Volume 5, No. 1 • February 2022   Issue PDF

بيان صدقت عليه مؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF حول مراجعة التوصيات المتعلقة بمراقبة حالة المريض أثناء التخدير

لجنة التكنولوجيا التابعة لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF.

تمت كتابة هذا التقرير بواسطة لجنة التكنولوجيا التابعة لمؤسسة APSF وتمت الموافقة عليها من قِبل مجلس إدارة APSF.

قامت لجنة التكنولوجيا (COT) التابعة لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF بمراجعة بيانات* مراقبة المريض أثناء التخدير التي نشرتها مجموعة من المنظمات المهنية من جميع أنحاء العالم. وحيث إن سلامة المرضى أثناء التخدير تكون مستقلة عن موقع التخدير، تعتقد اللجنة أنه تجب معالجة التناقضات التي تم الوقوف عليها بين البيانات المختلفة وتشجيع عمليات المراجعة المناسبة. على وجه التحديد، ثمة فجوات بين البيانات المختلفة التي لها آثار كبيرة على سلامة المرضى.1,2 تمت مراجعة التوصيات الآتية إزاء مراقبة المريض وتمت الموافقة عليها من قِبل مجلس إدارة مؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF.

الهدف الأساسي من هذا البيان هو تحديد الممارسات المتعلقة بمراقبة المرضى اثناء التخدير والتي لا تتضمنها البيانات الحالية الصادرة من قِبل بعض المنظمات المهنية، ولكن يُعتقد أنها تعزز سلامة المرضى. بينما يتمثل الهدف الثانوي في تعزيز الجهود التي تبذلها المنظمات المهنية لمواءمة المبادئ التوجيهية بين جميع منظمات التخدير المهنية حتى يتسنى لكل مريض يخضع للتخدير الاستفادة من أفضل الممارسات المتعلقة بمراقبة المرضى.

لا يهدف هذا البيان إلى وضع معيار للمراقبة. فهو يعتمد في المقام الأول على إجماع الخبراء. تم التأكيد على دور إجماع الخبراء إزاء وضع المبادئ التوجيهية التي تدعم الممارسات الطبية وتعززها في منشور ومقال افتتاحي حديث.3,4 وفي الواقع، استندت المعايير الأولى المعتمدة لمراقبة المريض أثناء التخدير إلى إجماع الخبراء واستمرت حتى يومنا هذا بتأثير مقبول للغاية حيال تقليل معدل الوفيات الناتج عن التخدير.5 بالإضافة إلى ذلك، تدرك مؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF أن النهج المطلوب للمراقبة سيتم تحديده في النهاية من خلال الموارد المتاحة ومواقع الموارد المحدودة التي قد لا تكون قادرة على الامتثال إلى هذه التوصيات ببساطة. ومع ذلك، نأمل أن يساعد هذا البيان اختصاصيي التخدير على الدفاع عن الموارد للامتثال إلى تلك التوصيات عندما تكون الموارد متاحة.

معلومات أساسية

تتطلب سلامة المرضى في أثناء التخدير العام الحفاظ على تروية الأعضاء والأكسجين. ويتطلب تحقيق هذا الهدف مراقبة تغيرات الدم والتنفس والأكسجين، وفي معظم الأحيان، تلبي بيانات المراقبة الحالية من جميع المنظمات المهنية، التي تمت مراجعتها من قبل لجنة التكنولوجيا التابعة لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF‏ (APSF-COT)، هذه الحاجة.

ومع ذلك، فإن ضمان سلامة المرضى يتطلب كذلك فقدان الوعي الناتج عن الأدوية وفي كثير من الأحيان عدم الحركة. يعد توفير جرعة الدواء المناسبة لتحفير فقدان الوعي الملائم للأهداف الطبية أمرًا ضروريًا للرعاية الآمنة. كما يمكن أن يؤدي نقص جرعات الدواء إلى استعادة الوعي أو السماح للمريض بالحركة في أثناء إجراء جزء مهم من العملية الجراحية. ويمكن أن تسبب زيادة جرعة الدواء تغييرات فسيولوجية غير مرغوب فيها (على سبيل المثال، انخفاض ضغط الدم) أو آثار دواء متبقية بعد الجراحة (على سبيل المثال، المعاناة من استرخاء العضلات المتبقي). تتمثل البيانات التي تتطرق إلى أهمية مراقبة فعالية الأدوية أو تحديد الآثار المتبقية وغير المرغوب فيها من الفجوات الأكثر وضوحًا بين البيانات الصادرة من الجمعيات المهنية المختلفة. فيما يلي، تراجع لجنة التكنولوجيا التابعة لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF‏ (APSF-COT) بإيجاز أي تهديدات لسلامة المرضى وتقدم التوصيات لتعزيز مراجعة البيانات الحالية.

