T4/T1) es <0.9 después de la administración de relajantes musculares de acción intermedia⁵.

Con la creciente ubicuidad de los estimuladores nerviosos, ha habido un movimiento constante hacia la valoración de los NMB frente a una respuesta motora a un estímulo eléctrico. El estímulo se aplica normalmente sobre el nervio cubital para permitir la estimulación y la evaluación de una respuesta hipotenar o periorbital para evaluar la respuesta del orbicularis oculi o de elevador palpebral. En realidad, la vigilancia de la respuesta motora a un estímulo eléctrico es un avance significativo respecto a la mera dosificación y reversión de los NMB en función del tiempo transcurrido, la respuesta clínica y el peso del paciente. Pasar de la vigilancia clínica a la vigilancia NMT a tren de cuatro (TOF) representa el siguiente paso inicial para avanzar en la sofisticación de la vigilancia NMT. La vigilancia de TOF se ha estudiado ampliamente; así, sabemos que, sin respuesta de sacudida, hay casi un 100 % de bloqueo de los receptores neuromusculares (NMRB), con 1 sacudida un 90 % de NMRB, 2 sacudidas un 80 % de NMRB, 3 sacudidas un 75 % de NMRB, y todavía un 0 %-75 % de NMRB con 4 sacudidas⁶.

Para obtener una evaluación más matizada, el profesional médico evalúa la relación T4/T1. La relación objetivo es de al menos 0.9 para una reversión clínica adecuada típica⁷. Aunque la relación T4/T1 puede evaluarse mediante inspección visual, palpación o electrónicamente, está bien descrito que la evaluación visual y táctil de la relación T4/T1 es notablemente imprecisa e incapaz de discriminar de forma confiable entre una relación de 0.4 y >0.9⁸. Esto tiene consecuencias clínicas y explica la defensa de la implementación de la vigilancia cuantitativa T4/T1 NMT (QNMT). En la QNMT, el dispositivo informa de un recuento de sacudidas y, luego, de una relación T4/T1 objetiva una vez que hay al menos 4 sacudidas. Esto permite verificar objetivamente que se ha restablecido una relación de al menos 0.9 después de la recuperación espontánea o revertida farmacológicamente. Como pequeño inciso, cabe destacar que la relación T4/T1 de referencia es en realidad superior a 1. Esto es porque la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular no se despeja completamente entre las sacudidas del TOF; por lo tanto, hay cierta potenciación. Si no se dispone de un dispositivo de vigilancia de la QNMT,alcanzar un conteo pos tetánico sostenido de 5 s a 100 Hz se aproxima a una relación T4/T1 de aproximadamente 0.9. Por el contrario, el uso del conteo pos tetánico de 50 Hz es inadecuado para evaluar la recuperación/reversión adecuada, y puede no ser mejor que el uso del TOF cualitativo⁹.

En los últimos 6 años, se ha puesto a disposición una nueva molécula, el sugammadex, para revertir el bloqueo neuromuscular. Sugammadex encapsula varios de los NMB de acción intermedia (es decir, rocuronio y vecuronio). A diferencia de la neostigmina, que crea un antagonismo competitivo aumentando la acetilcolina en la unión neuromuscular, el sugammadex no tiene un efecto techo. A pesar de la farmacodinámica rápida y en gran medida confiable de sugammadex, la NMT sigue desempeñando un papel importante para verificar que la relación T4/T1 objetivo es >0.9 o que se ha logrado un conteo pos tetánico sostenido a 100 Hz después de la administración de sugammadex, como se aconseja en el prospecto¹⁰. Omitir este paso pone innecesariamente a nuestros pacientes en peligro. Como decía uno de nuestros mentores, el quirófano no es lugar para el optimismo.

En otoño de 2022, la APSF ha incluido un módulo de QNMT en la Iniciativa de Enseñanza de la Tecnología para ayudar a dar a los profesionales clínicos una mejor comprensión y un modelo mental para la vigilancia de la NMT y la QNMT, la dosificación de la NMB, la redistribución, la farmacodinámica, la interacción de los anestésicos volátiles con el bloqueo neuromuscular y la reversión del bloqueo neuromuscular.

Lawrence Caruso, MD, es profesor asociado de anestesiología y director médico de Calidad, Departamento de Anestesiología de la Facultad de Medicina de University of Florida, Gainesville, FL.

Samsun Lampotang, PhD, FSSH, FAIMBE, es titular de la Cátedra JS Gravenstein de Anestesiología, y es director del CSSALT y director de innovaciones de la Oficina de Educación Médica de la Facultad de Medicina de University of Florida, Gainesville, FL, USA.

Nikolaus Gravenstein, MD, es el profesor de Anestesiología Jerome H. Modell, MD, y profesor de Neurocirugía y Periodoncia de la Facultad de Medicina de University of Florida, Gainesville, FL, USA.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

Financiamiento: Con el apoyo de la cátedra de dotación Jerome H. Modell, MD, (N.G.) y la cátedra de dotación Joachim S. Gravenstein (S.L.).

Referencias:

1. American Society of Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring. Last affirmed: December 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed April 12, 2022.
2. The APSF Committee on Technology. APSF endorsed statement on revising recommendations for patient monitoring during anesthesia. APSF Newsletter. 2022;37:7–8. https://www.apsf.org/article/apsf-endorsed-statement-on-revising-recommendations-for-patient-monitoring-during-anesthesia/. Accessed April 22, 2022.
3. Raval AD, Uyei J, Karabis A, et al. Incidence of residual neuromuscular blockade and use of neuromuscular blocking agents with or without antagonists: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;64:109818. 32304958. Accessed April 22, 2022.
4. Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: a population-based cohort study. Anesth Analg. 2019;128:1129–1136. 31094777. Accessed April 22, 2022.
5. Brull SJ, Naguib M, Miller RD. Residual neuromuscular block: rediscovering the obvious. Anesth Analg. 2008;107:11–14. 18635461. Accessed April 22, 2022.
6. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–128. 20442260. Accessed April 22, 2022.
7. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. 29200077. Accessed April 22, 2022.
8. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. 4037404. Accessed April 22, 2022.
9. Capron F, Fortier LP, Racine S, et al. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-Hertz tetanus, 100-Hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg. 2006;102:1578–1584. 16632846. Accessed April 22, 2022.
10. Bridion (sugammadex). Prescribing information. Merck; 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf. Accessed April 12, 2022.