Los opioides han desempeñado un papel fundamental en el control del dolor perioperatorio desde el aislamiento de la morfina en el siglo XIX hasta el desarrollo de agonistas sintéticos usados en la anestesia moderna. Aunque ofrecen una analgesia potente, presentan desventajas considerables para los pacientes en el periodo perioperatorio y de largo plazo. Se han reconocido con mayor amplitud los efectos adversos de los opioides y se ha intensificado la atención sobre su uso adecuado en la cirugía. Los avances en la analgesia multimodal han reducido el uso de los opioides, lo que permite una anestesia con menos opioides e incluso sin opioides. Este esfuerzo se ha ampliado aún más para ofrecer un control eficaz del dolor y minimizar el uso de opioides, en el marco de programas de Recuperación intensificada Posoperatoria (ERAS). Este artículo explorará las diferencias y los resultados de estos enfoques y analizará los resultados positivos del cambio cultural con la implementación de los protocolos ERAS.

En Estados Unidos se realizan más de 50 millones de cirugías al año, de los cuales entre el 60 % y el 80 % de los pacientes que no habían usado opioides previamente reciben una prescripción de estos fármacos en el posopertorio^1,2. Los pacientes con consumo de opioides previo de la cirugía se enfrentan a peores resultados, un control del dolor menos efectivo y mayores costos³. En muchos pacientes quirúrgicos, la exposición perioperatoria a opioides puede conducir a un uso continuado, estimándose que alrededor del 6 % presenta un “nuevo” uso persistente de opioides a los 90 días después de la cirugía⁴, a pesar del consenso de que el uso prolongado de opioides para el dolor crónico no oncológico tiene pocos beneficios y un conlleva riesgos considerables⁵. La epidemia de opioides varía según el país, y muchas poblaciones de bajos ingresos tiene acceso muy limitado a los medicamentos opioides ⁶. Los profesionales de anestesia están en una posición particular para intervenir en este punto, aprovechando su experiencia en el manejo del dolor para buscar opciones alternativas que sean asequibles y accesibles a nivel global enfocadas en lograr una analgesia perioperatoria óptima.

La anestesia a base de opioides se refiere al tratamiento estándar del dolor mediante agonistas de los receptores de opioides, como la morfina o el fentanilo, o un agonista-antagonista, como la buprenorfina. Históricamente, los opioides se han priorizado en los cuidados perioperatorios por su rápido inicio de acción, su alta eficacia para aliviar el dolor somático, su previsibilidad y su amplia disponibilidad. Sin embargo, el uso de opioides también se ha asociado con la aparición de náusea y vómito posoperatorios (NVPO), depresión respiratoria, hipomotilidad o íleo intestinal, delirio, tolerancia e incluso un aumento del dolor como resultado de la hiperalgesia inducida por opioides ⁷. En particular, las dosis elevadas de opioides pueden aumentar las complicaciones posoperatorias, prolongar la estancia hospitalaria y dar lugar a nuevas hospitalizaciones⁷. Aunque la eliminación completa de la analgesia basada en opioides parece ser una solución, la reducción de su la administración durante la cirugía agravaría el dolor posoperatorio y aumentaría el consumo de opioides en el periodo posterior ⁸. Esta situación puede resultar perjudicial para los pacientes, ya que el dolor no controlado después de la intervención quirúrgica se asocia a un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias y contribuye al desarrollo de dolor crónico después de la cirugía, lo que sugiere que un control eficaz y oportuno del dolor es fundamental para lograr una recuperación satisfactoria⁹.

