Volume 5, No. 2 • Junio de 2022   Issue PDF

Por qué centrarse en la diversidad, la equidad y la inclusión es un imperativo de calidad y seguridad del paciente perioperatorio

Paloma Toledo, MD, MPH; Jerome Adams, MD, MPH

DiversidadEn Crossing the Quality Chasm, el Instituto de Medicina definió seis ámbitos para mejorar el sistema de atención médica. La atención médica debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente e igualitaria1. Los profesionales anestesiólogos son líderes reconocidos de larga data en seguridad del paciente2 y han trabajado para lograr el objetivo cuádruple de promover mejores resultados para los pacientes, mejorar la satisfacción del paciente, disminuir el estrés clínico crónico y reducir los costos³. Aunque la seguridad de la medicina y la anestesiología ha mejorado notablemente en el último siglo⁴, no hemos visto otros logros en la atención igualitaria, definida como la atención cuya calidad no varía en función de las características personales como el sexo, origen étnico, ubicación geográfica o condición socioeconómica1.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos definen las desigualdades como diferencias evitables en la carga de enfermedades, lesiones, violencia u oportunidades para alcanzar una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas.5 Una gran parte de los resultados médicos negativos se produce en un pequeño subconjunto de nuestra población de pacientes6. Este subconjunto de la población, independientemente de que se trate de la mortalidad infantil o materna, de las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones, o del dolor agudo y crónico no gestionado, con demasiada frecuencia, está formado de manera desproporcionada por personas de diversos orígenes6. Asimismo, se han identificado desigualdades raciales y de origen étnico en anestesiología.

Varios estudios se han centrado en las diferencias raciales y de origen étnico en el tratamiento del dolor por procedimientos quirúrgicos o durante el trabajo de parto y el parto7-10. La analgesia neuroaxial para el trabajo de parto es la modalidad de tratamiento más efectiva para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto7. Tanto American Congress of Obstetricians and Gynecologists, como la Sociedad Americana de Anestesiólogos, promocionan el uso de la analgesia neuroaxial debido a su eficacia y seguridad, tanto para la madre como para el nonato8.

Aun así, a pesar de que en EE. UU. el 60 % de las mujeres utilizan durante el parto la anestesia neuroaxial para controlar el dolor9, es menos probable que las mujeres negras e hispanas utilicen la analgesia neuroaxial para controlar el dolor durante el trabajo de parto, en comparación con las mujeres no hispanas (62 %, 48 % y 69 %, respectivamente)10-12. Entre las mujeres hispanas, hay una diferencia adicional en el uso de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto según el idioma principal que hablen, donde es menos probable que las mujeres de habla hispana anticipen (cociente de probabilidad ajustado 0.70[97.5% CI: 0.53-0.92]) y usen (cociente de probabilidad ajustado 0.88[97.5% CI: 0.78-0.99]) la analgesia neuroaxial, en comparación con las mujeres hispanas de habla inglesa13. Estas diferencias en el uso de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto pueden repercutir en la seguridad en el momento de un parto por cesárea. La anestesia neuraxial es el modo de anestesia preferido para los partos por cesárea debido a los múltiples beneficios maternos y neonatales de la anestesia neuraxial en comparación con la anestesia general14-16. Sin embargo, existen desigualdades raciales y étnicas en las tasas de anestesia neuraxial para el parto por cesárea7,8, con una tasa de uso de anestesia general de casi el doble para las mujeres negras en comparación con las mujeres blancas no hispanas (11.3 % frente al 5.2 %)7,8. Hay poca información sobre el porqué de esta discrepancia (por ejemplo, diferencias en los factores de riesgo para la anestesia general por raza/origen étnico, etc.), ya que la mayoría de los estudios sobre las discrepancias raciales y étnicas entre los modos de anestesia para el parto por cesárea han sido estudios a nivel de población. Estos son algunos ejemplos de los muchos estudios que han documentado las desigualdades raciales y étnicas en la atención médica.

Esquema de diversidadEs fundamental comprender las causas principales de las desigualdades para desarrollar intervenciones eficaces. Las desigualdades pueden surgir a nivel de los pacientes, proveedores o sistema de atención médica17. Entre las consideraciones que pueden contribuir a las desigualdades a nivel de los pacientes, están los conocimientos médicos, la comprensión de los pacientes de su condición médica y de las opciones de tratamiento, y el idioma primario que hablan. Asimismo, a nivel de proveedores, el conocimiento de las opciones de tratamiento y los prejuicios de los proveedores pueden contribuir a las desigualdades. A nivel de sistemas de atención médica, puede haber diferencias en función de los recursos de los hospitales.

