При опросе почти все (85 %) анестезиологи признают, что совершали по крайней мере одну ошибку в применении лекарственных средств¹. Очевидно, что подавляющее большинство этих ошибок не имеют серьезных последствий, но некоторые, в частности недавние случаи ошибочного использования ампул транексамовой кислоты вместо бупивакаина, могут нести смертельную опасность². Часто разница между отсутствием серьезных последствий и смертельной опасностью является чистой удачей: вы по ошибке взяли шприц с векуронием вместо неостигмина (это довольно распространенная проблема), а не шприц с винкристином вместо метотрексата или с гепарином 10 000 МЕ/мл вместо гепарина для промывания³. Когда происходит подобная путаница и пациенту наносится вред, эксперты и даже сам врач, вовлеченный в инцидент, часто недоумевают, как это вообще могло произойти. Цель статьи — обсудить некоторые известные когнитивные процессы, которые могут привести к подобным ошибкам.

КОНЦЕПЦИЯ ДВУХ СИСТЕМ МЫШЛЕНИЯ

Наука о когнитивных процессах — о том, как мы думаем, — существует давно. Понимание того, что люди могут думать и действовать как бессознательно, так и сознательно, и что эти типы мышления связаны с определенными типами ошибок, ранее описывал Джеймс Ризон (James Reason)⁴, однако более глубокое объяснение данного процесса появилось благодаря работе Амоса Тверски (Amos Twersky) и Дэниела Канемана (Daniel Kahneman), которые сотрудничали в течение примерно 15 лет, начиная с 1970 года⁵. Это исследование в области, которую Канеман называет «ограниченной рациональностью» (bounded rationality), принесла ему Нобелевскую премию по экономике в 2002 году — ее бы получил и Тверски, если бы не умер в молодом возрасте⁶. В своей известной книге «Думай медленно… решай быстро» (Thinking, Fast and Slow) Канеман подробно рассматривает два типа мышления, называя их Системой 1 и Системой 2⁵. Система 1 — это невероятно быстрый, бессознательный, не требующий усилий автоматический процесс, с помощью которого люди воспринимают постоянно меняющийся мир, вписывают это восприятие в ментальные модели, а затем, опять-таки легко и бессознательно, определяют, как действовать. Например, добираясь домой с работы, вы не осознаете, что ваша Система 1 распознала заправочную станцию слева и определила, что для продолжения пути необходимо повернуть направо.

Система 1 быстро и без усилий дает ответ, сколько будет 2 + 2 или 2 x 2 (существует готовая ментальная модель), но не может ответить, сколько будет 27 x 14 (такой готовой ментальной модели нет). Для этого расчета требуется Система 2 — трудоемкий, медленный, осознанный процесс, при котором последовательно применяются принципы умножения. Люди переключаются между этими двумя системами мышления в течение дня, предпочитая Систему 1 для автоматического восприятия и действий, но прибегая к Системе 2, когда у Системы 1 нет готовой ментальной модели для текущей ситуации. Мы бесконечно создаем новые ментальные модели Системы 1 — каждый раз, начиная новое хобби или осваивая новый навык (например, когда учимся ставить артериальный катетер), мы сначала используем Систему 2, которая шаг за шагом выстраивает процесс. С повторением навык переходит в то, что Джеймс Ризон называет схемой (schema) — ментальной конструкцией последовательности действий, которые необходимо выполнить для достижения цели.

КАК МЫШЛЕНИЕ В РАМКАХ СИСТЕМЫ 1 ПРИВОДИТ К ОШИБКАМ

Люди однозначно предпочитают работать в режиме Системы 1 — без усилий, неосознанно, автоматически — и это приводит к ошибкам. Оценка необычной ситуации с помощью Системы 2 требует усилий, а поскольку люди не любят прилагать усилия, подсознание выбирает первую пришедшую на ум ментальную модель. Характеристики текущей ситуации, которые не соответствуют выбранной ментальной модели, могут игнорироваться. Система 1 может незаметно подавлять работу Системы 2. Именно осознание того факта, что люди делают неправильный выбор, даже когда все факты известны, послужило толчком к исследованию Канемана и Тверски. Рассмотрим один из известных примеров — следующую простую задачу:

• Мяч и бита вместе стоят 1,10 долл. США.
• Бита стоит на 1 долл. США больше, чем мяч.
• Сколько стоит мяч?

Ответ, который мгновенно и без усилий приходит в голову, — мяч стоит 10 центов, однако простейший расчет показывает, что мяч должен стоить 5 центов. Даже когда Система 2 может легко и осознанно провести вычисления, Система 1 выбирает самый легкий и «доступный» ответ. Другой пример того, как Система 1 подавляет Систему 2, показан на рисунках 1а и 1b. Если закрыть рисунок 1а, становится очевидно, что горизонтальные линии одинаковой длины, но если закрыть рисунок 1b, Система 1 просто не может принять, что линии действительно одинаковые.

Рис. 1A и B. Какая горизонтальная линия длиннее? Пример преобладания в мышлении Системы 1 над Системой 2.

Эти два примера описаны в первых двух главах книги «Думай медленно… решай быстро», однако существует множество других ситуаций, в которых Система 1 незаметно подменяет рациональное мышление Системы 2. В Системе 1 много когнитивных искажений, которые часто вводят нас в заблуждение.⁶ Тем не менее даже эти два примера дают достаточно оснований для объяснения многих наших ошибок.

