Volume 8, No. 2 • Junio de 2025   Issue PDF

Apnea posoperatoria y bebés que fueron prematuros: Prueba en evolución para su manejo

by Ying Eva Lu-Boettcher, MD; Rahul Koka, MD, MPH; Priti G. Dalal, MD; Charles J. Coté, MD; miembros de Wake Up Safe/Society of Pediatric Anesthesia Quality & Safety

junio 1, 2025

Maniquí pediátrico para usar en una formaciónLos bebés nacidos con una edad gestacional <37 semanas se clasifican como prematuros1. La apnea del prematuro se define como una pausa respiratoria de más de 15-20 segundos, o pausas respiratorias más cortas acompañadas de desaturación de oxígeno o bradicardia (frecuencia cardiaca <100 latidos por minuto) en bebés prematuros1-3. La incidencia de la apnea está inversamente correlacionada con la edad gestacional. En un estudio, casi todos los bebés nacidos con una edad gestacional ≤28 semanas fueron diagnosticados con apnea recurrente; esta incidencia disminuyó a un 85 % en los bebés nacidos con 30 semanas y a un 20 % en los bebés con 34 semanas de gestación4.

Se sabe que los bebés prematuros y los que nacieron prematuros tienen un mayor riesgo de sufrir apnea posoperatoria después de exposición a agentes anestésicos2-3. Las definiciones incoherentes de apnea, desaturación y bradicardia en estudios anteriores dificultan la identificación de la incidencia real de la apnea posoperatoria, lo que ha dado lugar a diferencias en los protocolos de monitoreo entre las distintas instituciones.

APNEA POSOPERATORIA EN LA POBLACIÓN PREMATURA

La apnea del prematuro refleja una falta de maduración de los centros de control respiratorio. Los bebés prematuros tienen una función respiratoria y de los quimiorreceptores poco desarrollada y les cuesta más adaptarse a los cambios del entorno posnatal5. Estos bebés experimentan una depresión ventilatoria por hipoxia en la cual el aumento inicial de la frecuencia y el volumen respiratorios en un contexto de hipoxia da paso a una disminución sostenida de la respiración espontánea. En respuesta a la hipercapnia, los bebés prematuros aumentan la ventilación mediante la prolongación del período espiratorio, pero no aumentan la frecuencia respiratoria o el volumen tidal total, lo que da lugar a una disminución en la ventilación por minuto comparada con la que se observa en bebés nacidos a término.1,6

La apnea de prematuros y la apnea posoperatoria tienen una combinación similar de patofisiología central y obstructiva. Los estudios han mostrado que los episodios de apnea obstructiva suelen empezar con la obstrucción de las vías aéreas superiores, los cuales suceden en el contexto de un componente central de apnea mixta. Los bebés prematuros tienden a responder a la obstrucción de las vías aéreas con apnea y respiración periódica, respuesta que disminuye a medida que se incrementa la edad posmenstrual (edad gestacional más edad posnatal).2-4 Además, la anestesia general disminuye el tono de las vías aéreas superiores y aumenta la obstrucción de las mismas, lo cual contribuye al desarrollo de apnea después de la anestesia. Esto ocurre incluso en bebés sin una historia clínica de apnea.1-4 El riesgo de apnea posoperatoria incluye shunts intracardiacos, anemia, baja edad gestacional, hipotermia, alteraciones en la glucosa y los electrolitos, y la presencia de ductus arterioso persistente.1

Los bebés prematuros tienen un riesgo considerablemente mayor que los bebés nacidos a término de sufrir complicaciones cardiopulmonares en el período posoperatorio inmediato. La mayoría de los estudios de anestesiología usa el término edad posconcepcional (EPC).5 Los estudios prospectivos tempranos en los 90 mostraron que la apnea posoperatoria puede afectar entre el 20 % y el 32 % de lactantes sanos exprematuros menores a de 60 semanas de EPC que recibieron anestesia general.7-10 En 1995, Coté et al. recopilaron información de ocho estudios en bebés exprematuros que se sometieron a reparación de hernia inguinal para caracterizar mejor la incidencia y el riesgo de la apnea posoperatoria. Los autores reportaron una tasa de apnea combinada del ~25 %.11 Las tasas de estudios contribuyentes variaron del 5 % al 49 %, dependiendo de la técnica de detección de apnea. La mayoría de las apneas se diagnosticó mediante neumograma, se presentó en bebés de <44 semanas de EPC, y se mostró que la anemia es un factor de riesgo independiente. Similar a la apnea de la prematuridad, la incidencia de apnea posoperatoria en la población prematura se relacionó inversamente con la edad gestacional del bebé y la EPC en el momento de la anestesia (Figura 1). La probabilidad de apnea posoperatoria disminuyó a menos del 1 % a las 54 semanas de PCA en bebés cuya edad gestacional era de 35 semanas y a las 56 semanas de PCA en bebés cuya edad gestacional era de 32 semanas.11