التوصيات المحددة لتعزيز بيانات المراقبة الحالية لتحسين سلامة المرضى

1.منع استعادة الوعي عند المرضى—التخدير بالاستنشاق

تهديد سلامة المرضى: يتوقع المرضى أن يكونوا فاقدين للوعي في أثناء التخدير العام. تعتبر استعادة الوعي وتذكر الأحداث الواقعة أثناء العملية الجراحية اعتلالاً خطيرًا مؤديًا إلى زيادة المراضة عند المرضى.

يعد استخدام التخدير عن طريق الاستنشاق الفعال بتركيز 0.7 من الحد الأدنى من التركيز المطلوب، أو أعلى من ذلك، أفضل خط دفاع لدينا ضد استعادة الوعي لدى المريض الذي تم إعطاؤه عقار مرخٍ للعضلات. وقد تم توثيق ذلك جيدًا.11-6 ونظرًا إلى أن المنظمة الدولية لتوحيد المعايير (ISO) تقتضي فعليًا أن تعمل معدات التخدير التي تمت تهيئتها لتوفير عوامل الاستنشاق على قياس تركيز الغاز المخدر المستنشق عند نهاية الزفير، كما يجب أن يكون دمج هذا المطلب في معيار مراقبة المرضى بشكل مستمر فهو غير مكلف ويهدف إلى سلامة المرضى ويساعد على مواءمة معايير المراقبة الدولية.

في بعض المرضى، من غير الممكن الحفاظ على تركيز مخدر مستنشق يتوافق مع تركيز 0.7 من الحد الأدنى من التركيز المعتمد بسبب اختلال في وظائف الجهاز القلبي الدموي، ومن ثم تكون مراقبة مخاطر استعادة الوعي أمرًا صعبًا لا سيما عند هؤلاء المرضى. في هذه الحالات، يجب استخدام جهاز مراقبة عمق التخدير الذي يعتمد على تخطيط كهربائية الدماغ (EEG) للمساعدة على ضمان العمق المناسب للتخدير.

طرق المراقبة المقترحة:

  • عندما يتم استنشاق غاز التخدير، يجب قياس تركيز الغاز عند نهاية الزفير ويتم تنشيط إنذار التركيز المنخفض عند حدوث ذلك.
  • إذا تعذر الحفاظ على تركيز 0.7 من الحد الأدنى من تركيز غاز التخدير المعطى عن طريق الاستنشاق، وعندما يتم استخدام عقار راخٍ للعضلات، يجب استخدام جهاز مراقبة عمق التخدير والذي يعتمد على تخطيط كهربائية الدماغ وتعيين حد للإنذار عندما يكون عمق التخدير غير مناسب للتدخل الجراحي.
  • يستثنى من ذلك عمليات (مثل، عمليات جراحة الأعصاب) التي لا يمكن خلالها استخدام تقنية مراقبة عمق التخدير القائمة على تخطيط كهربائية الدماغ أو استخدامها بفعالية

2. منع استعادة الوعي والإدراك – التخدير الوريدي

تهديد سلامة المرضى: تم الإبلاغ عن استعادة الوعي لدى بعض المرضى خلال العملية الجراحية، ممن تم إعطاؤهم عقار راخٍ للعضلات. والواقع أن خطر استعادة الوعي يكون أكبر عند استخدام أدوية التخدير المعطاة عن طريق الوريد (غالبًا البروبوفول) عوضًا عن غازات التخدير المستنشقة كمخدر أولي. ويمكن أن يكون نقص الجرعات ناتجًا عن خطأ تقني أو بسبب التباين الحركي الدوائي أو التباين الديناميكي الدوائي المتأصل في الدواء (وتفاعله مع الأدوية الأخرى) عند من تعرض لاستعادة الوعي، بالإضافة إلى عدم القدرة على قياس تركيز (تركيزات) أدوية التخدير بشكل مستمر.