КОГНИТИВНЫЕ ОШИБКИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В Информационном бюллетене APSF подробно описывалась недавняя серия случаев ошибочного использования не тех ампул и флаконов при кесаревом сечении, когда вместо нужного препарата в спинномозговую жидкость по ошибке вводилась транексамовая кислота⁷. Большинство из нас считает, что никогда не допустило бы подобной ошибки, однако взгляд на ампулы и флаконы, которые выглядят очень похоже, заставляет задуматься (рис. 2). Сетчатка глаза, зрительный нерв и зрительная кора могут правильно распознать ампулу как содержащую транексамовую кислоту, но Система 1 использует ментальную схему «спинальная анестезия», поэтому для нее ампула ОБЯЗАТЕЛЬНО содержит бупивакаин — именно это «видит» Система 1 и на основании этого действует. Как и в примере на рисунках 1a и 1b, Система 1 не может НЕ ВИДЕТЬ то, что ожидает увидеть, исходя из используемой ментальной модели.

Рис. 2. Пример похожих флаконов из галереи APSF. https://www.apsf.org/look-alike-drugs//.

Что можно сделать, чтобы избежать подобных ошибок, учитывая, что Система 1 работает бессознательно? Ответ простой — создать процесс, который Система 1 не сможет обойти. Транексамовую кислоту следует предоставлять анестезиологу в инфузионных пакетах, а не ампулах⁷. У нас нет ментальной модели, согласно которой мы вводим инфузионные пакеты в спинномозговую жидкость. В качестве дополнительной меры аптека может отпускать бупивакаин только в предварительно заполненных шприцах NRFit, которые соединяются исключительно с иглами NRFit. Другими методами защиты может быть внедрение системы считывания штрих-кодов при назначении лекарств, которая предполагает использование и зрительного, и звукового подтверждения корректного выбора препарата, — использование двух органов чувств дает две возможности обнаружить ошибку. Менее затратный, но также действенный вариант — назначить только дежурную медсестру ответственной за получение транексамовой кислоты из аптечного шкафа и запретить выдачу препарата до завершения спинальной или эпидуральной анестезии.

К сожалению, большинство таких принудительных или защитных механизмов более дорогостоящие и сложные в реализации, чем простой призыв «быть внимательнее» (см. рис. 3). Кроме того, анестезиологи склонны считать, что каждый из них «лучше среднего» и потому им не нужны предварительно заполненные шприцы, отпуск лекарств аптеками или системы со штрих-кодами в операционной. Если бы мы действительно могли «соблюдать осторожность», т. е. использовать Систему 2 для контроля своих действий на каждом этапе бессознательной схемы, нам, возможно, удалось бы избежать ошибок. Но Система 2 требует усилий. Если человек идет в поход и его внезапно попросят вычислить 27 x 14, он просто остановится, поскольку у нас ограничен запас энергии: для физических, эмоциональных и умственных усилий используется один и тот же ресурс. Невозможно постоянно тратить умственные усилия на использование Системы 2 для выполнения каждой задачи. К счастью, большинство защитных или принудительных механизмов, направленных на сокращение числа ошибок с лекарствами, хотя и требуют определенных затрат, не являются чрезмерно дорогостоящими. Специалисты по инженерной психологии и эксперты по безопасности лекарственных средств уже много лет утверждают, что меры, основанные исключительно на человеческих усилиях, неэффективны.

Рис. 3. Эффективность мер.
Используется с разрешения Института безопасного применения лекарств (Institute for Safe Medication Practices, ISMP). https://www.pslhub.org/learn/improving-patient-safety/human-factors-improving-human-performance-in-care-delivery/techniques/ismp%E2%80%99s-hierarchy-of-effectiveness-of-risk-reduction-strategies-r11989/

Мы, как профессиональное сообщество, должны признать, что не застрахованы от ошибок, что Система 1 — это слон, а Система 2 — наездник, и одних лишь усилий недостаточно, чтобы удержать слона на правильном пути. Мы должны требовать, чтобы больницы предоставляли нам инструменты, которые выходят далеко за рамки призыва «быть внимательнее».

Джойс Вар (Joyce Wahr), дипломированный врач, является почетным профессором Медицинской школы Университета Миннесоты, г. Миннеаполис, штат Миннесота.

Джойс Вар получает гонорар за публикацию своей книги «Безопасность применения лекарственных средств в анестезиологии и периоперационном периоде» (Medication Safety in Anesthesia and the Perioperative Period).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Can J Anaesth. 2001;48:139–146. PMID: 11220422.
2. Veisi F, Salimi S, Mohseni G, et al. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid in cesarean section: a fatal medication error. Case report. APSF Newsletter. 2010;25:9. https://www.apsf.org/article/accidental-intrathecal-injection-of-tranexamic-acid-in-cesarean-section-a-fatal-medication-error/ Accessed March 28, 2025.
3. Arimura J, Poole RL, Jeng M, et al. Neonatal heparin overdose—a multidisciplinary team approach to medication error prevention. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13:96–98. PMID: 23055872.
4. Reason J. Human error. Cambridge University Press; 1990.https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367.
5. Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011:499.
6. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
7. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed March 23, 2025.