Lorsqu’ils sont interrogés, quasiment tous les anesthésistes (85 %) reconnaissent avoir commis au moins une erreur médicamenteuse.¹ Il est clair que la grande majorité de ces erreurs ont peu de conséquences, mais certaines, comme la récente vague d’incidents où des ampoules d’acide tranexamique (TXA) ont été administrées à la place d’ampoules de bupivacaïne, peuvent être mortelles.² Souvent, la différence entre ce qui a peu de conséquences et ce qui peut être mortel relève purement du hasard : vous avez administré du vécuronium pour la néostigmine (une erreur relativement courante) au lieu d’administrer de la vincristine pour le méthotrexate ou de l’héparine 10 000 unités par ml pour un rinçage à l’héparine.³ Lorsqu’une telle erreur se produit et que cela nuit à un patient, les examinateurs et même le clinicien concerné sont souvent perplexes quant à la manière dont une telle erreur a pu être commise. Le but de cet article est d’évoquer certains des processus cognitifs connus qui peuvent conduire à une telle erreur.

SYSTÈME DE PENSÉE 1 ET SYSTÈME DE PENSÉE 2

Les sciences cognitives, qui portent sur la manière dont nous pensons, existent depuis un certain temps. Le fait que les êtres humains pensent et agissent de manière inconsciente et consciente et que ces modes de pensée soient liés à des erreurs spécifiques a déjà été décrit par James Reason⁴, mais une compréhension plus approfondie a été apportée par les travaux d’Amos Twersky et de Daniel Kahneman, fruit d’une collaboration de près de 15 ans qui a débuté en 1970.⁵ Ces travaux sur ce que Kahneman appelle la « rationalité limitée » lui ont valu le prix Nobel d’économie en 2002, qu’il aurait partagé avec Twersky si ce dernier n’était pas décédé prématurément.⁶ Dans son ouvrage de synthèse, Système 1/Système 2 : Les deux vitesses de la pensée, Kahneman explore en profondeur ce qu’il appelle le système de pensée 1 et le système de pensée 2.⁵ Le système 1 est le processus incroyablement rapide, inconscient, sans effort et automatique par lequel les humains perçoivent le monde en constante évolution qui les entoure, intègrent ces perceptions dans des modèles mentaux, puis, de nouveau de manière inconsciente et sans effort, déterminent comment agir. Lorsque vous rentrez chez vous du travail en voiture, par exemple, vous n’avez pas conscience que votre Système 1 a reconnu la station-service sur votre gauche et déterminé qu’il fallait tourner à droite pour continuer vers votre domicile.

Le Système 1 fournit rapidement et sans effort la réponse à 2 + 2 ou 2 x 2 (il existe un modèle mental), mais il ne peut pas fournir la réponse à 27 x 14 (il n’existe pas de modèle mental préalable). Pour ce calcul, le Système 2 est nécessaire : un processus laborieux, lent, délibéré et conscient qui fonctionne selon les principes de la multiplication pour obtenir la réponse. Les êtres humains passent d’un système de pensée à l’autre tout au long de la journée, préférant toujours confier la perception et l’action au Système 1 et faisant appel au Système 2 lorsque le Système 1 ne dispose pas d’un modèle mental adapté à la situation. Nous créons sans cesse de nouveaux modèles mentaux pour le Système 1. À chaque fois que nous nous lançons dans une nouvelle passion ou que nous acquérons une nouvelle compétence (la pose d’un cathéter artériel, par exemple), nous commençons par un processus du Système 2 qui définit laborieusement les étapes à suivre. À force de répétition, cette compétence devient ce que James Reason appelle un schéma, une construction mentale de la séquence de tâches à accomplir pour atteindre un objectif.

