조사에서 거의 모든 마취 전문의(85%)가 1건 이상의 투약 과오를 범했다고 인정합니다.¹ 물론 이러한 과오의 대부분은 별문제가 되지 않지만, 최근 빈번하게 발생한 트라넥삼산(TXA)과 부피바카인 앰풀이 뒤바뀐 일부 사례는 치명적일 수 있습니다.² ‘별문제가 되지 않는’ 것과 ‘치명적’인 것의 차이가 순전히 운에 달린 경우가 많습니다. 메토트렉세이트가 아닌 빈크리스틴을 들거나 헤파린 플러시가 아닌 헤파린 10,000U/mL를 드는 대신 네오스티그민이 아닌 베쿠로늄(상대적으로 흔한 주사기 뒤바뀜)을 들었을 뿐입니다.³ 이러한 주사기 뒤바뀜으로 인해 환자가 피해를 입으면 검토자는 물론 관련 임상의사도 어떻게 그런 오류가 발생할 수 있었는지 당황하는 경우가 많습니다. 이 글에서는 이러한 오류를 야기할 수 있는, 알려진 인지 과정에 대해 논의하고자 합니다.

시스템 1 사고와 시스템 2 사고

인지 과학, 즉 우리가 사고하는 방법은 오랫동안 존재해 왔습니다. 인간이 무의식적이고 의식적으로 사고하고 행동하며, 이러한 사고방식은 특정 오류와 관련이 있다는 내용은 James Reason이 이전에 설명한 바 있었지만⁴, Amos Twersky와 Daniel Kahneman이 1970년부터 약 15년 동안 협력한 연구를 통해 좀 더 깊이 있게 이해하게 되었습니다.⁵ Kahneman은 ‘제한된 합리성(bounded rationality)’이라는 이 연구로 2002년 노벨 경제학상을 받았으며, Twersky가 젊은 나이에 사망하지 않았더라면 그와 공동 수상을 했을 것입니다.⁶ Kahneman은 자신의 대표 저서인 생각에 관한 생각(Thinking, Fast and Slow)에서 시스템 1 사고와 시스템 2 사고라고 칭한 용어를 깊이 연구합니다.⁵ 시스템 1은 인간이 끊임없이 변하는 주변 세상을 인지하고 이러한 인지를 심성 모형에 적용하여 다시 무의식적으로 쉽게 행동 방식을 결정하는 매우 빠르고 무의식적이며 노력이 필요 없는 자동적인 과정입니다. 예를 들면 여러분은 직장에서 집으로 운전할 때 시스템 1이 주유소가 왼쪽에 있는 것을 인식하고 집으로 가기 위해 우회전을 해야 한다고 판단한 사실을 의식하지 못합니다.

시스템 1은 2 + 2 또는 2 x 2(심성 모형 존재)에 대한 답을 빠르고 쉽게 제공하지만, 27 x 14(이전 심성 모형 없음)에 대한 답은 제공할 수 없습니다. 이런 계산에는 시스템 2가 필요합니다. 시스템 2는 답을 얻기 위해 곱셈 원리를 작동하는 노력이 필요하며, 이는 느리고 신중하며 의식적인 과정입니다. 인간은 하루 종일 이 두 사고 시스템을 오가며 항상 시스템 1을 통해 인지하고 행동하기를 선호하지만, 현재 상황에 맞는 심성 모형이 시스템 1에 없는 경우 시스템 2를 작동시킵니다. 우리는 끊임없이 새로운 시스템 1 심성 모형을 만들고 있습니다. 새로운 취미를 갖거나 새로운 기술(동맥 라인 삽입 등)을 배울 때마다 우리는 시스템 2 과정을 시작하고 노력하여 단계를 올라갑니다. 반복을 통해 이 기술은 James Reason이 스키마라고 부른 것으로 전환되는데, 이는 목표에 도달하기 위해 수행해야 할 일련의 작업 순서에 대한 정신적 구조입니다.

시스템 1 사고가 오류를 야기하는 방식

인간은 무의식적이고 노력이 필요 없는 자동적인 시스템 1을 극히 선호하며, 이러한 선호도가 오류를 야기합니다. 특별한 상황을 시스템 2로 평가하려면 노력이 필요합니다. 인간은 노력을 싫어하므로 금방 떠오르는 잠재의식적인 심성 모형을 선택합니다. 선택한 심성 모형에 맞지 않는 현재 상황의 특징은 버리거나 무시할 수 있습니다. 시스템 1은 은밀하게 시스템 2를 무시할 수 있습니다. 인간은 사실을 알고 있을 때도 잘못된 선택을 한다는 사실을 인식하게 되면서 Kahneman과 Twersky의 연구가 시작되었습니다. 한 가지 유명한 예는 다음과 같은 간단한 문제입니다.

공과 배트를 합친 금액은 $1.10입니다.
배트 가격은 공보다 $1 더 비쌉니다.
공은 얼마입니까?

노력 없이 즉각적으로 떠오르는 답은 공이 10센트라는 것입니다. 매우 간단한 계산으로 공 가격은 5센트여야 한다는 답을 얻을 수 있더라도 말입니다. 시스템 2가 의식적으로 쉽게 수학을 할 수 있다고 하더라도, 시스템 1은 가장 쉽고 ‘가장 이용 가능한’ 답을 선택합니다. 시스템 1이 시스템 2를 무시하는 또 다른 예는 그림 1a와 1b에서 확인할 수 있습니다. 1a를 가리면 두 수평선 길이가 같은 것이 분명하지만, 1b를 가리면 시스템 1은 두 선의 길이가 같다는 것을 간단하게 인정할 수 없습니다.

