Cuando se les encuestó, casi todos (el 85 %) los anestesiólogos reconocieron haber cometido al menos un error en la administración de medicamentos.¹ Está claro que la gran mayoría de estos errores no tienen consecuencias, pero algunos, como la reciente serie de cambios de ampolleta de ácido tranexámico (ATX) por bupivacaína, pueden ser mortales.² A menudo, la diferencia entre “sin consecuencias” y “letal” es pura suerte, el intercambio de jeringas fue de vecuronio por neostigmina (un intercambio relativamente frecuente) en lugar de vincristina por metotrexato o heparina 10,000 unidades por ml para lavado.³ Cuando se produce un intercambio de jeringas y un paciente sufre daños, los auditores e incluso el personal clínico tratante suelen no entender cómo se pudo cometer un error así. El objetivo de este artículo es analizar algunos de los procesos cognitivos conocidos que pueden conducir a este tipo de error.

SISTEMAS DE PENSAMIENTO: SISTEMA 1 VS. SISTEMA 2

La ciencia de la cognición, es decir, cómo pensamos, existe desde hace tiempo. El fenómeno por el cual los seres humanos piensan y actúan de forma inconsciente y consciente, resultando en errores específicos, lo describió James Reason,⁴ pero se logró una comprensión más profunda mediante el trabajo de Amos Twersky y Daniel Kahneman, que colaboraron alrededor de 15 años a partir de 1970.⁵ Este trabajo sobre lo que Kahneman denomina “racionalidad limitada” lo hizo merecedor del Premio Nobel de Economía en 2002, un galardón que habría compartido con Twersky si este no hubiera fallecido prematuramente.⁶ En su libro, Thinking, Fast and Slow (Pensar rápido, pensar lento), Kahneman explora profundamente lo que él llama el pensamiento del Sistema 1 y del Sistema 2.⁵ El Sistema 1 es el proceso increíblemente rápido, inconsciente, sin esfuerzo y automático mediante el cual los seres humanos perciben el mundo cambiante a su alrededor, fijan estas percepciones en modelos mentales y, de nuevo, de forma inconsciente y sin esfuerzo, determinan cómo actuar. Por ejemplo, cuando conduce a casa desde el trabajo, usted no es consciente de que su Sistema 1 reconoció la estación de gasolina a la izquierda y determinó que es necesario girar a la derecha para continuar hacia casa.

El Sistema 1 da una respuesta rápida y fácil para 2 + 2 o 2 × 2 (existe un modelo mental), pero el Sistema 1 no puede dar la respuesta a 27 × 14 (no existe un modelo mental previo). Para ese cálculo se requiere el Sistema 2: un proceso laborioso, lento, deliberado y consciente que funciona mediante principios de multiplicación para obtener la respuesta. Los seres humanos alternan entre estos dos sistemas de pensamiento a lo largo del día, siempre dando preferencia al Sistema 1 para percibir y actuar, pero recurriendo al Sistema 2 cuando el Sistema 1 no tiene un modelo mental que se ajuste a la situación actual. Creamos constantemente nuevos modelos mentales del Sistema 1: cada vez que adquirimos un nuevo pasatiempo o aprendemos una nueva capacidad (por ejemplo, colocar una línea arterial), empezamos con un proceso del Sistema 2 que establece los pasos con esfuerzo. Con la repetición, esta capacidad se convierte en lo que James Reason denomina un esquema, un constructo mental de la secuencia de tareas que hay que hacer para alcanzar un objetivo.

CÓMO EL PENSAMIENTO DEL SISTEMA 1 CONDUCE AL ERROR

Los seres humanos definitivamente prefieren trabajar en el Sistema 1 (sin esfuerzo, inconsciente, automático) y esta preferencia conduce a errores. Evaluar una presentación inusual con el Sistema 2 requiere esfuerzo; como a los seres humanos no les gusta el esfuerzo, se elige el modelo mental subconsciente que rápidamente viene a la mente. Las características de la situación actual que no se ajustan al modelo mental elegido pueden descartarse o ignorarse. El Sistema 1 puede ignorar al Sistema 2 de forma inadvertida. Lo que impulsó el trabajo de Kahneman y Twersky fue reconocer que los humanos toman decisiones equivocadas incluso cuando conocen los hechos. Un ejemplo muy conocido es este sencillo problema:

• Una pelota y un bate juntos cuestan $1.10.
• El bate cuesta $1 más que la pelota.
• ¿Cuánto cuesta la pelota?

La respuesta que nos viene a la mente de forma instantánea y sin esfuerzo es que la pelota cuesta 10 centavos, incluso cuando un cálculo muy sencillo nos da como resultado que la pelota debe costar 5 centavos. Incluso cuando el Sistema 2 puede hacer fácilmente y de forma consciente los cálculos, el Sistema 1 elige la respuesta más fácil y “más disponible”. Otro ejemplo de cómo el Sistema 1 se impone al Sistema 2 se muestra en la Figura 1a y 1b. Si cubres 1a, queda claro que las dos líneas horizontales tienen la misma longitud, pero cuando cubres 1b, el Sistema 1 simplemente no puede aceptar que las dos tengan la misma longitud.

Figura 1A y B: ¿Qué línea horizontal es más larga? Un ejemplo de cómo el Sistema 1 se impone al pensamiento del Sistema 2.

