على مدار العامين الماضيين، سببت جائحة كوفيد-19 عددًا كبيرًا من الحواجز وأطلقت العنان للفوضى بالنسبة إلى جميع الأشخاص تقريبًا على هذا الكوكب. تجاوز عدد الإصابات 445 مليون حالة على مستوى العالم إلى جانب ما يزيد عن 5.9 مليون حالة وفاة؛^1,2 ولا تزال هذه الأعداد في تزايد مع تأخر جهود التلقيح العالمية. واجهت أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم تحديات فريدة من نوعها حيث أصبحت أسرة المستشفيات مليئة بالمرضى المصابين خلال الموجات المختلفة طوال فترة انتشار الوباء. لا يزال التحدي الذي تواجهه أنظمة الرعاية الصحية لتخفيف المخاطر التي يتعرض لها المرضى مع توفير الخدمات القياسية قائمًا، حيث يستمر انتشار التلقيح ضد فيروس سارس-كوف-2 ويتقلب التعداد داخل المستشفى للمرضى المصابين.

تحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى العودة إلى الحياة الطبيعية وتقديم الخدمات الجراحية والإجرائية بأمان، إلى جانب تخفيف المخاطر على المرضى المصابين بفيروس سارس-كوف-2. يُعد تحديد التوقيت الأمثل لعمل الإجراءات للمرضى المتعافين من عدوى كوفيد-19 والمستوى المناسب للتقييم قبل الجراحة تحديًا نظرًا إلى الافتقار الحالي إلى الأدلة أو السابق لهذا المرض. ووفقًا للبيان المشترك الصادر عن مؤسسة APSF وجمعية ASA، “يجب إجراء العمليات الجراحية الاختيارية للمرضى الذين تعافوا من عدوى كوفيد-19 فقط عند موافقة اختصاصي التخدير والجراح أو اختصاصي التدخل الجراحي معًا”.³ ويجب أن يتم ذلك بالتزامن مع اتخاذ القرار المشترك مع المريض.

ظهرت أقوى البيانات التي تحلل النتائج المحيطة بالجراحة للمرضى المصابين بعدوى سارس-كوف-2 من الدراسة التعاونية COVIDSurg Collaborative و‎GlobalSurg Collaborative ⁴ كانت هذه دراسة جماعية دولية مرتقبة شملت 140,231 مريضًا في 1,674 مستشفى في 116 دولة. قاموا بتقييم مضاعفات ما بعد الجراحة في المرضى الذين تم تشخيصهم بعدوى سارس-كوف-2 مع قياس النتائج الأولية للوفيات بعد الجراحة لمدة 30 يومًا وقياس النتائج الثانوية لمضاعفات ما بعد الجراحة لمدة 30 يومًا (تُعرف بالالتهاب الرئوي ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة والتهوية غير المتوقعة بعد الجراحة). في ما يتعلق بالمرضى الذين تم تشخيصهم بفيروس سارس-كوف-2 قبل التدخل الجراحي، كانت معدلات الوفيات على النحو الآتي: نسبة ‎9.1% من 0 إلى أسبوعين و‎6.9% من 3 إلى 4 أسابيع و‎5.5% من 5 إلى 6 أسابيع و‎2.0% لمدة تساوي 7 أسابيع أو أكثر قبل التدخل الجراحي (الشكل 1). أظهرت معدلات الوفيات في مجموعة 7 أسابيع أو أكثر عدم وجود فرق كبير عند مقارنتها بالمجموعة الضابطة غير المصابة. من بين المصابين بفيروس سارس-كوف-2، أظهر المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ لمدة 30 يومًا عبر الفترات الزمنية لجميع المجموعات الفرعية، عند المقارنة بأولئك الذين لم تظهر عليهم أعراض أو تم شفاؤهم من الأعراض في وقت الجراحة. كما أظهر المرضى المصابون بسارس-كوف-2 من 0 إلى أسبوعين ومن 3 إلى 4 أسابيع ومن 5 إلى 6 أسابيع قبل الجراحة معدلات عالية من المضاعفات الرئوية بعد الجراحة، وأظهر اولئك الذين يعانون من أعراض مستمرة أكبر خطر. عكست معدلات مضاعفات المجموعة الفرعية مدة 7 أسابيع وأكثر المعدلات الخاصة بغير المصابين.⁴