El personal clínico aprovecha la analgesia multimodal para minimizar el uso de opioides mediante un enfoque combinado para el control del dolor que actúa farmacológicamente sobre múltiples vías, además de incorporar la anestesia regional. Las técnicas regionales incluyen inyecciones únicas (por ejemplo, bloqueos nerviosos de las extremidades superiores e inferiores, bloqueos paravertebrales y bloqueos de campo), catéteres perineurales continuos y anestesia neuroaxial. Los medicamentos incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), acetaminophen, ketamine, dexmedetomidine, gabapentinoides y anestésicos locales¹⁰. Cada uno tiene sus ventajas y riesgos. La ketamine, un antagonista del receptor NMDA, tiene efectos analgésicos directos y reduce la sensibilización central, pero en dosis elevadas, provoca disociación y alucinaciones. Los AINE reducen la inflamación y el dolor mediante la inhibición de la COX, mientras que las dosis más elevadas pueden provocar hemorragias gastrointestinales o lesiones renales. La dexmedetomidine, un agonista α₂, potencia las vías inhibitorias del dolor y atenúa la respuesta simpática al dolor; sin embargo, las dosis más altas contribuyen a una sedación excesiva, bradicardia e hipotensión. La suzetrigina, un fármaco recientemente aprobado por la FDA, pertenece a una nueva y prometedora clase de fármacos no opioides que actúan mediante la inhibición de los canales de sodio dependientes de voltaje tipo 1.8 (NaV1.8), bloqueando así la transmisión de señales nociceptivas en las neuronas periféricas¹¹. La combinación de múltiples analgésicos puede reducir la dosis efectivas individuales y los efectos secundarios asociados.

La anestesia libre de opioides (OFA) es una estrategia que evita la administración de opioides en la cirugía. Las investigaciones rigurosas y de alta calidad sobre la efectividad de la OFA son limitadas, aunque existen algunos estudios que merecen mención. Un ensayo controlado aleatorizado en mujeres sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica comparó la administración de ketamina y dexmedetomidina en la cirugía con el uso de sufentanilo. El estudio no encontró diferencias significativas en NVPO, en los niveles de dolor ni en el consumo de opioides, mientras el grupo tratado con OFA presentó un retraso en el alta hospitalaria debido a un nivel excesivo de sedación.¹² Otro estudio en pacientes sometidos a corrección de hernia hiatal por laparoscopia no mostró diferencias en las necesidades de analgesia posoperatoria en el grupo OFA, aunque estos pacientes tenían una probabilidad significativamente mayor de recibir el alta el mismo día (descenlace primario) ¹³. Un estudio en pacientes sometidos a cirugía toracoscópica asistida por vídeo comparó la OFA más bloqueo paravertebral frente a anestesia basada en opioides sin bloqueo, y demostró una reducción significativa las puntuaciones de dolor y en el consumo de opioides en 24 horas en el grupo OFA¹⁴. Al ampliar el análisis hacia estudios de metaanálisis, las cohortes de la los grupos tratados con OFA han demostrado ventajas, como una menor incidencia de NVPO y una recuperación más rápida de la función intestinal, no obstante; se ha observado un aumento en la probabilidad de bradicardia e, índices similares de dolor posoperatorio y consumo de opioides^15,16. En otras palabras, no hay pruebas claras para promover ampliamente la OFA más allá de consideraciones específicas, por lo que se requiere más investigación.

En cambio, la anestesia que reduce el uso de opioides minimiza, pero no elimina, la administración de opioides en la cirugía para lograr un enfoque equilibrado. Existen numerosos estudios sobre medicamentos adyuvantes individuales y técnicas regionales que demuestran una reducción en los requerimientos de opioides y mejoría en la recuperación mediante la incorporación de una estrategia de reducción del uso de opioides. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado comparó la infusión de dexmedetomidina contra placebo durante la colecistectomía laparoscópica; el grupo de tratamiento mostró una disminución en el uso posoperatorio de morfina, una menor incidencia de dolor intenso y un intervalo de tiempo más prolongado hasta la primera administración de analgésicos de rescate¹⁷. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, un régimen con reducción de opioides que incorporaba un bloqueo paraesternal y ketamina intravenosa durante las primeras 24 horas posoperatorias en la UCI mostró puntuaciones similares en la escala visual analógica (EVA) del dolor, pero un consumo significativamente menor de opioides y una reducción en las tasas de íleo, delirio, tiempo de ventilación mecánica y bronconeumonía¹⁸.