그림 1A 및 B: 어떤 수평선이 더 긴가요? 시스템 1 사고가 시스템 2 사고를 무시하는 예.

이 두 개념은 생각에 관한 생각의 첫 두 장에만 등장하며, 시스템 1이 합리적인 시스템 2를 은밀하게 전복시키는 다른 상황이 많습니다. 시스템 1에는 인지적 편향이 넘쳐나며, 우리를 자주 호도합니다.⁶ 그러나 이 두 가지 예는 많은 오류를 설명하는 충분한 증거를 제시합니다.

인지적 오류와 약물 안전

APSF 뉴스레터에서는 최근 제왕절개 분만 중 발생한 일련의 앰풀 및 바이알 뒤바뀜 사고에 대해 자세히 설명했습니다. 이는 TXA 앰풀을 잘못 사용하여 뇌척수액으로 주입된 사례입니다.⁷ 대부분의 사람은 자신이 이러한 오류를 범하지 않을 것으로 생각하지만, 뒤바뀌었던 ‘비슷하게 생긴’ 앰풀과 바이알은 슬쩍 보기에도 혼동의 여지가 있습니다(그림 2). 망막, 시신경, 시각 피질은 해당 앰풀을 트라넥삼산으로 올바르게 읽을 수 있지만, 시스템 1이 ‘척추 마취’라는 심성 스키마를 작동 중이므로 해당 앰풀은 부피바카인이어야 합니다. 즉, 시스템 1이 그렇게 전하고 행동합니다. 그림 1a와 1b에서처럼, 시스템 1은 작동 중인 심성 모형에 기초하여 보고자 기대한 것을 보지 않을 수 없습니다.

그림 2: 비슷해 보이는 바이알의 예, APSF 유사 바이알 갤러리 제공. https://www.apsf.org/look-alike-drugs/.

시스템 1이 무의식적임을 고려하여 우리가 오류를 피하고자 할 수 있는 일은 무엇일까요? 답은 간단합니다. 시스템 1이 전복시킬 수 없는 안전한 프로세스를 만드는 것입니다. TXA는 앰풀이 아닌 주입 백으로 마취과 의료진에게 제공합니다.⁷ 주입 백을 뇌척수액으로 혼동한 심성 모형은 없습니다. 추가로 약국에서 부피바카인을 사전 충전된 NRFit 주사기 형태로만 공급하도록 하고, 주사기는 NRFit 바늘과만 연결될 수 있도록 합니다. 기타 안전 개입으로는 바코드 약물 투여가 있습니다. 이는 시각과 청각으로 약물 정보를 제공하여 두 감각을 통해 오류를 감지할 수 있도록 합니다. 좀 더 저렴하지만 효과적인 방법은 순환 간호사만이 의약품 캐비닛에서 TXA를 꺼낼 수 있도록 권한을 부여하고, 척추 또는 경막외 마취가 완료된 후에만 TXA를 공급하는 절차를 포함하는 것입니다.

안타깝게도 대부분의 강제 기능이나 안전 프로세스는 ‘더 열심히 노력하자’는 권고보다 비용이 더 많이 들고 실행하기가 훨씬 더 어렵습니다(그림 3). 또한 마취과 의료진으로서 우리는 종종 각자 ‘평균 이상’이라고 생각하며 수술실에서 사전 충전된 주사기, 약국 공급 약물 또는 바코드 약물 투여 시스템이 필요하지 않다고 생각합니다. 우리가 진심으로 ‘주의’할 수 있다면, 즉 시스템 2를 사용하여 잠재의식적 체계의 모든 단계에서 자신의 행동을 감시한다면 오류를 없앨 수 있을 것입니다. 하지만 시스템 2는 노력이 필요합니다. 어떤 사람이 하이킹 중 27 x 14에 답하라는 요청을 받는다면, 그 사람은 하이킹을 멈출 것입니다. 우리에게는 노력의 양이 한정되어 있으며, 신체적, 정서적, 정신적 노력은 모두 같은 저장고에서 나오기 때문입니다. 모든 작업에 시스템 2를 사용하기 위해 정신적 노력을 계속 확장할 수는 없습니다. 다행히 약물 오류를 줄이기 위한 대부분의 안전하거나 강제적인 기능은 비용이 들긴 하지만 엄두도 못 낼 만큼 비싼 것은 아닙니다. 인적 요소 공학자 및 약물 안전 전문가는 인간의 노력에만 의존하는 개입은 효과적이지 못하다고 수년 동안 말해 왔습니다.

그림 3: 개입의 강도.
출처: 약품안전연구소(Institute for Safe Medication Practices). https://www.pslhub.org/learn/improving-patient-safety/human-factors-improving-human-performance-in-care-delivery/techniques/ismp%E2%80%99s-hierarchy-of-effectiveness-of-risk-reduction-strategies-r11989/

우리는 전문가로서 절대 실수하지 않는 존재가 아니며 시스템 1은 코끼리, 시스템 2는 그 위에 탄 사람임을 인정해야 합니다. 즉, 단순한 노력만으로는 코끼리를 올바른 길로 이끌 수 없을 것입니다. 우리는 병원이 ‘더 열심히 노력하는 것’ 이상의 수단을 제공하도록 요구해야 합니다.

Joyce Wahr, MD는 미네소타주 미니애폴리스 미네소타 대학교 의과대학의 명예 교수입니다.

참고 문헌

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Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed March 23, 2025.