INTRODUCCIÓN

Cada año, se insertan más de 150 millones de catéteres intravenosos periféricos (PIVC) en los Estados Unidos, lo que lo convierte en el procedimiento invasivo más frecuente que se practica en los hospitales^1. Las complicaciones asociadas con los PIVC incluyen lesiones nerviosas, lesiones vasculares e infiltración. La infiltración de un PIVC es la administración involuntaria de cualquier medicamento o líquido en el tejido que rodea al catéter^2,3. La infiltración se produce en aproximadamente el 13.7 % de las inserciones de catéteres intravenosos periféricos (PIVC) y puede tener consecuencias significativas para la seguridad perioperatoria del paciente^4,5. Los factores de riesgo de infiltración de un PIVC incluyen tanto factores relacionados con el equipo como con la atención médica^5-8. Aunque la mayoría de los eventos de infiltración de PIVC puede tratarse de forma conservadora, los casos graves pueden provocar lesiones tisulares que requieren intervención quirúrgica, cuidados especializados de la herida, dolor duradero o pérdida de la función de la extremidad.

En la fase perioperatoria aguda, la infiltración del PIVC puede provocar una serie de complicaciones particulares que pueden causar daños al paciente, como percepción intraoperatoria, reanimación fallida o síndrome compartimental. Los eventos de infiltración relacionados con relajantes neuromusculares (NMBA) pueden suceder en cirugías hospitalarias o ambulatorias, complicar bastante la atención del paciente y requerir consideraciones adicionales aparte de la prevención de lesiones en los tejidos y el cuidado de las heridas. En particular, la infiltración de un NMBA no despolarizante implica el riesgo de reabsorción y recurarización posteriores, lo que puede provocar debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y complicaciones pulmonares posoperatorias. Los pacientes con insuficiencia hepática y renal pueden tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones debido a la infiltración del NMBA. Desafortunadamente, pocos recursos de sociedades de anestesiología o directrices informan sobre el manejo de esta complicación, si se requiere una intensificación de la atención o si se pueden recetar tratamientos más conservadores. Los profesionales de la anestesiología pueden enfrentarse a un dilema sobre cómo proceder priorizando la seguridad del paciente, sobre todo cuando se plantea dar de alta a pacientes de cirugía ambulatoria con comorbilidades de mayor riesgo.

INFILTRACIÓN DE AGENTES DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Existen relativamente pocos estudios e informes que describan los efectos clínicos de los NMBA infiltrados. Hace treinta años, investigadores coreanos estudiaron los efectos clínicos de la succinilcolina administrada por vía subcutánea⁹. Descubrieron que los pacientes que recibieron dosis equivalentes de succinilcolina por vía subcutánea presentaron una depresión incompleta de la respuesta máxima al estímulo único de la contracción muscular y un tiempo prolongado de inicio de la parálisis, pero un tiempo más corto de recuperación de la parálisis en comparación con la administración intravenosa (IV). Por el contrario, la administración subcutánea involuntaria de un NMBA no despolarizante puede prolongar el inicio y la duración del bloqueo neuromuscular (NMB) con una variabilidad significativa, lo que dificulta predecir la recuperación neuromuscular y complica el tratamiento posterior^10-13. El inicio y la duración prolongados del NMB se deben al desplazamiento impredecible del NMBA desde los tejidos subcutáneos hasta la circulación central. Aunque es posible la recurarización del rocuronio administrado por vía intravenosa después de la administración de agentes reversores del NMB, el riesgo de recurarización aumenta cuando el rocuronio se ha infiltrado en el tejido subcutáneo, incluso en pacientes con función hepática y renal normal^14,15. En los casos publicados, esta “recurarización secundaria” se produjo con mayor frecuencia cuando a los pacientes se les administró “dosis de intubación” adicionales de rocuronio (0.6-1.2 mg/kg de peso corporal ideal [IBW]) después de una administración inicial por infiltración (inyección subcutánea), junto con una dosificación subóptima de agentes de reversión del NMB^16,17.