نتج عن بداية جائحة كوفيد-19 عدد هائل من حالات دخول المرضى. أدت محاولات تقليل عمليات النقل داخل المستشفى إلى جانب نقص البيانات الأولية حول المخاطر الجراحية الاختيارية للمرضى المصابين بفيروس كوفيد-19 التي تمت مناقشتها في القسم السابق إلى إلغاء ملايين العمليات الجراحية الاختيارية وتأخيرها في جميع أنحاء العالم. جمعت وحدة الجراحة العالمية التابعة لمعهد ‎The National Institute for Health Research(NIHR) البيانات من 1,674 مستشفى لمعالجة المخاطر المحيطة بالجراحة للمرضى المصابين بفيروس سارس-كوف-2. توفر مجموعة البيانات هذه معلومات قيمة لمقدمي الخدمات المسؤولين عن تخفيف المخاطر على المؤهلين للجراحة. ومع ذلك، فإن الدراسة الواسعة النطاق لا تخلو من القيود. حيث لم يتم توحيد تشخيص عدوى سارس-كوف-2 ويعتمد على إستراتيجيات الاختبار الفريدة لكل مؤسسة قبل الجراحة، ما يوفر الوقت الحقيقي من العدوى إلى الجراحة المعنية. ونظرًا إلى الاعتماد على اختبار روتيني واحد قبل الجراحة، فمن المحتمل أن مجموعة فرعية من الأشخاص الذين تعافوا مؤخرًا من عدوى سابقة لفيروس سارس-كوف-2 قد تم تصنيفهم بشكل خاطئ على أنهم غير مصابين. أدت الصعوبات العملية المتعلقة بإجراء دراسة جماعية على هذا المقياس إلى فرض قيود على التحليلات الفرعية المهمة؛ وكان تقييم النتائج بين المجموعات التي تتحكم في نوع الجراحة ونوع التخدير وجهاز مجرى الهواء المستخدم والاعتلال المزمن المصاحب مثاليًا مع مجموعة البيانات هذه. قيّمت النتائج الثانوية التي تم قياسها في الدراسة معدلات المضاعفات الرئوية؛ ومع ذلك، فقد ثبت جيدًا أن سارس-كوف-2 يمكن أن يسبب مجموعة من المضاعفات الجهازية بما في ذلك: أحداث الانصمام الخثاري والتهاب العضلة القلبية والسكتة الدماغية الإقفارية والقصور الإدراكي وإصابة الكلى.⁵ أخيرًا، تم جمع بيانات هذه الدراسة في أكتوبر عام 2020، قبل جهود توزيع اللقاح على نطاق واسع وظهور العديد من المتغيرات. ومع انتشار التلقيح، من خلال التطعيم والإصابة، من المرجح أن تتغير هذه النتائج.

قد ضاعفت الدراسات التابعة التي تهدف إلى تقييم نتائج مماثلة النتائج الموجودة في الدراسة التعاونية COVIDSurg Collaborative. حيث قام Deng et al وآخرون بنشر دراسة مؤخرًا ذات أثر رجعي تشير إلى نتائج أسوأ بعد الجراحة لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في غضون 8 أسابيع من تشخيص سارس-كوف-2.⁶ بالإضافة إلى ذلك، أفاد المؤلفون أن الفاصل الزمني الأقصر بين التشخيص والتدخل يرتبط بمعدل أعلى من مضاعفات الجهاز التنفسي بعد الجراحة.⁶

أصدرت جمعية The American Society of Anesthesiologists (ASA)‎ ومؤسسة the American Patient Safety Foundation (APSF)‎ بيانًا مشتركًا في مارس عام 2021 (تم تحديثه مؤخرًا في فبراير 2022) مع توصيات تنصح الأطباء بالتوقيت المناسب للعمليات الجراحية الاختيارية لدى المرضى المصابين بفيروس سارس -كوف-2. وبناءً على البيانات التي تم تجميعها في ذلك الوقت، أصدر البيان أوقات الانتظار الآتية الموصى بها للمرضى المصابين:

• 4 أسابيع للمرضى الذين ليست لديهم أعراض أو المتعافين من أعراض خفيفة غير تنفسية
• 6 أسابيع للمرضى الذين يعانون من أعراض ولم يحتاجوا إلى دخول المستشفى
• 8-10 أسابيع للمرضى الذين يعانون من أعراض مرض السكري أو نقص المناعة أو المرضى نزلاء المستشفى
• 12 أسبوعًا للمرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة بسبب عدوى كوفيد-19.³

