Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

COVID-19患者围手术期管理

Jeremy Laney, MD; Joseph W. Szokol, MD, FASA

医生正在做手术在过去的 2 年里，COVID-19 疫情几乎给地球上的每一个人都带来了大量挑战，同时对人们的生活也产生了严重影响。全球范围内的感染人数已经超过了 4.45亿 ，死亡人数超过了 590 万；1,2 由于全球疫苗免疫接种工作滞后，因此这些数字还在继续增长。由于疫情多次造成冲击，医院床位被新冠感染患者挤占，因此全球各地的医疗照护系统都面临着特殊挑战。由于针对 SARS-CoV-2 的免疫接种仍在继续，而且医院内部的感染患者人数也在发生波动，因此，医疗照护系统在提供标准服务的同时，仍面临着降低对患者的风险的挑战。

医疗照护系统需要回归常态，在安全开展外科手术和治疗的同时还要降低对 SARS-CoV-2 阳性患者的风险。鉴于目前这种疾病缺乏证据或先例，因此，对于已经从 COVID-19 感染中康复的患者，为其确认最佳手术时间及合适的术前评估标准充满了挑战。根据 APSF 和 ASA 编写的联合声明，“对于已经从 COVID-19 感染中康复的患者，只有当麻醉专业人士和外科医生或治疗专家同意联合推进工作时，才应实施择期手术”。3 应在与病人共同作出决定的情况下进行。

针对 SARS-CoV-2 感染者围手术期预后的最可靠分析数据均来自 COVIDSurg Collaborative 和 GlobalSurg Collaborative 的研究。4 这是一项国际前瞻性队列研究，该研究在 116 个国家的 1, 674 家医院开展，总计入组了 140,231 例患者。研究人员评估了 SARS-CoV-2 确诊患者出现的术后并发症，主要观察指标为 30 天术后死亡率，次要观察指标为 30 天术后并发症（定义为肺炎、急性呼吸窘迫综合征和未预期的术后通气）。对于在手术干预前确诊患有 SARS-CoV-2 的患者，死亡率如下：9.1%（术前 0–2 周）、6.9%（术前 3–4 周）、5.5%（术前 5–6 周）和 2.0% （术前 ≥7 周）（图 1）。≥7 周的小组中的死亡率显示，与未感染对照组相比，死亡率没有明显差异。在 SARS-CoV-2 阳性受试者中，与手术时无症状的患者或症状已经缓解的患者相比，所有时间间隔亚组中出现症状的患者均表现出明显较高的 30 天死亡率。在术前 0–2 周、3–4 周和 5-6 周，感染 SARS-CoV-2 的患者也表现出较高的术后肺部并发症发生率，症状持续存在的患者则面临最高风险。≥7 周亚组的并发症发生率与非感染受试者的结果相同。4

图 1：SARS-CoV-2 确诊患者在接受手术前的死亡率。

图 1：SARS-CoV-2 确诊患者在接受手术前的死亡率。

COVID-19 全球大流行的开始导致了大量的患者入院。为减少医院内传播而采取的措施，再加上有关 COVID-19 阳性患者择期手术风险（如上节中讨论的）的初步数据的匮乏，导致全世界数百万例择期手术被取消和推迟。美国国家卫生研究院 (NIHR) 的全球手术研究小组收集了 1,674 家医院的数据，为感染 SARS-CoV-2 的患者化解围手术期风险。该数据集为负责缓解手术等待者风险的医护人员提供了有价值的信息。不过，这项大规模的研究仍有局限性。对 SARS-CoV-2 感染的诊断没有标准化，并依赖于各个医疗机构自行制定的术前检测策略，这使得从感染到手术之间的真实时间存疑。考虑到对单一常规术前检测的依赖性，近期从先前 SARS-CoV-2 感染中恢复的患者亚组有可能被错误归类为非感染患者。与开展这种规模的队列研究相关的实际困难导致重要子分析受到限制；使用该数据集来评估各对照组的手术类型、麻醉类型、使用的气道器械以及慢性并发病的结果，是理想选择。在本研究中测定的次要结果评估了肺部并发症的发生率；不过，已明确的是，SARS-CoV-2 可能引发一系列全身性并发症，包括：血栓栓塞事件、心肌炎、显性休克、认知缺陷和肾脏损害。5 最后，本研究的数据是在 2020 年 10 月份采集的，这发生在广泛分发疫苗和大量变异毒株出现之前。随着免疫接种的推进，通过接种和感染，这些结果可能会发生变化。

