Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

Почему качество помощи и безопасность пациентов в периоперационном периоде зависит от соблюдения принципов разнообразия, равенства и вовлеченности?

Палома Толедо (Paloma Toledo), врач, магистр общественного здравоохранения; Джером Адамс (Jerome Adams), врач, магистр общественного здравоохранения

ДиверсификацияВ «Преодолении пропасти в области обеспечения качества» Институт медицины определил шесть областей, в которых система здравоохранения требует улучшения. Медицинская помощь должна быть безопасной, эффективной, пациент-ориентированной, своевременной, результативной и доступной1. Специалисты в области анестезиологии — признанные авторитеты по вопросам обеспечения безопасности пациентов 2, которые давно работают над решением четырех задач: улучшение исходов лечения, повышение уровня удовлетворенности пациентов, снижение уровня выгорания у медицинских работников и сокращение затрат³. За последнее десятилетие удалось добиться существенного прогресса в вопросах безопасности медицинской и анестезиологической помощи⁴; что касается одинаковой доступности лечения, которая определяется как возможность получения одинакового лечения вне зависимости от индивидуальных параметров, таких как пол, этническое происхождение, регион проживания и социально-экономический статус, таких результатов достичь пока не удается.1

Центр по контролю и профилактике заболеваемости в США определяет несоответствия как устранимые различия в тяжести заболевания, повреждения, нарушения или различия возможностей при достижении оптимального уровня здоровья, с которыми сталкиваются социально неблагополучные группы населения.5 Большая доля негативных последствий для здоровья возникает в пределах небольшой подгруппы нашей популяции пациентов.6 Зачастую, будь то младенческая или материнская смертность, сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения или неконтролируемая острая и хроническая боль, эта подгруппа населения состоит из людей разного происхождения.6 Кроме того, при проведении анестезии имеют значение расовые и этнические различия.

Несколько исследований были сосредоточены на расовых и этнических различиях при устранении боли при хирургических вмешательствах или во время родов. 7-10 Нейроаксиальная анальгезия родов является наиболее эффективным методом устранения боли во время родов. 7 Американский конгресс акушеров и гинекологов и Американское общество анестезиологов поощряют использование нейроаксиальной анальгезии в связи с ее эффективностью и безопасностью как для матери, так и для новорожденного.8

Тем не менее, несмотря на то, что в США 60% рожениц получали нейроаксиальную анальгезию для купирования боли,9 женщины негроидной расы и латиноамериканского происхождения реже получают нейроаксиальную анальгезию во время родов по сравнению с белыми женщинами неиспанского происхождения (62%, 48% и 69% соответственно). 10-12 Среди латиноамериканских женщин существует дополнительное различие при применении нейроаксиальной анальгезии родов на основании языка, используемого при разговоре, при этом, в основном испаноязычные женщины, с меньшей вероятностью как ожидают (скорректированное отношение шансов 0,70 [13% ДИ: 0,53–0,92]) так и получают (скорректированное отношение шансов 0,88 [ДИ 97,5%: 0,78–0,99]) нейроаксиальную анальгезию по сравнению с англоговорящими латиноамериканками. 13 Эти различия в применении нейроаксиальной анальгезии могут иметь последствия для безопасности во время кесарева сечения. Нейроаксиальная анестезия является предпочтительным способом анестезии при кесаревом сечении из-за многочисленных преимуществ для матерей и новорожденных по сравнению с общей анестезией. 14–16 Тем не менее, существуют расовые и этнические различия в частоте применения нейроаксиальной анестезии при проведении кесарева сечения 7,8, при этом частота применения общей анестезии у чернокожих женщин почти вдвое больше, чем у женщин неиспанского происхождения (11,3% по сравнению с 5,2%). 7,8 Имеется мало информации о том, почему это несоответствие существует (например, различия в факторах риска для общей анестезии по расовой/этнической принадлежности и т. д.), поскольку большинство исследований расовых и этнических различий между методами анестезии при кесаревом сечении были исследованиями, которые проводились на уровне популяции. Это несколько примеров из многочисленных исследований, в которых были задокументированы расовые и этнические различия в области здравоохранения.

Диверсификационное деревоПонимание первопричин появления таких различий имеет основополагающее значение для разработки эффективных мер вмешательства. Несоответствия могут возникать на уровне пациентов, поставщиков медицинских услуг или систем здравоохранения. 17 На уровне пациентов такие факторы, как медицинская грамотность, понимание пациентом своего состояния здоровья и выбора лечения, а также основной разговорный язык могут способствовать возникновению несоответствий. На уровне обеспечения медицинского обслуживания знания о вариантах лечения и предвзятость медицинского работника также могут способствовать возникновению несоответствий. На уровне систем здравоохранения могут быть различия, обусловленные разницей в оснащенности больниц.