Estos estudios dan pruebas para estrategias que deben incorporarse en protocolos ERAS formalizados, que pueden variar según el tipo de cirugía y la institución, pero que se centran en estrategias integrales de recuperación del paciente y control del dolor con un uso reducido de opioides. La implementación de los protocolos ERAS puede abordar el uso excesivo de opioides mediante un cambio cultural multidisciplinario en los enfoques del cuidado perioperatorio. En nuestra institución (un sistema de salud comunitario con múltiples hospitales), se implementaron protocolos ERAS en siete especialidades quirúrgicas, cada una con un conjunto particular de intervenciones para mejorar la educación y la recuperación de los pacientes¹⁹. Después de la implementación de estos protocolos ERAS, la estancia en el hospital se redujo por lo menos un día, los pacientes tenían más probabilidades de alta en menos de tres días, el consumo de opioides en el hospital bajó un 50 % y las puntuaciones de dolor pasaron a ser más leves en comparación con las puntuaciones de dolor moderado/grave que se veían anteriormente¹⁹. Además, estamos realizando un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego (ClinicalTrials.gov number NCT05953428) basado en el estudio que mencionamos previamente sobre la reparación de hernias por laparoscopia¹³, en el que se investigan los potenciales beneficios de un régimen de anestesia con disminución en el uso de opioides en esta población de pacientes en lo que respecta al consumo de opioides después del alta, las puntuaciones de dolor, la incidencia de NVPO y la duración de la estancia hospitalaria. La implementación de estos cambios requiere un cambio cultural en la forma en que el personal clínico perioperatorio aborda la educación y el tratamiento de los pacientes en cada fase del proceso asistencial, lo que incluye la formación de los profesionales, la aceptación de las partes interesadas y la disponibilidad de recursos.

Las estrategias de anestesia con disminución de opioides que hacen hincapié en la analgesia multimodal han demostrado mejorar los resultados y mitigar los riesgos asociados con el uso de opioides en la etapa perioperatoria. La implementación de este marco mediante protocolos ERAS basados en pruebas puede presentar obstáculos institucionales y logísticos, sin embargo contribuye a mejorar la atención a nivel del sistema hospitalario, promoviendo una mayor seguridad, la recuperación y la satisfacción de los pacientes. Los estudios no han demostrado pruebas convincentes que respalden el uso generalizado de la OFA, aunque determinados pacientes y tipos de cirugías pueden beneficiarse sin duda alguna. Todavía no se ha demostrado si las estrategias de reducción de opioides disminuyen el riesgo de dolor posquirúrgico crónico o de uso prolongado de opioides, debido a que varios de los pacientes que recibieron la OFA seguían recibiendo opioides en el momento del alta. Los profesionales de anestesia desempeñan un papel fundamental en la disminución de esta brecha, al evitar eventos adversos derivados de prácticas analgésicas inadecuadas o inapropiadas en los cuidados perioperatorios.

Mychaela Matthews es estudiante de cuarto año de Northwestern University y estudiante de investigación del Departamento de Anestesiología (Department of Anesthesiology) de Endeavor Health, Evanston, IL.

Paul Guillod, MD, es anestesiólogo y especialista en control del dolor en el Departamento de Anestesiología de Endeavor Health, Evanston, IL.

teven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, es director de investigación y educación de Jeffery Vender Anesthesiology en el Departamento de Anestesiología de Endeavor Health, Evanston, IL. Es profesor clínico en el Departamento de Anestesiología de University of Chicago, Pritzker School of Medicine y vicepresidente de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia.

Mychaela Matthews y Paul Guillod, MD, no tienen conflictos de intereses.

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, es el actual vicepresidente de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia. También ha recibido becas de investigación de Merck, Fresenius Kabi, Astra Zeneca y Senzime. Ninguna de estas becas de investigación está asociada con el material actual.