وعليه يجب مراقبة فقدان الوعي من خلال تخطيط كهربائية الدماغ (مراقبة عمق التخدير) للتقليل من احتمالية استعادة الوعي خاصة عندما يتم الجمع بين التخدير الوريدي الكامل وإعطاء أدوية راخية للعضلات. تعد أجهزة مراقبة عمق التخدير القائمة على تحليل تخطيط كهربائية الدماغ من أكثر الأجهزة المتاحة للاستخدام بسهولة والتي تمت دراستها جيدًا لتقييم تأثير التخدير الوريدي وإمكانية استعادة الوعي. يتم استخراج العديد من المعلومات من خلال استخدام تخطيط كهربائية الدماغ، بما في ذلك حساب الحافة الطيفية والكثافة وموجات المصفوفة الطيفية المضغوطة والمؤشرات المشتقة، كالمؤشرات ثنائية النطاق ومؤشرات حالة المريض. إن استخدام جهاز مراقبة قائم على تخطيط كهربائية الدماغ بغية الاطلاع على فعالية الأدوية الوريدية يعالج مشكلة رئيسية تتعلق بسلامة المرضى ويساعد على مواءمة معايير المراقبة الدولية.

طرق المراقبة المقترحة:

  • عند إعطاء العقار الراخي للعضلات للمريض أثناء التخدير الوريدي الكلي، يوصى بمراقبة تأثير الدواء القائم على تخطيط كهربائية الدماغ والتأكد من عمق التخدير وتنشيط مؤشرات الإنذار عند توفرها.
  • يستثنى من ذلك عمليات (مثل، عمليات جراحة الأعصاب) التي لا يمكن خلالها استخدام تقنية مراقبة عمق التخدير القائمة على تخطيط كهربائية الدماغ أو استخدامها بفعالية

3. استمرارية ضعف العضلات بعد العملية الجراحية

تهديد سلامة المرضى: تختلف الأدوية الراخية للعضلات في عدة عوامل ترتبط ارتباطًا واضحًا بحركية الدواء وديناميكية الدواء. ومن ثم، كلما تم إعطاء دواء راخٍ للعضلات، كان هناك احتمالية لوجود بعض آثار ارتخاء العضلات المتبقية في نهاية العملية، مما يعرض سلامة المريض للخطر (على سبيل المثال، انسداد مجرى الهواء التنفسي واستنشاق الأحماض المعدية). تنطوي مراقبة ارتخاء العضلات الكمّية على عدة مزايا موثقة عند مقارنتها بالمراقبة النوعية أو الذاتية. تعتقد مؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF أن أي نوع من مراقبة تأثير مرخيات العضلات تُعزز سلامة المريض بالمقارنة مع عدم وجود مراقبة على الإطلاق عند استخدام الأدوية الراخية للعضلات.

طرق المراقبة المقترحة:

  • عند إعطاء عقار راخٍ للعضلات، لا بد من توفير جهاز لمراقبة الارتخاء العضلي واستخدامه. تُفضل أجهزة المراقبة الكمّية للارتخاء العضلي على المراقبة النوعية.

4. مراقبة ضغط مجرى الهواء التنفسي

تهديد سلامة المرضى: قد يؤدي ارتفاع ضغط مجرى الهواء التنفسي إلى التسبب في الرضح الضغطي الرئوي. وقد اكتسبت طرق التهوية الرئوية الحامية اهتمامًا كبيرًا بوصفها وسيلة لتقليل معدل إصابة الرئة. لا توصي جميع الجمعيات المهنية باستمرارية مراقبة ضغط مجرى الهواء التنفسي. تتطلب معايير التصنيع توفير أجهزة لمراقبة ضغط مجرى الهواء التنفسي في جميع أجهزة التهوية الصناعية، لذا لا يشكل الالتزام بتلك التوصية تغيرًا كبيرًا بالنسبة إلى الجهات المصنعة للأجهزة أو المستهلكين. تدعو مؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF إلى تضمين هذا المعيار في توصيات مراقبة المرضى مراقبة تامة وتعزيز الوعي بهذا المعيار المهم.