Учитывая множество уровней, на которых могут возникать различия, важно оценивать различия, обусловленные расовой/этнической принадлежностью и отслеживать изменения по мере осуществления вмешательств. «Золотым стандартом» является предоставление пациентам возможности самостоятельно определить свою расовую и этническую принадлежность. Другие стратегии, такие как идентификация персонала или использование фамилий пациентов , оказались некорректными. 18,19 В одном исследовании, в котором точность данных, указанных сотрудниками больницы, сравнивалась с определением расы и этнической принадлежности пациентом, по сравнению с данными о расе и этнической принадлежности пациентов, которые были собраны для другой цели, диапазон согласия был несовершенным для всех расовых и этнических групп . 18 Персонал больницы мог выбрать расовую и этническую принадлежность из шести категорий (латиноамериканцы, американские индейцы, негры/афроамериканцы, монголоиды, европеоиды и неизвестное происхождение). Соответствие было наилучшим для пациентов европеоидной расы (76%), но снижалось в других расовых и этнических группах: 68% для чернокожих/афроамериканцев, 57% для латиноамериканцев, 33% для азиатов и 1% для американских индейцев. 18 Обеспечение точных данных о расовой/этнической принадлежности и языке имеет решающее значение для сбора сведений, необходимых для оценки различий в лечении на местном уровне. Хотя специалисты по анестезии могут не собирать эту информацию напрямую, крайне важно, чтобы они взаимодействовали с руководством больницы при обеспечении точного сбора этих данных.

Клиницисты также должны быть обучены методам совместного принятия решений. Совместное принятие решений позволяет проводить активное обсуждение между пациентами и медицинскими работниками. При совместном принятии решений медицинские работники сообщают пациенту о соответствующих рисках, преимуществах и альтернативных методах лечения. Кроме того, пациент делится личной информацией и убеждениями, что способствует тому, что лечение будет более или менее приемлемым. 20,21 С учетом того, что знакомство специалиста по анестезии с пациентом до проведения операции маловероятно, это может быть способом завоевать доверие и понять любые опасения или заблуждения пациента. Некоторые группы имеют давнее недоверие к медицинскому обслуживанию. Одним из наиболее ярких примеров, лежащих в основе этого недоверия, является печально известное исследование Tuskegee Study, в котором чернокожие мужчины не получали лечения от сифилиса и были введены в заблуждение врачами и правительством США. 22 Как следствие, многие пациенты негроидной расы обращаются за медицинским обслуживанием при дефиците доверия. Следовательно, «равное» количество времени и уровень вовлеченности со стороны врача, особенно врача другой расы, может не вызывать у всех пациентов одинаковой степени доверия. Стратегии повышения доверия и взаимодействия между пациентами и врачами важны для достижения равенства. Открытие возможностей для установления взаимопонимания и обсуждения вариантов лечения с пациентами до операции, например, в предоперационной клинике, может стать одним из способов завоевания доверия и вовлеченности пациентов.

Дополнительные способы нивелирования различий могут быть найдены на уровне пациентов, поставщиков медицинских услуг и систем здравоохранения. В дополнение к совместному принятию решений важно, чтобы медицинские работники консультировали пациентов на предпочитаемом ими языке и использовали профессиональных переводчиков для общения с пациентами, которые недостаточно хорошо владеют английским языком. 23 Кроме того, обеспечение доступности учебных материалов и удовлетворение потребностей пациентов в части медицинской грамотности улучшит общение между пациентами и медицинскими работниками. 24,25 На уровне медицинского работника повышение осведомленности о различиях и формирование культуры равенства могут быть достигнуты посредством обучения, проведения опросов на уровне отделов, оценки потребностей и создания форумов для открытого диалога. 26 Кроме того, в отделениях анестезиологии используются передовые методы обеспечения диверсификации сознания сотрудников, проводятся программы наставничества, такие как программа «Врачи — снова в школу» 27, которая поможет ознакомить слушателей, которые собираются поступить в медицинский институт, и студентов-медиков с соответствующей специализацией. Кроме того, программа «Диверсификация знаний медсестер в области анестезии» направлена на обучение, расширение возможностей и общение с пациентами, которые сталкивались с недостаточным уровнем медицинской помощи, путем предоставления информации для повышения квалификации в области анестезии. 28 Этот список не является исчерпывающим, но предназначен для иллюстрации нескольких реальных способов, с помощью которых специалисты по анестезии могут участвовать в сокращении различий.

