Las complicaciones pulmonares tras una cirugía mayor son el tipo más frecuente de complicaciones posoperatorias.¹ La identificación preoperatoria de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias es fundamental para minimizar los riesgos y aplicar técnicas de monitoreo que garanticen una ventilación protectora. Se ha reportado que la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias supera el 20 % en pacientes con obesidad de clase III (IMC ≥40 kg/m²) sometidos a cirugía abdominal mayor, y ningún enfoque estandarizado ha demostrado ser eficaz para reducir su ocurrencia.² La fisiopatología subyacente de esta susceptibilidad está relacionada con el aumento de la grasa abdominal, que provoca un desplazamiento cefálico del diafragma y una reducción de los volúmenes pulmonares, sobre todo la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratoria. La reducción en volúmenes pulmonares es el principal factor responsable de la disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio que se observa en la obesidad. Además, la posición supina se asocia con un aumento de la resistencia de la vía aérea en pacientes obesos, probablemente debido a la respiración con volúmenes bajos, lo que conduce a una limitación del flujo en la fase espiratoria y, en algunos casos, a una presión positiva intrínseca al final de la espiración (PEEPi).³

Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia mundial de la obesidad está aumentando y más del 40 % de la población de EE. UU. se ve afectada actualmente.⁴ La ventilación mecánica para pacientes con obesidad presenta retos particulares que se han vuelto cada vez más frecuentes en la práctica clínica. Sin embargo, las estrategias de ventilación actuales (Tabla 1) a menudo no tienen en cuenta la fisiología respiratoria específica de estos pacientes, que con frecuencia son excluidos de los principales ensayos controlados aleatorizados.³ La obesidad se asocia con una mayor presión pleural, una reducción del volumen pulmonar, atelectasias y un mayor riesgo de oclusión de la vía aérea.⁵ Los estándares actuales de monitoreo intraoperatorio siguen limitándose a los ajustes básicos del ventilador (presión, volumen y flujo), que pueden no ser suficientes para definir los ajustes de ventilación que sean óptimos para estos pacientes. Estos problemas se vuelven aún más críticos durante los procedimientos laparoscópicos y asistidos por robot.

Tabla 1: Ajustes sugeridos para pacientes obesos con ventilación mecánica³.

MECÁNICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

El uso cada vez mayor de cirugías asistidas por robot, que requieren neumoperitoneo y, a menudo, una posición de Trendelenburg pronunciada, complica las características fisiológicas asociadas con la obesidad. El neumoperitoneo aumenta la elastancia de la pared torácica, lo que reduce la distensibilidad pulmonar y provoca la formación de atelectasias. Para evitar la presión transpulmonar negativa y el colapso pulmonar, es esencial contrarrestar el aumento de la presión pleural mediante la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).⁶ La pérdida de volumen pulmonar provoca un desajuste entre la ventilación y la perfusión, así como hipoxemia. El uso de dióxido de carbono como agente de insuflación aumenta la ventilación por minuto requerida. Esta hiperventilación en presencia de volúmenes pulmonares reducidos y una mayor rigidez de la pared torácica puede conducir a una ventilación heterogénea y una mayor presión de conducción, lo que aumenta la complejidad del manejo de la ventilación intraoperatoria.

Los pacientes con obesidad suelen experimentar un aumento de las presiones de conducción durante las intervenciones asistidas por robot, que a menudo superan los valores fisiológicos aceptados (<15 cm H₂O).⁶ Sin embargo, no se usan de manera rutinaria herramientas de monitoreo avanzadas para guiar los ajustes en el soporte ventilatorio mecánico. Esta deficiencia clínica debe abordarse para mejorar la seguridad del paciente y reducir las complicaciones respiratorias intraoperatorias y posoperatorias.

TÉCNICAS AVANZADAS DE MONITOREO RESPIRATORIO

La manometría esofágica (Pes) y la tomografía de impedancia eléctrica (EIT) son técnicas avanzadas de monitoreo respiratorio que pueden usarse para guiar de forma segura el soporte ventilatorio intraoperatorio personalizado. Los estudios que usan tomografías computarizadas (TC) posoperatorias han demostrado una reducción de la atelectasia pulmonar en pacientes tratados con niveles intraoperatorios personalizados de PEEP.^7,8 Sin embargo, se necesitan más investigaciones para evaluar el impacto de estas técnicas diversas en las complicaciones pulmonares posoperatorias.

MANOMETRÍA DE PRESIÓN ESOFÁGICA

El sistema respiratorio consta de dos partes anatómicas: el pulmón y la pared torácica. La presión de la vía aérea puede considerarse como la suma de la presión pleural y la presión transpulmonar, donde la presión transpulmonar representa la verdadera fuerza de distensión sobre los pulmones. La presión transpulmonar negativa indica una fuerza que empuja contra los alvéolos, lo que provoca el colapso pulmonar y la reducción del volumen pulmonar.