En casos de infiltración de rocuronio, el sugammadex se ha usado con éxito para revertir el NMB en pacientes con y sin insuficiencia renal y hepática, ^18-21. A pesar de reportes de caso, la corta vida media de dos horas del sugammadex y su relación de unión molar 1:1 pueden no siempre producir una reversión fiable y sostenida de la recurarización por rocuronio infiltrado¹⁹. En el contexto de la insuficiencia renal, donde la vida media del sugammadex se prolonga hasta 4 horas en la insuficiencia renal leve y hasta 19 horas en la insuficiencia renal grave, el sugammadex puede dar un beneficio teórico en el tratamiento de los NMBA aminosteroideos infiltrados, siempre que su capacidad de unión no esté saturada.

TRATAMIENTO DE LA INFILTRACIÓN DE RELAJANTES NEUROMUSCULAR

Aunque no existen directrices para el tratamiento de la infiltración de agentes paralizantes, hay varias estrategias que pueden ayudar a reducir el daño que esta complicación causa al paciente (Figura 1). Aunque su efectividad sea limitada, se recomienda no quitar el PIVC e intentar la aspiración del medicamento. Si la infiltración se detecta después de haber administrado los fármacos de inducción anestésica y se ha usado un NMBA no despolarizante, en el siguiente intento de inducción mediante el nuevo PIVC se debe considerar usar una dosis reducida de NMBA no despolarizante, evitar volver a administrar NMBA no despolarizante o cambiar a succinilcolina. Durante la cirugía, el equipo de anestesia debe elevar la extremidad con la infiltración, aplicar compresas calientes (calor seco) para facilitar la absorción sistémica de los fármacos, delimitar el área de infiltración y considerar la administración de hialuronidasa mediante el PIVC infiltrado y por vía intradérmica alrededor del borde anterior del sitio de infiltración²². Se debe realizar multiples valoraciones durante la evolución perioperatoria continúa la preocupación de lesiones en los tejidos o síndrome compartimental.

Figura 1: Algoritmo propuesto por los autores para manejar la extravasación de agentes paralizantes.
Agente de bloqueo neuromuscular (NMBA); bloqueo neuromuscular (NMB); unidad de cuidados posanestésicos (PACU); índice de tren de cuatro (TOFR).

La circulación local puede alterar significativamente la previsibilidad del inicio y la duración de la infiltración de rocuronio²⁰. Las técnicas para mejorar la absorción sistémica de los NMBA pueden facilitar la reversión óptima de los NMB en el período intraoperatorio inmediato. Se han usado hialuronidasa y pasta de nitroglicerina para acelerar la absorción sistémica de muchos medicamentos y agentes vesicantes infiltrados²³. La hialuronidasa es una enzima que hidroliza el ácido hialurónico para facilitar la absorción y dispersión de los agentes inyectados. Se usa con frecuencia para el tratamiento de eventos severos de infiltración que involucran vesicantes hiperosmolares y relacionados con el pH. La hialuronidasa se comercializa habitualmente en viales de 1 ml que contienen 150 unidades y se puede administrar con una jeringa para tuberculina y una aguja de calibre 25 (o menor). Un método de administración recomendado consiste en diluir la hialuronidasa a 15 unidades/ml y hacer cinco inyecciones de 0.2 ml (1 ml en total) alrededor del borde anterior del sitio de infiltración²². Antes de quitar el PIVC infiltrado, se pueden administrar 15 unidades mediante el catéter y repetir cada 30-60 minutos hasta que desaparezca la infiltración^22,24. La administración de hialuronidasa debería hacerse, idealmente, dentro de la primera hora posterior al evento de infiltración; se puede ver una mejora de la hinchazón a los 15–30 minutos después de aplicar la enzima en el plano tisular²⁵. Del mismo modo, los efectos vasodilatadores de la pasta de nitroglicerina al 2 % pueden mejorar la absorción sistémica del fármaco cuando se aplica sobre áreas de infiltración de una pulgada cuadrada, evitando las zonas con lesiones cutáneas^25,26.