Специалисты по анестезии являются лидерами в повышении безопасности пациентов, выявляя проблемы и потенциальные решения, тестируя их и примеряя эффективные способы проведения вмешательства. Наша деятельность вышла за пределы операционной и распространилась на предоперационный и постоперационный периоды. Устранение несоответствий должно стать следующим направлением нашей деятельности. Независимо от того, есть ли у наших пациентов языковые барьеры, или прочие ограничения, или они происходят из сообществ, которые в течение длительного времени сталкивались с дискриминацией в рамках системы здравоохранения, существует множество доказательств того, что акцент на разнообразии, справедливости и вовлеченности улучшит безопасность пациентов, качество и результаты лечения.

 

Палома Толедо (Paloma Toledo), врач, магистр здравоохранения, адъюнкт-профессор (доцент) кафедры анестезиологии Северо-Западного университета.

Джером Адамс (Jerome Adams), врач, магистр здравоохранения, является профессором кафедры анестезиологии Университета Пердью и исполнительным директором компании Purdue’s Health Equity Initiative.

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

  1. Institute of Medicine (IOM). Committee on Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy Press: Institute of Medicine; 2001.
  2. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999.
  3. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12:573–576.
  4. Toledo P, Wong CA. A century of progress and collaboration between obstetric anesthesiologists, Anesthesia & Analgesia, and the International Anesthesia Research Society. Anesth Analg. 2022:in press.
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racism and health. https://www.cdc.gov/healthequity/racism-disparities/index.html. Accessed on: March 10, 2022.
  6. Agency for Healthcare Research and Quality. 2021 national healthcare quality and disparities report. https://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr21/index.html. Accessed on: February 14, 2022.
  7. Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 21;5(5):CD000331.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pain relief during labor. ACOG Committee Opinion No 295. Obstet Gynecol. 2004;104:213.
  9. Osterman MJ, Martin JA. Epidural and spinal anesthesia use during labor: 27-state reporting area, 2008. Natl Vital Stat Rep. 2011;59:1–13, 6.
  10. Rust G, Nembhard WN, Nichols M, et al. Racial and ethnic disparities in the provision of epidural analgesia to Georgia Medicaid beneficiaries during labor and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:456–462.
  11. Glance LG, Wissler R, Glantz C, et al. Racial differences in the use of epidural analgesia for labor. Anesthesiology. 2007;106:19–25.
  12. Toledo P, Sun J, Grobman WA, et al. Racial and ethnic disparities in neuraxial labor analgesia. Anesth Analg. 2012;114:172–178.
  13. Toledo P, Eosakul ST, Grobman WA, et al. Primary spoken language and neuraxial labor analgesia use among hispanic Medicaid recipients. Anesth Analg. 2016;122:204–209.
  14. Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2016;124:270–3.
  15. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004350.
  16. Lavoie A, Toledo P. Multimodal postcesarean delivery analgesia. Clin Perinatol. 2013;40:433–455.
  17. Kilbourne AM, Switzer G, Hyman K, et al. Advancing health disparities research within the health care system: a conceptual framework. Am J Public Health. 2006;96:2113–2121.
  18. Boehmer U, Kressin NR, Berlowitz DR, et al. Self-reported vs administrative race/ethnicity data and study results. Am J Public Health. 2002;92:1471–1472.
  19. Ulmer C, McFadden B, Nerenz DR, et al. Institute of Medicine: Race, ethnicity, and language data: standardization for health care quality improvement. Washington, DC: National Academies Press; 2009.
  20. King JS, Moulton BW. Rethinking informed consent: the case for shared medical decision-making. Am J Law Med. 2006;32:429–501.
  21. Kaplan RM. Shared medical decision making. a new tool for preventive medicine. Am J Prev Med. 2004;26:81–83.
  22. Lerner BH, Caplan AL. Judging the past: how history should inform bioethics. Ann Intern Med. 2016;164:553–557.
  23. Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH, et al. Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Serv Res. 2007;42:727–754.
  24. National Institutes of Health. Clear communication: health literacy. https://www.nih.gov/institutes-nih/nih-office-director/office-communications-public-liaison/clear-communication. Accessed February 14, 2022.
  25. Institute of Medicine. Health literacy: a prescription to end confusion. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
  26. Nwokolo OO, Coombs AT, Eltzschig HK, et al. Diversity and inclusion in anesthesiology. Anesth Analg; 2022: in press
  27. Ross VH, Toledo P, Johnson CW, et al. Committee on Professional Diversity Partners with AMA Doctors Back to School Program, encourages students to enter health care pipeline. ASA Monitor. 2016;80:52–53. https://pubs.asahq.org/monitor/article-abstract/80/9/52/5680/Committee-on-Professional-Diversity-Partners-With?redirectedFrom=fulltext, Accessed April 25, 2022.
  28. https://diversitycrna.org/. Accessed on April 24, 2022.