INTRODUCCIÓN

Una traqueostomía es un procedimiento común que se realiza en pacientes que necesitan ventilación mecánica prolongada, son incapaces de proteger sus vías aéreas o tienen patologías orofaríngeas que dan lugar a la potencial obstrucción de las vías aéreas superiores. Aunque la traqueostomía es relativamente segura, las complicaciones son frecuentes, y es esencial comprender los pasos en su manejo para garantizar que la traqueostomía funcione según lo previsto.¹

En un estudio de un único centro con 100 pacientes que se sometieron a traqueostomía, la tasa de complicación fue del 47 % durante la hospitalización inicial. Las complicaciones más frecuentes incluyeron obstrucción de la traqueostomía (19 %), sangrado (16 %), infección (14 %) y decanulación accidental (13 %).² Aunque estas complicaciones son frecuentes, si se manejan apropiadamente, la mortalidad directamente relacionada con la traqueostomía tiene una incidencia muy baja.^3,4

PASOS EN EL MANEJO DE DE UNA TRAQUEOSTOMÍA POTENCIALMENTE DISFUNCIONAL

En el escenario de una traqueostomía ocluida o accidentalmente decanulada, se esperarían presiones altas en las vías aéreas o pérdida de volúmenes tidales si el paciente está en ventilación mecánica, y una pérdida potencial de dióxido de carbono al final de la espiración. Si hay preocupaciones por alguna de estas complicaciones, se deben tomar las siguientes intervenciones para determinar la causa del potencial mal funcionamiento del tubo de traqueostomía.

En primer lugar, el profesional de anestesia debe desinflar el manguito de la traqueostomía para permitir la respiración espontánea, si es posible. Al mismo tiempo, es importante obtener más información sobre la traqueostomía, incluyendo hace cuánto se colocó, la indicación para la inserción, y el tipo de traqueostomía (quirúrgica frente a percutánea). También es necesario determinar si el paciente tiene una vía aérea superior patente que permite ventilación con máscara facial e intubación y la posibilidad de intubación orotraqueal difícil, de ser necesaria. Si el paciente está respirando espontáneamente alrededor del manguito desinflado, el profesional de anestesia debe colocar una mascarilla de oxígeno en la boca del paciente y sobre el estoma de la traqueostomía, dado que el paciente podría potencialmente respirar mediante cualquiera de estas dos vías. Si está disponible, se debe usar una capnografía de onda para ayudar a determinar por cuál sitio, si lo hubiera, el paciente puede respirar.⁵

Para excluir la posibilidad de un tubo de traqueostomía ocluido, el profesional de anestesia debe remover la cánula interna (si está presente) (Figura 1). La cánula interna está diseñada para quitarse fácilmente y permitir la limpieza de secreciones y otro material que pudiese ocluir el tubo de traqueostomía. Si la ventilación sigue siendo inadecuada, el profesional de anestesia puede introducir un catéter de succión mediante el tubo de traqueostomía hasta la tráquea distal. Si el catéter de succión no avanza más allá del final de la traqueotomía, la punta de la traqueostomía podría estar presionada contra la pared de la tráquea, o estar ocluída por un manguito excesivamente inflado.

Figura 1: Centro: traqueostomía con manguito; izquierda: obturador para ayudar a la inserción de la traqueostomía; derecha: cánula interna extraíble.

Si el catéter de succión no avanza más allá de la punta de la traqueostomía, la traqueostomía podría haberse desplazado por fuera de la tráquea y estar posicionada en el tejido subcutáneo del cuello.⁶ Para determinar la causa de la ventilación inadecuada, el profesional de anestesia puede intentar proveer ventilación con presión positiva cuidadosamente mediante ventilación con bolsa ambú. Si el CO₂ al final de espiración no está presente o se experimentan altas presiones en las vías aéreas, los intentos de dar ventilación de presión positiva se deben interrumpir de inmediato y se debe asumir que el tubo de traqueostomía ya no está en la tráquea. Si está disponible, un broncoscopio se puede avanzar por el tubo de traqueostomía para confirmar que ya no está en la tráquea.⁷ Los intentos de dar ventilación con presión positiva a través de una traqueotomía dislocada en el tejido subcutáneo pueden ocasionar complicaciones, incluyendo enfisema subcutáneo, neumotórax y neumomediastino. Además, el aire presurizado puede ingresar a los tejidos subcutáneos de la vía aérea superior y hacer que la intubación sea difícil. (Figura 2).

Figura 2: Radiografía de tórax de un paciente con un tubo de traqueostomía mal colocado que recibió ventilación con presión positiva, lo que resultó en un neumotórax izquierdo (flecha roja) y enfisema subcutáneo (flechas naranjas) en el cuello.