La reversión del NMB debe considerarse atentamente. Los estudios sobre la farmacocinética y la farmacodinámica de los NMBA esteroideos administrados por vía subcutánea para respaldar los tratamientos de reversión de los NMBA basados en pruebas son escasos y no han incluido alcaloides bencilisoquinolínicos. Solo doce informes de casos/series de casos y un estudio prospectivo abordan la farmacocinética y la farmacodinámica de los NMBA esteroideos administrados por vía subcutánea^{10-19,21,27-29}. La cohorte de casos revisados incluyó a 30 pacientes y los NMBA involucrados fueron pancuronio, vecuronio y rocuronio. Es posible que la degradación espontánea de los alcaloides bencilisoquinolínicos a pH tisular proteja contra complicaciones graves derivadas de su reabsorción, lo que explicaría la ausencia de informes de infiltración relacionados con esta clase de NMBA. Debido a la escasez de información, los enfoques para la reversión del NMB recomendados en la literatura dependen de la disponibilidad de monitores cualitativos y cuantitativos de la intensidad del NMB y de consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas generales, incluyendo la función hepática y renal de los pacientes.

Tras iniciar el tratamiento para el NMBA infiltrado, se debe hacer todo lo posible por revertir el NMB, siendo el sugammadex el agente preferido para el rocuronio y el vecuronio³⁰. En la cirugía, si el paciente sigue presentando niveles elevados de NMB o si no se dispone de sugammadex, el profesional de anestesia también puede optar por mantener al paciente intubado después de la cirugía. Si solo se dispone de monitorización cualitativa de las contracciones musculares o continúa la preocupación por la presencia residual del NMBA en el lugar de la infiltración, y la intensidad del NMB es leve-moderada, el profesional de anestesia debe usar una dosis estándar de reversión y monitorizar de cerca al paciente para detectar signos clínicos de recurarización en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU). Si se dispone de capacidades de monitoreo cuantitativo de la relación tren de cuatro (TOFR) y el sitio de infiltración muestra una mejora visible al final de la cirugía, es posible que igualmente se haga un monitoreo clínico de los pacientes, pero con el beneficio adicional de tener información cuantitativa de TOFR para guiar la redosificación de reversión. En estudios previos se han usado corrientes de estimulación de 50 miliamperios para detectar parálisis residual en pacientes en la PACU, pero la reducción de la amplitud de la corriente de estimulación por debajo de 40 miliamperios usando un monitor TOFR cuantitativo más nuevo que depende de electromiografía y que está disponible comercialmente puede reducir significativamente la incomodidad en pacientes no sedados, sin comprometer la precisión del TOFR³¹. Debido a la falta de previsibilidad de la absorción de agentes paralizantes administrados por vía subcutánea, los pacientes extubados sin insuficiencia hepática o renal deben permanecer bajo monitoreo por lo menos cuatro horas en la PACU^12,13,19,20. Tanto el paciente como los equipos de enfermería deben recibir orientación sobre los signos y síntomas del NMB residual, con parámetros que sirvan de orientación para intensificar la atención.

CONCLUSIÓN

Los eventos de infiltración pueden causar daños significativos al paciente y complicar su atención en el perioperatorio. Si se produce una infiltración del NMBA, el profesional de anestesia se enfrenta al reto de no solo tratar las potenciales lesiones del paciente, sino también de prevenir la recurarización secundaria debido a la reabsorción impredecible del NMBA desde el depósito subcutáneo. Los profesionales de la anestesiología deben estar informados sobre las opciones terapéuticas disponibles para reducir las secuelas adversas de esta complicación.

Govind Rangrass, MD, FASA, es profesor asociado de Anestesiología y Cuidados Intensivos en SSM Health Saint Louis University Hospital, Saint Louis, MO.

Karolina Brook, MD, FASA, CPPS, es anestesióloga del Departamento de Anestesiología (Department of Anesthesiology) de Boston Medical Center, Boston, MA, y profesora adjunta del Departamento de Anestesiología de Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston, MA.

Rachel C. Wolfe, PharmD, MHA, BCCCP, FCCP, es especialista en farmacia clínica perioperatoria en Barnes-Jewish Hospital, Saint Louis, MO

Fenghua Li, MD, FASA, es profesor de Anestesiología en State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, NY.

Andrea Vannucci, MD, FASA, es profesora asociada de Anestesiología en University of Iowa Hospitals and Clinics, ciudad de Iowa, IA.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

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