Estos dos conceptos son solo los dos primeros capítulos de Thinking Fast and Slow; hay muchas otras situaciones en las que el Sistema 1 se impone discretamente sobre nuestro racional Sistema 2. Los sesgos cognitivos abundan en el Sistema 1 y nos engañan con frecuencia.⁶ Sin embargo, estos dos ejemplos dan pruebas suficientes para explicar muchos de nuestros errores.

ERRORES COGNITIVOS Y SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

El Boletín informativo de la APSF ha descrito detalladamente la reciente serie de cambios de ampolleta y vial en cesáreas, en los que se extrae por error una ampolleta de ATX y se inyecta en el líquido cefalorraquídeo.⁷ La mayoría de nosotros creería que no cometería un error así, pero un rápido vistazo a la ampolleta y viales “similares” que se intercambiaron debería hacernos reflexionar (Figura 2). La retina, el nervio óptico y la corteza óptica pueden interpretar correctamente la ampolleta como ácido tranexámico, pero el Sistema 1 está ejecutando un esquema mental de “anestesia espinal”, por lo que la ampolleta DEBE ser bupivacaína; eso es lo que informa el Sistema 1 y sobre lo que actúa. Al igual que en las Figuras 1a y 1b, el Sistema 1 NO puede dejar de ver lo que espera ver dependiendo en el modelo mental que se está aplicando.

Figura 2: Un ejemplo de viales de aspecto similar, cortesía de la galería de viales similares de APSF. https://www.apsf.org/look-alike-drugs//.

¿Qué podemos hacer para evitar errores, dado que el Sistema 1 es inconsciente? La respuesta es sencilla: crear un proceso a prueba de fallos que el Sistema 1 no pueda alterar. Darle ATX al profesional de anestesia en una bolsa de infusión, nunca en una ampolleta.⁷ No tenemos un modelo mental mediante el cual introducimos bolsas de infusión en el líquido cefalorraquídeo. Un paso más sería que la farmacia solo suministrara bupivacaína en jeringas NRFit precargadas que solo se puedan acoplar a una aguja NRFit. Otras intervenciones a prueba de fallos incluyen la administración de medicamentos mediante códigos de barras, que provee una presentación tanto visual como auditiva del medicamento; el uso de dos sentidos ofrece dos oportunidades para detectar un error. Un enfoque menos costoso, pero eficaz, es que el enfermero circulante sea el único autorizado para sacar el ATX del armario de dispensación, y que el proceso incluya la prohibición de suministrar el ATX hasta después de que se haya completado la anestesia espinal o epidural.

Desafortunadamente, la mayoría de las funciones forzadas o los procesos a prueba de fallos es más costosa y mucho más difícil de implementar que una orden para “esforzarse más” (Figura 3). Además, como profesionales de anestesia, a menudo creemos que “somos mejores que los demás”, que no necesitamos jeringas precargadas, medicamentos suministrados por farmacias ni sistemas de administración de medicamentos con códigos de barras en el quirófano. Si pudiéramos realmente “ser cuidadosos”, es decir, usar el Sistema 2 para monitorizar nuestras acciones en cada paso del esquema subconsciente, tal vez estaríamos libres de errores. Pero el Sistema 2 requiere esfuerzo. Si uno está haciendo una caminata y le piden que responda a la pregunta 27 × 14, simplemente dejaría de caminar, ya que tenemos una reserva limitada de energía; el esfuerzo físico, emocional y mental se nutren de la misma reserva. No se puede simplemente realizar el esfuerzo mental necesario para usar el Sistema 2 en todas las tareas. Afortunadamente, la mayoría de las funciones a prueba de fallos o funciones forzadas para reducir errores en la administración de medicamentos, aunque costosas, no tienen un costo prohibitivo. Los ingenieros especializados en factores humanos y los expertos en seguridad de medicamentos llevan muchos años diciéndonos que las intervenciones que dependen únicamente del esfuerzo humano son ineficaces.

Figura 3: Grado de efectividad de las intervenciones.
Uso autorizado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. https://www.pslhub.org/learn/improving-patient-safety/human-factors-improving-human-performance-in-care-delivery/techniques/ismp%E2%80%99s-hierarchy-of-effectiveness-of-risk-reduction-strategies-r11989/

Como profesionales, debemos aceptar que no somos infalibles, que el Sistema 1 es el elefante y el Sistema 2 es el jinete: el simple esfuerzo no bastará para mantener al elefante en el camino correcto. Debemos exigir que nuestros hospitales nos den herramientas que vayan mucho más allá de “esforzarse más”.

Joyce Wahr, MD, es profesora emérita de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, en Minneapolis, MN.

Joyce Wahr, MD, recibe regalías por la publicación de su libro Medication Safety in Anesthesia and the Perioperative Period (Seguridad de los medicamentos en anestesia y el período perioperatorio).

REFERENCIAS

1. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Can J Anaesth. 2001;48:139–146. PMID: 11220422.
2. Veisi F, Salimi S, Mohseni G, et al. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid in cesarean section: a fatal medication error. Case report. APSF Newsletter. 2010;25:9. https://www.apsf.org/article/accidental-intrathecal-injection-of-tranexamic-acid-in-cesarean-section-a-fatal-medication-error/ Accessed March 28, 2025.
3. Arimura J, Poole RL, Jeng M, et al. Neonatal heparin overdose—a multidisciplinary team approach to medication error prevention. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13:96–98. PMID: 23055872.
4. Reason J. Human error. Cambridge University Press; 1990.https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367.
5. Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011:499.
6. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
7. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed March 23, 2025.