Si hay preocupaciones en cuanto a que la traqueostomía esté en tejido subcutáneo y el paciente no se está ventilando adecuadamente, la traqueostomía debe quitarse. Una vez que se haya quitado el tubo de traqueostomía, evalúe la ventilación por via oral y también a través del estoma de traqueostomía; si es adecuada, espere a que llegue la ayuda adicional. Si la ventilación sigue siendo inadecuada y el paciente se está desaturando, el profesional de anestesia debe intentar ventilar con mascara facial al paciente, ya sea por via oral mientras se ocluye el estoma o a través del estoma de traqueostomía mismo.⁸ Una mascara facial pediátrica podría ser útil para ventilar a través del estoma.

Si la ventilación con máscara facial es inadecuada, el paciente tendrá que intubarse de urgencia por vía oral o a través del estoma de traqueostomía. La decisión de ventilar por via oral o a través de estoma estará influenciada por la presencia de una vía aérea superior patente, la dificultad estimada de la intubación oral, la experiencia de los proveedores presentes y la antigüedad de la traqueostomía. Los factores que apoyarían intentar la intubación oral incluyen personal inexperto en reemplazar traqueostomías, historia clínica de intubación oral sencilla, sin patología orofaríngea presente o si es una traqueostomía reciente (traqueostomía quirúrgica de <4 días, traqueotomía percutánea de <7-10 días).⁹ Con un estoma de traqueostomía reciente, hay riesgo de introducir el tubo inadvertidamente en el tejido subcutáneo. Una traqueostomía quirúrgica se considera “madura” de forma más temprana porque en la traqueostomía quirúrgica generalmente parte de la tráquea se sutura a la piel, lo cual disminuye el riesgo de avanzar un tubo en el tejido subcutáneo. Los factores a favor de intubación a través del estoma de traqueostomía en oposición a la intubación oral incluyen el nivel de confianza del proveedor en reemplazar una traqueotomía, historia clínica de intubación difícil o patología orofaríngea conocida que haría que la intubación sea difícil o una traqueotomía “madura” con un estoma bien curado.⁶

Si el estoma es “maduro” con una apertura de tamaño moderado y un trayecto libre hacia la tráquea, un tubo de traqueostomía puede simplemente avanzarse hacia la tráquea. Si el estoma es pequeño o se anticipa dificultad, se recomienda un tubo endotraqueal, ya que es menos probable que este avance por un tracto incorrecto.⁵ Se puede colocar primero una guía de intubación (Bougie) en el estoma y usarla para sentir los anillos traqueales, de una manera similar a la intubación oral. Alternativamente, se puede introducir primero un broncoscopio en el estoma mientras se intenta identificar la tráquea. Luego, se puede usar una guía (Bougie) o un broncoscopio para facilitar la introducción del tubo endotraqueal en la tráquea.¹⁰

Para mejorar la seguridad de los pacientes con traqueostomía, se recomienda tener avisos junto a la cama y hojas de algoritmo fácilmente disponibles a modo de referencia para facilitar el manejo de estos pacientes (Figuras 3 y 4).¹¹

Figura 3: Algoritmo de manejo de la traqueostomía de emergencia. Usado con el permiso de Brendan McGrath y el Proyecto Nacional de Seguridad en Traqueostomías.

Figura 4: Cartel de traqueostomía junto a la cama. Usado con el permiso de Brendan McGrath y el Proyecto Nacional de Seguridad en Traqueostomías.

PACIENTES QUE SE PRESENTAN EN EL QUIRÓFANO CON UNA TRAQUEOSTOMÍA

Si se presentan pacientes con una traqueostomía existente al quirófano, hay varias consideraciones para el control.¹² La primera prioridad es recibir una “historia clínica de traqueostomía” (incluyendo si hay una vía aérea superior patente, madurez de la traqueostomía, etc.). A continuación, se requiere evaluar las necesidades de ventilación durante el procedimiento. La situación más simple es la de una traqueostomía con manguito que no estará en el campo quirúrgico, que puede usarse sin modificaciones. Si la traqueostomía no tiene manguito, podría usarse si el paciente va a respirar espontáneamente y el uso de ventilación con presión positiva no está indicado. La necesidad de ventilación con presión positiva durante el procedimiento determina la decisión. Si el tubo de traqueostomía va a estar en el campo quirúrgico, puede ser necesario sustituirlo por un tubo endotraqueal que se coloque por vía oral o a través del estoma de la traqueostomía.