COMMENT LE SYSTÈME DE PENSÉE 1 CONDUIT À DES ERREURS

Les êtres humains préfèrent nettement travailler avec le Système 1, qui est sans effort, inconscient et automatique, et cette préférence conduit à des erreurs. Évaluer une présentation inhabituelle avec le Système 2 demande des efforts. Comme les êtres humains sont réfractaires à l’effort, ils choisissent le modèle mental subconscient qui leur vient rapidement à l’esprit. Les caractéristiques de la situation qui ne correspondent pas au modèle mental choisi peuvent être écartées ou ignorées. Le Système 1 peut subrepticement prendre le pas sur le Système 2. Les travaux de Kahneman et Twersky ont été motivés par la prise de conscience du fait que les êtres humains font des choix erronés même lorsqu’ils connaissent les faits. Ce problème simple est un exemple célèbre :

• Une balle et une batte coûtent 1,10 dollar.
• La batte coûte un dollar de plus que la balle.
• Combien coûte la balle ?

La réponse qui vient immédiatement à l’esprit, sans effort, est que la balle coûte 10 cents, même si un calcul très simple permet de déterminer que la balle coûte 5 cents. Le Système 1 choisit la réponse la plus facile et « la plus disponible », même lorsque le Système 2 peut faire le calcul facilement et consciemment. Les figures 1a et 1b présentent un autre exemple où le Système 1 prend le pas sur le Système 2. Si vous cachez la figure 1a, il est clair que les deux lignes horizontales sont de longueur égale, mais lorsque vous cachez la figure 1b, le Système 1 ne peut tout simplement pas accepter que les deux lignes soient de même longueur.

Figures 1A et B : Quelle ligne horizontale est la plus longue ? Exemple où le Système de pensée 1 prend le pas sur le Système de pensée 2.

Ces deux concepts ne sont que les deux premiers chapitres de l’ouvrage Système 1/Système 2 : Les deux vitesses de la pensée. Il existe de nombreuses autres situations dans lesquelles le Système 1 prend subrepticement le pas sur notre Système 2 rationnel. Les biais cognitifs abondent dans le Système 1 et nous induisent fréquemment en erreur.⁶ Ces deux exemples fournissent toutefois suffisamment de preuves pour expliquer bon nombre de nos erreurs.

ERREURS COGNITIVES ET SÉCURITÉ MÉDICAMENTEUSE

Le Bulletin d’information de l’APSF a décrit en détail la récente série d’échanges d’ampoules et de flacons lors d’accouchements par césarienne, où une ampoule de TXA a été retirée et injectée par erreur dans le liquide céphalo-rachidien.⁷ La plupart d’entre nous pensent qu’ils ne commettraient pas une telle erreur, mais un rapide coup d’œil aux ampoules et flacons, d’aspect similaire, devrait nous faire changer d’avis (Figure 2). La rétine, le nerf optique et le cortex optique peuvent correctement identifier l’ampoule comme contenant de l’acide tranexamique, mais le Système 1 applique un schéma mental de « rachianesthésie », donc l’ampoule DOIT contenir de la bupivacaïne. Il s’agit de ce que le Système 1 signale et de ce en fonction de quoi il agit. Tout comme pour les figures 1a et 1b, le Système 1 ne peut PAS voir ce qu’il s’attend à voir sur la base du modèle mental mis en œuvre.

Figure 2 : Exemple de flacons d’aspect similaire, extrait de la galerie de flacons similaires gracieusement fourni par l’APSF. https://www.apsf.org/look-alike-drugs//.

Que pouvons-nous faire pour éviter les erreurs, étant donné que le Système 1 est inconscient ? La réponse est simple : créer un processus de sécurité intrinsèque que le Système 1 ne peut pas contourner. Fournir le TXA à l’anesthésiste dans une poche de perfusion, jamais dans une ampoule.⁷ Nous n’avons pas de modèle mental dans lequel nous perfusons des poches de perfusion dans le liquide céphalo-rachidien. Une autre mesure consisterait à demander à la pharmacie de ne fournir de la bupivacaïne que dans des seringues NRFit préremplies qui ne peuvent être raccordées qu’à une aiguille NRFit. Parmi les autres interventions de sécurité intrinsèque, citons l’administration de médicaments par code-barres, qui utilise à la fois une présentation visuelle et sonore du médicament. L’utilisation de deux sens offre deux chances de détecter une erreur. Une approche moins coûteuse, mais efficace, consiste à autoriser uniquement l’infirmière circulante à récupérer le TXA dans l’armoire de distribution et à interdire la fourniture du TXA avant la fin de la rachianesthésie ou de la péridurale.