La presión esofágica es un sustituto fácil de usar del monitoreo continuo de la presión pleural. Esta técnica consiste en una sonda naso/orogástrica estándar equipada con un pequeño globo de plástico en el extremo. El catéter se inserta para colocar el globo en el tercio inferior del esófago, que está muy cerca de los pulmones, lo que permite medir la presión pleural (Figura 1). Los estudios han demostrado que la Pes calcula de forma fiable la presión pleural en las regiones pulmonares adyacentes, aunque puede sobreestimar la presión pleural en las regiones pulmonares más ventrales.⁹ El monitoreo de la Pes puede rastrear toda la fase respiratoria y calcular la presión transpulmonar continua en tiempo real. Esta técnica se ha propuesto para establecer una PEEP individualizada igual a la Pes medida al final de la espiración.^10,11 Dado que los valores negativos de presión transpulmonar se asocian con el colapso pulmonar, la Pes puede guiar los ajustes de la PEEP manteniendo una presión transpulmonar igual a cero al final de la espiración, lo que evita la atelectasia (Figura 2).

Figura 1: Registro del trazado de presión esofágica en un paciente con ventilación mecánica y un IMC de 67 kg/m². La línea roja representa el rastro de presión esofágica, mientras que la línea azul de puntos indica la presión esofágica al final de la espiración (Pes,ee). El círculo verde marca artefactos cardíacos. (Se usa con permiso de los autores).

Figura 2: Registro de curvas de manometría de presión esofágica en un paciente con ventilación mecánica durante un procedimiento laparoscópico. En el Panel A, se muestran los trazados de presión de la vía aérea (Paw, línea azul), presión esofágica (Pes, línea roja) y presión transpulmonar (PL, línea gris) después de la intubación en posición supina con una PEEP de 10 cmH₂O. En el Panel B, se muestran los rastros de Paw (línea azul), Pes (línea roja) y PL (línea gris) para el mismo paciente después del neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg, también con una PEEP de 10 cmH₂O. En el Panel A, Paw y Pes son similares al final de la espiración, y PL es igual a cero al final de la espiración (línea de puntos). Después de la insuflación y la posición de Trendelenburg, la Pes supera a la Paw al final de la espiración, lo que resulta en una PL negativa durante la espiración (línea de puntos), una condición asociada con el colapso pulmonar. (Se usa con permiso de los autores).

Se ha demostrado que las personas con obesidad de clase III y pulmones sanos tienen una presión pleural más alta.⁵ Bajo anestesia general, con sedación y parálisis y en ausencia de PEEP y reclutamiento pulmonar, esta tendencia hacia volúmenes pulmonares más bajos y el colapso de la vía aérea se exacerba aún más, lo que conduce a la formación de atelectasias y a un desajuste entre la ventilación y la perfusión si no se previene con una PEEP adecuada.¹²

El monitoreo de la presión esofágica se ha usado por décadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y hay estudios que demuestran una mejora en la oxigenación en casos de una falla respiratoria aguda.¹³ Un ensayo observacional reciente descubrió que una presión transpulmonar >0 se asociaba con una menor mortalidad a los 60 días en pacientes con un IMC >30 kg/m².¹⁴ Además, nuestro grupo estudió la implementación de un equipo especializado formado por expertos en técnicas respiratorias avanzadas (Lung Rescue Team) en el Hospital General de Massachusetts para individualizar los ajustes de ventilación en pacientes con obesidad ingresados en la UCI. Este estudio mostró que la ventilación individualizada en pacientes con obesidad se asociaba con una mejor oxigenación, mecánica respiratoria y una mayor supervivencia a los 28 días, 3 meses y 1 año.¹⁵