REFERENCIAS

1. Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, et al. Opioids prescribed after low-risk surgical procedures in the United States, 2004–2012. JAMA. 2016;315:1654–1657. PMID: 26978756.
2. Brat GA, Agniel D, Beam A, et al. Postsurgical prescriptions for opioid naive patients and association with overdose and misuse: retrospective cohort study. The BMJ. 2018;360:j5790. PMID: 29343479.
3. Cron DC, Englesbe MJ, Bolton CJ, et al. Preoperative opioid use is independently associated with increased costs and worse outcomes after major abdominal surgery. Ann Surg. 2017;265:695–701. PMID: 27429021.
4. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New persistent opioid use after minor and major surgical procedures in US adults. JAMA Surg. 2017;152:e170504. PMID: 28403427.
5. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R, et al. High-dose opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Db Syst Rev. 2023;3:CD012299. PMID: 36961252.
6. Hadjiat Y, Toufiq J, Ntizimira C, et al. Analysis of opioid analgesics consumption in Africa: a longitudinal study from a 20-year continental perspective. Lancet Glob Health. 2024;12:e1120-e1128. PMID: 38876759.
7. Long DR, Lihn AL, Friedrich S, et al. Association between intraoperative opioid administration and 30-day readmission: a pre-specified analysis of registry data from a healthcare network in New England. Br J Anaesth. 2018;120:1090–1102. PMID: 29661386.
8. Mercado LASC, Liu R, Bharadwaj KM, et al. Association of intraoperative opioid administration with postoperative pain and opioid use. JAMA Surg. 2023;158:854. PMID: 37314800.
9. Van Boekel RLM, Warlé MC, Nielen RGC, et al. Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population: an observational study. Ann Surg. 2019;269:856–865. PMID: 29135493.
10. Siu EY, Moon TS. Opioid-free and opioid-sparing anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2020;58:34–41. PMID: 32004171.
11. Jones J, Correll DJ, Lechner SM, et al. Selective inhibition of NaV 1.8 with VX-548 for acute pain. N Engl J Med. 2023;389:393–405. PMID: 37530822.
12. Massoth C, Schwellenbach J, Saadat-Gilani K, et al. Impact of opioid-free anaesthesia on postoperative nausea, vomiting and pain after gynaecological laparoscopy—a randomised controlled trial. J Clin Anesth. 2021;75:110437. PMID: 34229292.
13. Hoffman C, Buddha M, Mai M, et al. Opioid-free anesthesia and same-day surgery laparoscopic hiatal hernia repair. J Am Coll Surg. 2022;235:86–98. PMID: 35703966.
14. Copik MM, Sadowska D, Smereka J, et al. Assessment of feasibility of opioid-free anesthesia combined with preoperative thoracic paravertebral block and postoperative intravenous patient-controlled analgesia oxycodone with non-opioid analgesics in the perioperative anesthetic management for video-assisted thoracic surgery. Anaesthesiol Intensive Ther. 2024;56:98–107. PMID: 39166501.
15. Feenstra ML, Jansen S, Eshuis WJ, et al. Opioid-free anesthesia: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023;90:111215. PMID: 37515877.
16. Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-free anesthesia benefit–risk balance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med. 2021;10:2069. PMID: 34065937. .
17. Bielka K, Kuchyn I, Babych V, et al. Dexmedetomidine infusion as an analgesic adjuvant during laparoscopic сholecystectomy: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2018;18:44. PMID: 29678158.
18. Darras M, Schneider C, Marguerite S, et al. Multimodal analgesia with parasternal plane block protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program decreases opioid use. JTCVS Open. 2024;22:25–35. PMID: 39780824.
19. Blumenthal RN, Locke AR, Ben-Isvy N, et al. A retrospective comparison trial investigating aggregate length of stay post implementation of seven enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols between 2015 and 2022. J Clin Med. 2024;13:5847. PMID: 39407911.