Figura 1: Probabilidad prevista de la apnea en la habitación de recuperación y en la habitación de posrecuperación por semanas de edad posconcepcional para todos los pacientes de cada investigador. Las marcas inferiores indican la cantidad de puntos de datos frente a la edad posconcepcional. Las curvas de los estudios de Kurth et al. y Welborn et al. son casi idénticas en el rango superior, y para los estudios de Malviya et al. y Warner et al., en el rango inferior. Hubo variabilidad considerable según la institución. Los motivos de esto no están claros, pero pueden representar diferencias en la tecnología de monitoreo y las poblaciones de pacientes, dado que los estudios con la tasa más alta de apnea también fueron los que usaron dispositivos de registro continuo.<br /><br /> Figura de Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809-822. PMID: 7717551.<br /> <br /> Permiso y derechos dados por Wolters Kluwer para usar la figura sin modificaciones.

Figura 1: Probabilidad prevista de la apnea en la habitación de recuperación y en la habitación de posrecuperación por semanas de edad posconcepcional para todos los pacientes de cada investigador. Las marcas inferiores indican la cantidad de puntos de datos frente a la edad posconcepcional. Las curvas de los estudios de Kurth et al. y Welborn et al. son casi idénticas en el rango superior, y para los estudios de Malviya et al. y Warner et al., en el rango inferior. Hubo variabilidad considerable según la institución. Los motivos de esto no están claros, pero pueden representar diferencias en la tecnología de monitoreo y las poblaciones de pacientes, dado que los estudios con la tasa más alta de apnea también fueron los que usaron dispositivos de registro continuo.

Figura de Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809-822. PMID: 7717551.

Permiso y derechos dados por Wolters Kluwer para usar la figura sin modificaciones.

Estos hallazgos se alinean con otros informes, que mostraron que los bebés menores de 45 semanas de EPC tenían más probabilidades de desarrollar apnea posoperatoria, aunque en bebés más grandes con EPC entre 46 y 60 semanas, las comorbilidades influían la predisposición a la apnea. Las comorbilidades reportadas incluyeron enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, episodios previos de apnea, anemia y bajo peso al nacer.12 Estos hallazgos dieron lugar a un estudio que sugirió que los bebés entre 46 y 60 semanas de EPC deben monitorizarse por 12 horas en el periodo posoperatorio, y se recomienda el monitoreo respiratorio si la historia clínica del paciente revela episodios de apnea, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neurológica o anemia.13 Además, una mayor incidencia de apnea durante los 30 minutos después de la cirugía que requiere de intervenciones considerables (maniobras mayores que la estimulación táctil) se identificó en bebés que recibieron anestesia general, pero no hubo diferencia en la incidencia de apnea tardía en bebés que recibieron anestesia regional frente a anestesia general.14

CUÁNDO OCURRE LA APNEA POSOPERATORIA

Estudios anteriores hallaron que, en la mayoría de los bebés que experimentó apnea posoperatoria, el primer evento ocurrió en un plazo de 2 horas después de la cirugía. Aun así, algunos autores han informado de que el primer evento de apnea ocurrió tan tarde como 12 horas después de la cirugía.15-18 En un estudio que monitorizó niños por 24 horas posoperatorias para detectar apnea, ninguno de los 91 bebés examinados tuvo su primer evento de apnea después de 12 horas.19 Por ende, recomendaron monitoreo cardiorrespiratorio (impedancia respiratoria y electrocardiografía) en lactantes que fueron prematuros por al menos 12 horas después de la cirugía. Rara vez se ha informado de bebés que hayan experimentado apneas recurrentes hasta 72 horas posoperatorias, lo cual sugiere que se pueden requerir períodos incluso más prolongados de monitoreo posoperatorio en ciertos casos.12,20