Malheureusement, la plupart des fonctions contraignantes ou des processus de sécurité intrinsèque coûtent plus cher et sont beaucoup plus difficiles à mettre en œuvre qu’une exhortation à « faire plus d’efforts » (Figure 3). De plus, en tant qu’anesthésistes, nous pensons souvent que nous sommes « meilleurs que la moyenne », que nous n’avons pas besoin de seringues préremplies, de médicaments dont la fourniture est supervisée par la pharmacie ou de systèmes d’administration de médicaments par code-barres dans la salle d’opération. Si nous pouvions vraiment « faire attention », c’est-à-dire utiliser le Système 2 pour surveiller nos actions à chaque étape du schéma subconscient, nous pourrions peut-être éviter toute erreur. Mais le Système 2 demande des efforts. Si nous devions répondre à la question 27 x 14 alors que nous sommes en pleine randonnée, nous arrêterions tout simplement de marcher. Nos réserves d’énergie sont en effet limitées : les efforts physiques, émotionnels et mentaux puisent tous dans la même réserve. Il est tout simplement impossible de réaliser continuellement les efforts mentaux nécessaires pour utiliser le Système 2 pour chaque tâche. La plupart des fonctions contraignantes ou de sécurité intrinsèque visant à réduire les erreurs médicamenteuses ont un coût, certes, mais heureusement, il n’est pas prohibitif. Les ingénieurs spécialisés dans les facteurs humains et les experts en sécurité médicamenteuse nous disent depuis de nombreuses années que les interventions qui reposent uniquement sur l’effort humain sont inefficaces.

Figure 3 : impact des interventions.
Utilisée avec l’autorisation de l’Institut pour la sécurité des médicaments (Institute for Safe Medication Practices, ISMP). https://www.pslhub.org/learn/improving-patient-safety/human-factors-improving-human-performance-in-care-delivery/techniques/ismp%E2%80%99s-hierarchy-of-effectiveness-of-risk-reduction-strategies-r11989/

En tant que professionnels, nous devons accepter que nous ne sommes pas infaillibles, que le Système 1 est un éléphant et le Système 2, un cavalier : un simple effort ne suffira pas à maintenir l’éléphant sur le droit chemin. Nous devons exiger de nos hôpitaux qu’ils nous fournissent des outils qui vont bien au-delà du simple « faites plus d’efforts ».

Joyce Wahr, MD est professeure émérite à la faculté de médecine de l’Université du Minnesota, à Minneapolis, dans le Minnesota.

Joyce Wahr, MD perçoit des droits d’auteur sur la publication de son livre, Medication Safety in Anesthesia and the Perioperative Period.

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

1. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Can J Anaesth. 2001;48:139–146. PMID: 11220422.
2. Veisi F, Salimi S, Mohseni G, et al. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid in cesarean section: a fatal medication error. Case report. APSF Newsletter. 2010;25:9. https://www.apsf.org/article/accidental-intrathecal-injection-of-tranexamic-acid-in-cesarean-section-a-fatal-medication-error/ Accessed March 28, 2025.
3. Arimura J, Poole RL, Jeng M, et al. Neonatal heparin overdose—a multidisciplinary team approach to medication error prevention. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13:96–98. PMID: 23055872.
4. Reason J. Human error. Cambridge University Press; 1990.https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367.
5. Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011:499.
6. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
7. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed March 23, 2025.