TOMOGRAFÍA POR IMPEDANCIA ELÉCTRICA

La tomografía por impedancia eléctrica (EIT) es una técnica de imagen pulmonar no invasiva, libre de radiación y aprobada por la FDA que ofrece una visualización en tiempo real de la ventilación regional, los volúmenes pulmonares y la perfusión. Mide la impedancia eléctrica de los tejidos, que cambia a medida que los pulmones se llenan de aire. Los electrodos colocados en un cinturón alrededor del tórax producen corrientes eléctricas bajas, y las diferencias de voltaje resultantes se analizan para visualizarlas en una imagen codificada por colores de la distribución del aire en las diferentes regiones pulmonares durante cada respiración (Figura 3).¹⁶ Una característica importante es la capacidad de evaluar la ventilación regional (derecha frente a izquierda, anterior frente a posterior) y determinar las diferencias regionales en la distensibilidad.¹⁷ La EIT también puede guiar los ajustes de la PEEP dependiendo del grado de colapso pulmonar y la sobredistensión a diferentes presiones, optimizando el reclutamiento pulmonar y minimizando el riesgo de sobreinflado y atelectasia (Figura 4). Esta técnica se ha validado en pacientes de la UCI durante un ensayo decreciente de PEEP, en el que la EIT muestra los cambios de impedancia asociados a cada paso de PEEP.¹⁸ La mejor PEEP se identifica como el punto de cruce entre la sobredistensión mínima y el colapso, y se correlaciona con una presión transpulmonar positiva. Se ha propuesto el uso de la EIT para la ventilación individualizada en todo el espectro de gravedad de la falla respiratoria, desde la ventilación no invasiva hasta los pacientes intubados y durante la oxigenación por membrana extracorpórea.¹⁹ Se ha demostrado que el uso de la EIT para la titulación de la PEEP durante la cirugía abdominal (laparoscópica o abierta) reduce la atelectasia posoperatoria, según la evaluación hecha mediante tomografía computarizada tras la extubación.⁸ Además, la PEEP individualizada se asoció con una mejor oxigenación y una menor presión de conducción durante la cirugía, sin complicaciones hemodinámicas.⁸

Figura 3: imágenes de EIT de la distribución de la ventilación en los cuatro cuadrantes durante un procedimiento asistido por robot. En los paneles se muestran los cambios en la ventilación al mismo nivel de la PEEP durante tres fases diferentes del procedimiento; Panel A: después de la intubación en posición supina, Panel B: durante el neumoperitoneo en posición supina, Panel C: durante el neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg. (Se usa con permiso de los autores).

Figura 4: examen por EIT de las curvas de consolidación frente a sobredistensión durante una prueba de PEEP decreciente. El punto de cruce entre las líneas roja (colapso) y azul (sobredistensión) define el nivel de PEEP con el menor porcentaje de colapso pulmonar y sobredistensión.18 (Se usa con permiso de los autores).

Además, la EIT puede dar imágenes dinámicas de la perfusión pulmonar al detectar cambios en la impedancia relacionados con el flujo sanguíneo en el tórax. Esto ofrece el potencial de monitorear tanto la ventilación como la perfusión en tiempo real junto a la cama del paciente, lo que permite una evaluación más completa de la función pulmonar y ayuda al personal clínico a optimizar la correspondencia entre la ventilación y la perfusión.

IMPLEMENTACIÓN CLÍNICA

Concienciar sobre la importancia de la optimización del ventilador y del monitoreo respiratorio avanzado durante la ventilación mecánica en el quirófano es fundamental para minimizar daño pulmonar y mejorar el estatus respiratorio en pacientes con obesidad. Las brechas clínicas, educativas y tecnológicas impiden al personal clínico proveer una ventilación segura y personalizada a pacientes complejos. Se han identificado una serie de obstáculos en el proceso de implementación clínica de técnicas respiratorias avanzadas.²⁰ Los obstáculos más frecuentes son la falta de disponibilidad de dispositivos, la formación limitada de los médicos y los retos organizacionales. Para superar estos obstáculos, el Lung Rescue Team del Hospital General de Massachusetts está disponible en el quirófano.²¹ Este equipo multidisciplinario con experiencia en Pes y EIT puede ser consultado por aquellos pacientes complejos en los que el monitoreo respiratorio avanzado puede ser beneficioso. El proyecto va acompañado del desarrollo de un plan de estudios educativo para enseñar a los residentes y al personal clínico a aplicar estas técnicas.

CONCLUSIONES

Dar ventilación mecánica a pacientes obesos sometidos a operaciones en el quirófano suele ser un reto. Las técnicas de monitoreo avanzadas, como la Pes y la EIT, pueden dar datos importantes para individualizar el soporte de la ventilación mecánica, minimizar daño pulmonar y prevenir atelectasias posoperatorias. Por consiguiente, el enfoque tradicional de “talla única” debe sustituirse por estrategias adaptadas a las diferencias individuales en el tratamiento respiratorio, lo que puede mejorar los resultados de los pacientes. Tratar las deficiencias clínicas y educativas en torno a la ventilación personalizada es fundamental para reducir las complicaciones respiratorias en esta población vulnerable. Al superar los obstáculos de implementación, podemos promover la adopción generalizada de terapias respiratorias avanzadas en la práctica de la anestesia.

Cristina Mietto, MD, Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Hospital General de Massachusetts. Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

Roberta Santiago, RRT, MD, PhD, Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Hospital General de Massachusetts. Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA. Servicios de Cuidados Respiratorios, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA.

Lorenzo Berra, MD, Departamento de Anestesia, Atención Crítica y Medicina del dolor (Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine), Massachusetts General Hospital. Reginald Jenney, profesor asociado, Harvard Medical School, Boston, MA; servicios de atención respiratoria, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

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