La mayoría de los centros de cirugía pediátrica tiene políticas con respecto a la admisión posoperatoria y los criterios de observación para lactantes que fueron prematuros y bebés nacidos a término. Debido a la variabilidad en la información disponible sobre la edad gestacional, EPC, incidencia y momento de aparición de los eventos de apnea, hay diferencias sutiles en estas políticas (Tabla 1).6,12-14,24

Tabla 1: Recomendaciones de admisión y observación posoperatoria6,13-15,24

Recomendaciones generales basadas en la literatura actual disponible:
Los pacientes que son nacidos a término o prematuros/lactantes que fueron prematuros menores de 60 semanas de EPC se deben considerar para el monitoreo posoperatorio y un período de observación.13-15
Monitoreo: Se recomiendan monitoreo de apnea y bradicardia, observación de enfermería, oxímetría de pulso continua y un monitor respiratorio.
Recomendaciones para prematuros: Recomendaciones para nacidos a término:
  • Los lactantes que fueron prematuros de <55 semanas de EPC se deben admitir después de la cirugía.6
  • Los lactantes que fueron prematuros de <60 semanas de EPC con factores de riesgo de apnea posoperatoria se deben admitir y observar durante un mínimo de 12 horas.15
  • Los lactantes que fueron prematuros de >55 y <60 semanas EPC sin anemia, apnea u otros factores de riesgo se pueden observar posoperatoriamente durante 6 horas y, posteriormente recibir el alta si no ocurren eventos.6
  • Todos los bebés deben haber pasado 12 horas sin tener apnea antes de recibir el alta.
  • No se han informado eventos de apnea posoperatoria en lactantes que fueron prematuros de >60 semanas de PCA: el enfoque más conservador sería admitir a bebés prematuros menores de 60 semanas de EPC.6
  • Los bebés nacidos a término de <44 semanas de EPC se deben admitir y deben haber pasado 12 horas sin tener apnea antes de recibir el alta.24
  • Los bebés nacidos a término se deben monitorear durante un mínimo de 2 horas después del anestésico y recibir el alta solo después de que no hayan ocurrido eventos posoperatorios.
  • Todos los pacientes de <6 meses que reciben opioides se deben monitorear durante un mínimo de 2 horas y es posible que requieran de admisión según la complejidad y la duración del procedimiento.
  • Los bebés nacidos a término con historia clínica de bradicardia y apneas, o aquellos con un hermano con síndrome de muerte súbita, se deben considerar para la admisión.6
  • Se debe dar el alta a los bebés nacidos a término de >30 días, pero menores de 6 meses de edad, a discreción del anestesiólogo tratante, si no tiene comorbilidades o complicaciones posoperatorias.

La literatura actual disponible sugiere que, aunque hay variabilidad entre los estudios, un período de 12 horas sin apnea parece ser, en la actualidad, una opción razonablemente segura para determinar el alta en lactantes que fueron prematuros con riesgo de apnea después de un anestésico. Sin embargo, se garantiza un examen detallado de una mayor cantidad de datos al respecto. Es importante mencionar que la anestesia espinal o caudal ofrece reducción de eventos de apnea temprana, pero no tardía. Esto es probablemente debido a los efectos depresores residuales de los anestésicos generales.

Aunque la mayoría de los centros de cirugía pediátrica tiene políticas establecidas con respecto a los criterios de admisión después de un anestésico para bebés de corta edad nacidos a términos y lactantes que fueron prematuros, las políticas varían según la institución. Esta variabilidad se puede atribuir, en parte, a pequeños tamaños de muestra e incidencias variables de apnea posoperatoria entre los estudios tempranos. Actualmente, se está recopilando información, y los resultados de un metaanálisis y microanálisis están en curso. Esperamos que se establezcan nuevas recomendaciones en el control posoperatorio de esta cohorte vulnerable.

 

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, FASA, es profesora adjunta del Departamento de Anestesiología de University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI.

Rahul Koka, MD, MPH, es profesor adjunto en el Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos en Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD.

Priti G. Dalal, MD, es profesor en Penn State Health Children’s Hospital y en Penn State College of Medicine

Charles J. Coté, MD, es profesor emérito de anestesia en la División de Anestesia Pediátrica en Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital for Children.

Agradecimientos: Agradecemos a Megha Kanjia, Rahul Baijal y Shobha Malviya por sus aportes valiosos en la revisión del manuscrito.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

REFERENCIAS

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