Dados los múltiples niveles de los que pueden surgir las desigualdades, es importante medir las diferencias por raza/origen étnico, y rastrear los cambios a medida que se aplican las intervenciones. La norma de oro es que los pacientes identifiquen por sí mismos su raza y origen étnico. Otras estrategias, como la identificación del personal o el uso de los apellidos de los pacientes, han demostrado ser inexactas18,19. En un estudio, en el que se comparó la precisión del personal del hospital en la identificación de la raza y el origen étnico de los pacientes, en comparación con la raza y el origen étnico declarados por los pacientes, que se recopilaron con un propósito diferente, el rango de aceptación fue imperfecto para todos los grupos raciales y étnicos18. El personal del hospital podía seleccionar la raza y el origen étnico de entre seis categorías (hispano, indio americano, negro/afroamericano, asiático, blanco y desconocido/faltante). La aceptación fue mejor para los pacientes blancos (76 %), pero disminuyó con los otros grupos raciales y étnicos: 68 % para los negros/afroamericanos, 57 % para los hispanos, 33 % para los asiáticos y 1 % para los indios americanos18. Es fundamental garantizar la exactitud de los datos sobre raza/origen étnico e idioma para desarrollar cuadros de mando que permitan evaluar las desigualdades en la atención local. Aunque los profesionales de la anestesia no recopilen directamente esta información, es imperativo que trabajen con la dirección del hospital para garantizar que estos datos se recopilen con precisión.

Los médicos también deben estar capacitados en el uso de la toma de decisiones compartida (SDM). La toma de decisiones compartida permite el debate activo entre pacientes y proveedores. En la SDM, los proveedores comparten con el paciente los riesgos, beneficios y alternativas relevantes de los tratamientos. Además, el paciente también comparte información y creencias personales que harían que un tratamiento fuera más o menos deseable20,21. Dado que los profesionales de la anestesia a menudo no tienen el lujo de tener relaciones preexistentes con un paciente, esta puede ser una forma de ganar confianza y entender cualquier temor o idea errónea que tenga el paciente. Algunos grupos tienen una desconfianza histórica de larga data hacia el sistema médico. Uno de los ejemplos más flagrantes de esta desconfianza es el tristemente célebre Estudio Tuskegee, en el que se negó a los hombres negros el tratamiento contra la sífilis, y los médicos y el gobierno de EE. UU. los engañaron22. En consecuencia, muchos pacientes negros llegan al sistema médico con una falta de confianza. Por lo tanto, una cantidad «igual» de tiempo y nivel de compromiso de un médico, sobre todo uno de diferente origen racial, puede no generar un grado equivalente de confianza en todos los pacientes. Las estrategias para mejorar la confianza y la comunicación entre los pacientes y sus proveedores son importantes para lograr la equidad. La incorporación de oportunidades para establecer una relación y discutir las opciones de tratamiento con los pacientes antes de la operación, como, por ejemplo, a través de una clínica preoperatoria, puede ser una manera de empezar a desarrollar la confianza y comprometer a los pacientes antes del día de la cirugía.

Pueden identificarse otras soluciones para reducir las desigualdades a nivel de pacientes, proveedores y sistemas de atención médica. Además de utilizar la toma de decisiones compartida, es importante que los proveedores aconsejen a los pacientes en su idioma preferido y que utilicen intérpretes profesionales para comunicarse con los pacientes que tienen conocimientos limitados de inglés23. Además, si se garantiza que el material educativo para los pacientes es legible y satisface las necesidades de alfabetización médica de los pacientes, se mejorará la comunicación entre estos y los proveedores24,25. A nivel de los proveedores, la toma de conciencia de las desigualdades y la creación de una cultura de equidad pueden lograrse a través de la educación, las encuestas departamentales, las evaluaciones de las necesidades y la creación de foros para el diálogo abierto26. Además, los departamentos de anestesiología incorporan las mejores prácticas para la diversidad de la fuerza de trabajo y participan en programas de tutoría, como el programa Doctors Back to School Program (programa los médicos vuelven a la escuela),27 que ayudará a exponer a los estudiantes de premedicina y medicina a nuestro campo. Además, el Diversity in Nurse Anesthesia Program (programa de diversidad en enfermería anestésica) se centra en educar, capacitar y orientar a las poblaciones desatendidas con información para mejorar la carrera de anestesia28. Esta lista no es exhaustiva, sino que pretende ilustrar varias de las formas tangibles en que los profesionales de la anestesia pueden participar en la reducción de las desigualdades.

Los profesionales de la anestesia son pioneros en mejorar la seguridad de los pacientes, identificando los problemas y las posibles soluciones, probándolas y ampliando las intervenciones eficaces. Nuestro campo ha ampliado su alcance más allá de la sala de operaciones al entorno preoperatorio y posoperatorio. Tratar las desigualdades debería ser la próxima meta de nuestra especialidad. Independientemente de que nuestros pacientes tengan barreras lingüísticas, tengan una discapacidad o vengan de comunidades que han sufrido durante mucho tiempo la discriminación dentro de los sistemas de atención médica, existen numerosas pruebas de que centrarse en la diversidad, equidad e inclusión mejorará la seguridad, la calidad y los resultados de los pacientes.

 

Paloma Toledo, MD, MPH, es profesora asistente en el Departamento de Anestesiología (Department of Anesthesiology) de Northwestern University.

Jerome Adams, MD, MPH, es profesor del Departamento de Anestesiología de Purdue University y director ejecutivo de la Purdue’s Health Equity Initiative.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

Referencias:

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