旨在评估类似结果的后续研究重现了在 COVIDSurg Collaborative 研究中发现的结果。Deng Deng et al 近期公布的一项回顾性研究表明，在确诊 SARS-CoV-2 后 8 周内接受手术的患者，其术后转归较差。6 此外，作者还报告称，诊断与干预之间较短的间隔时间与较高的术后呼吸系统并发症发生率相关。6

美国麻醉医师协会 (ASA) 与美国患者安全基金会 (APSF) 于 2021 年 3 月发布了一项联合声明，建议临床医师合理安排 SARS-CoV-2 感染者的择期手术时间。根据当时累积的数据，该声明公布了以下适用于感染患者的建议手术等待时间：

  • 4 周（适用于无症状患者或已从轻度非呼吸系统症状中恢复的患者）
  • 6 周（适用于无需住院治疗的无症状患者）
  • 8–10 周（适用于有症状的糖尿病患者、免疫功能低下患者或住院患者）
  • 12 周（适用于因 COVID-19 感染而入住重症监护室的患者）。3

这些建议并不全面，可能并未反映出医护人员将不可避免遇到的患者人口统计学特征。这些是临时建议，仅为医护人员提供一个时间范围，以帮助估测风险/获益比，从而合理安排患者所需干预的实施时间。英国也在 2022 年 2 月发布了相似指南，这些指导意见是由一个多学科围手术期专家组制定的，其中包含了类似的建议，不鼓励在确诊 SARS-CoV-2 后 7 周内进行手术干预。7

尽管涉及如何合理安排 COVID-19 感染后手术时间的信息越来越多，但不幸的是，相关的数据和科学仍落后于新出现的变异毒株，以及支持一种假设（即，与未接种疫苗的患者相比，接种疫苗的患者出现术后并发症的风险更低）的数据。8 根据 CDC 的说法，奥密克戎变异毒株导致的疾病严重程度较低，该毒株更可能驻留于口咽部和鼻咽部，但不会引起肺部浸润和损害。9 围手术期医护人员利用这些观察结果得出假设性结论——从奥密克戎变异毒株感染中恢复的免疫接种患者产生不良反应的风险较低。不过，这种说法貌似有理，但并未得到证实。尽管还有不断出现的新数据可以为临床医师和患者提供改进的管理策略，但医疗人员将不断需要更多数据来填补精细亚组分析的知识空缺。

 

Jeremy Laney（医学博士）是南加州大学凯克医学院心胸外科麻醉学系的助理临床教授。

Joseph W. Szokol（医学博士、美国麻醉医师协会会员）是美国麻醉医师协会的首席健康政策官，同时也是南加州大学凯克医学院麻醉学系的临床教授。他也是南加州大学凯克医学院麻醉学系的导师和医生培养项目执行总监。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Centers for Disease Control. CDC COVID Data tracker. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker Accessed on March 25, 2022.
  2. World Health Organization. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int Accessed on March 25, 2022.
  3. ASA and APSF Joint Statement on Elective Surgery/Procedures and Anesthesia for Patients after COVID-19 Infection. Updated Feb. 22, 2022. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/02/asa-and-apsf-joint-statement-on-elective-surgery-procedures-and-anesthesia-for-patients-after-covid-19-infection. Accessed on April 12, 2022.
  4. COVIDSurg Collaborative, GlobalSurg Collaborative, Nepogodiev D, et al. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia. 2021;76:748–758.
  5. Wijeysundera DN, Khadaroo RG. Surgery after a previous SARS-CoV-2 infection: data, answers and questions. Anaesthesia. 2021;76:731–735.
  6. Deng JZ, Chan JS, Potter AL, et al. The risk of postoperative complications after major elective surgery in active or resolved COVID-19 in the United States. Ann Surg. 2022;275:242–246.
  7. El-Boghdadly K, Cook TM, Goodacre T, et al. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS-CoV-2 infection: an update: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the Association of Anaesthetists, Centre for Perioperative Care, Federation of Surgical Specialty Associations, Royal College of Anaesthetists, Royal College of Surgeons of England. Anaesthesia. 2022 Feb 22: 1–8. 35194788. Accessed on April 19, 2022.
  8. Prasad NK, Lake R, Englum BR, et al. COVID-19 vaccination associated with reduced postoperative SARS-CoV-2 infection and morbidity. Ann Surg. 2022;275:31–36.
  9. Omicron variant: what you need to know. Updated Mar. 29, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/omicron-variant.html. Accessed on April 19, 2022.