هذه التوصيات ليست شاملة وقد لا تعكس التركيبة السكانية للمرضى التي سيواجهها مقدمو الخدمة بالتأكيد. وهي توصيات مرنة توفر لمقدمي الخدمات إطارًا للمساعدة على تحديد نسبة المخاطر/الفوائد لتقرير التوقيت المناسب للتدخل الذي يحتاج إليه المرضى. كما أصدرت المملكة المتحدة إرشادات مماثلة، في فبراير 2022، من مجموعة من الأطباء متعددي التخصصات حول العمليات الجراحية مع توصيات مماثلة، ما يعيق التدخل الجراحي في غضون 7 أسابيع من تشخيص سارس-كوف-2.⁷

على الرغم من وجود معلومات متزايدة إزاء معالجة توقيت الجراحة بعد الإصابة بكوفيد-19، إلا إن البيانات والعلوم تستمر في التأخر عن المتغيرات الناشئة بشكل مؤسف والبيانات التي تدعم فرضية أن المرضى الذين تم تطعيمهم لديهم مخاطر أقل لمضاعفات ما بعد الجراحة مقارنة بالمرضى غير الملقحين.⁸ ووفقًا لمركز CDC، يتسبب المتحور أوميكرون في أمراض أقل حدة ومن المرجح أن يقيم في البلعوم الفموي والأنفي من دون ارتشاح والتسبب في تلف الرئتين.⁹ استخدم مقدمو الخدمات المحيطة بالجراحة هذه الملحوظات للاستنتاج بشكل مبكر أن المرضى الذين تم تطعيمهم ويتعافون من أوميكرون أقل عرضة للأعراض السلبية. وعلى الرغم من كونه معقولاً، فإن مثل هذا الاستنتاج يظل غير مثبت. وفي حين أنه لا تزال ثمة بيانات ناشئة يمكن أن توفر للأطباء والمرضى إستراتيجيات إدارة محسنة، سيظل مقدمو الرعاية الصحية بحاجة إلى المزيد من البيانات لسد الفجوات المعرفية للتحليلات الفرعية الدقيقة.

 

Jeremy Laney‏،‎ MD، أستاذ مساعد إكلينيكي في قسم التخدير بمدرسة كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية.

Joseph W. Szokol‏،‎ MD‏،‎ FASA، كبير مسؤولي السياسة الصحية في الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير وأستاذ إكلينيكي في قسم التخدير بمدرسة كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية. كما أنه المدير التنفيذي للإرشاد وتطوير الأطباء في قسم التخدير بمدرسة كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية.

---

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Centers for Disease Control. CDC COVID Data tracker. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker Accessed on March 25, 2022.
2. World Health Organization. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int Accessed on March 25, 2022.
3. ASA and APSF Joint Statement on Elective Surgery/Procedures and Anesthesia for Patients after COVID-19 Infection. Updated Feb. 22, 2022. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/02/asa-and-apsf-joint-statement-on-elective-surgery-procedures-and-anesthesia-for-patients-after-covid-19-infection. Accessed on April 12, 2022.
4. COVIDSurg Collaborative, GlobalSurg Collaborative, Nepogodiev D, et al. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia. 2021;76:748–758.
5. Wijeysundera DN, Khadaroo RG. Surgery after a previous SARS-CoV-2 infection: data, answers and questions. Anaesthesia. 2021;76:731–735.
6. Deng JZ, Chan JS, Potter AL, et al. The risk of postoperative complications after major elective surgery in active or resolved COVID-19 in the United States. Ann Surg. 2022;275:242–246.
7. El-Boghdadly K, Cook TM, Goodacre T, et al. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS-CoV-2 infection: an update: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the Association of Anaesthetists, Centre for Perioperative Care, Federation of Surgical Specialty Associations, Royal College of Anaesthetists, Royal College of Surgeons of England. Anaesthesia. 2022 Feb 22: 1–8. 35194788. Accessed on April 19, 2022.
8. Prasad NK, Lake R, Englum BR, et al. COVID-19 vaccination associated with reduced postoperative SARS-CoV-2 infection and morbidity. Ann Surg. 2022;275:31–36.
9. Omicron variant: what you need to know. Updated Mar. 29, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/omicron-variant.html. Accessed on April 19, 2022.