طرق المراقبة المقترحة:

  • عندما يتم التحكم في التهوية بواسطة جهاز تهوية ميكانيكي، لا بد من الاستخدام المستمر لجهاز قادر على قياس ضغط مجرى الهواء التنفسي. ينبغي توفر إنذارات للكشف عن الضغط المرتفع وفصل نظام التنفس الآلي عند حدوث ذلك للحد من الخطورة. كما يجب أن يعطي الجهاز إشارة صوتية عند تجاوز حد الإنذار الخاص به.

 

المراجع

  1. Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: How consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019:34;34–36. https://www.apsf.org/article/anesthetic-monitoring-recommendations-how-consistent-are-they-across-the-globe/ Accessed on December 27, 2021.
  2. Hendrickx JFA, Feldman J, Schueler HU. Anesthetic monitoring recommendations during general anesthesia: How consistent are they across the globe? In: ESA Patient Safety and Quality Committee. Ten years of the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology”—An expert opinion on various perioperative safety aspects. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37:521–610.
  3. Laserna A, Rubinger DA, Barahona-Correa JE, et al. Levels of evidence supporting the North American and European perioperative care guidelines for anesthesiologists between 2010 and 2020: a systematic review. Anesthesiology. 2021;135:31–53.
  4. Neuman MD, Apfelbaum JL. Clinical practice guidelines in anesthesiology: adjusting our expectations. Anesthesiology. 2021;133:9.
  5. Cullen D, Cooper J, Eichhorn J, et al. Expanding on the origins, evolution, and spread of anesthesia monitoring standards. Anesth Analg. 2021;133:e14–e15.
  6. Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
  7. Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
  8. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
  9. Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
  10. Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
  11. Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].

الملحقات:

المعايير المختارة للجمعيات المهنية التي تمت مراجعتها حيال هذا البيان

معايير مراقبة التخدير الأساسية. لجنة المنشأ: معايير الممارسة وتعليماتها. تمت الموافقة عليها من قبل اللجنة المسؤولة في الجمعية الأمريكية للتخدير ASA House of Delegates في 21 أكتوبر 1986 وتم تعديلها للمرة الأخيرة في 20 أكتوبر 2010، كما تم التصديق عليها للمرة الأخيرة في 28 أكتوبر 2015.

American Association of Nurse Anesthetists (AANA). معايير خاصة بممارسة ممرضي التخدير. (2019) المعيار 9، مراقبة المريض والإنذارات. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_20.

Checketts MR وAlladi R وFerguson K وغيرهم وجمعية Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. توصيات لمعايير المراقبة في أثناء التخدير والاستشفاء لعام 2015. التخدير. 2016;71:85–93.

توصيات المجلس الأوروبي للتخدير European Board of Anaesthesiology (EBA) للحد الأدنى من المراقبة أثناء التخدير والاستشفاء. UEMS Anesthesiology Section, European Board of Anaesthesiology (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf

إرشادات حول مراقبة التخدير. الإصدار 5، مايو 2017. المستند رقم HKCA– P1 – v5. تم الإعداد من قِبل لجنة المعايير College Guidelines Committee. تم التصديق من قبل مجلس HKCA. تاريخ المراجعة القادم 2022. https://www.hkca.edu.hk/wp-content/uploads/2020/12/Resources-college_guideline-P1.pdf

كلية أستراليا ونيوزيلندا لأطباء التخدير (ANZCA)، توصيات بشأن المراقبة أثناء التخدير. PS 18, 2013. https://www.anzca.edu.au/getattachment/0c2d9717-fa82-4507-a3d6-3533d8fa844d/PG18(A)-Guideline-on-monitoring-during-anaesthesia.pdf

معايير الممارسة وكفاءات الخريجين، International Federation of Nurse Anesthetists (2016). https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring

Gelb AW وMorriss WW وJohnson W وغيرهم. المعايير الدولية لممارسة آمنة لمجموعة عمل التخدير. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) المعايير الدولية لممارسة آمنة للتخدير. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.

معيار ISO‏ 80601-2-13:2011 AMD 1 2015 AMD 2 2018؛ المعدات الكهربائية الطبية — الجزء 2-13: متطلبات خاصة لسلامة جهاز التخدير وضمان أدائه.