Si es necesario cambiar el tubo de traqueostomía, los factores descritos anteriormente en este artículo pueden usarse para influir en la decisión de intubar al paciente por la boca o usar el estoma en el cuello. Para la intubación oral, el manguito del tubo endotraqueal debe colocarse justo después del estoma para permitir que se cree un sello con la tráquea. Si se va a usar el estoma, se puede elegir un tubo endotraqueal reforzado con alambre para minimizar el riesgo de que se doble. El estoma traqueal se coloca normalmente entre el segundo y el cuarto anillo traqueal. La distancia entre el estoma y la carina es de aproximadamente 6.5 cm, por lo que se debe tener cuidado para garantizar que el tubo endotraqueal no entre en el bronquio principal.¹³ La auscultación de los sonidos respiratorios bilaterales después de la inserción del tubo endotraqueal confirma la posición correcta y facilita el ajuste si es necesario.

Si existe la preocupación de que sea difícil colocar el tubo endotraqueal en el estoma, como con un estoma reciente, se puede usar un catéter de intercambio de vía aérea para facilitar el intercambio del tubo de traqueostomía.¹⁴ El catéter de intercambio puede minimizar el riesgo de colocar el tubo endotraqueal en un tracto falso en el tejido subcutáneo. Algunas marcas de tubos de intercambio tienen un canal abierto que permite la insuflación de oxígeno durante el intercambio para minimizar la desaturación.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: PACIENTES CON LARINGECTOMÍA

Los pacientes con laringectomía total o que “respiran por el cuello” requieren consideraciones especiales. En estos pacientes, se remueve quirúrgicamente la laringe y se sutura la tráquea a la piel de la parte anterior del cuello. El resultado final es que la tráquea ya no se comunica con la orofaringe, por lo que los pacientes no pueden ser intubados por vía oral ni ventilados con mascarilla. Esto es un riesgo de seguridad importante para estos pacientes si se presenta dificultad respiratoria. Una encuesta realizada a otorrinolaringólogos demostró que más de la mitad del personal clínico había vivido una situación en la que los proveedores de atención médica intentaron intubar por vía oral o ventilar con mascara facial a pacientes con laringectomía total. Cuando esto ocurrió, la tasa de mortalidad informada fue del 26 %.¹⁵

Para minimizar el riesgo de daños a los pacientes con laringectomía, es necesario distinguirlos de los pacientes con una vía aérea superior permeable. Una forma de hacerlo es con un cartel junto a la cama específico para pacientes con laringectomía (Figura 5) y añadiendo una alerta en la historia clínica del paciente.¹⁶ Si un paciente con laringectomía total sufre dificultad respiratoria, se le debe aplicar una mascarilla de oxígeno en el estoma. Si se indica la ventilación con mascarilla, se puede colocar una mascarilla facial pediátrica sobre el estoma y proveer ventilación. La mayoría de los pacientes con una laringectomía total no tiene un tubo de traqueostomía con manguito neumotaponador. Si el paciente necesita ventilación con presión positiva, se puede cambiar el tubo de traqueostomía con manguito por uno sin manguito o se puede insertar un tubo endotraqueal del tamaño adecuado en el estoma del cuello. El tubo debe entrar fácilmente en la tráquea, ya que estos pacientes suelen tener un estoma de tamaño razonable. Cabe señalar que durante la laringectomía se sutura la tráquea a la piel, por lo que es más difícil para el proveedor introducir el tubo endotraqueal en un conducto falso, incluso después de retirar las suturas.¹⁷ Puede ser útil tener algoritmos para el tratamiento de la laringectomía junto a la cama del paciente, de forma similar a los pacientes con traqueostomía, para facilitar su consulta (Figura 6).¹⁶

Figura 5: Cartel de laringectomía junto a la cama. Usado con el permiso de Brendan McGrath y el Proyecto Nacional de Seguridad en Traqueostomías.

Figura 6: Algoritmo de manejo de la laringectomía. Usado con el permiso de Brendan McGrath y el Proyecto Nacional de Seguridad en Traqueostomías.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con traqueostomía son frecuentes en la práctica clínica y pueden presentar complicaciones. Si se comprenden los pasos de manejo recomendados, estas complicaciones suelen poder controlarse para garantizar que los pacientes no sufran daños relacionados con su vía aérea artificial. Los carteles junto a la cama pueden ser un método eficaz para dar información pertinente relacionada con la vía aérea y ayudar a los proveedores con los pasos recomendados si la vía aérea quirúrgica no funciona correctamente.

Jack Buckley, MD es profesor clínico asociado del Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de la Facultad de Medicina David Geffen de la Universidad de California, Los Ángeles, CA.

El autor no tiene ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

1. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al. Clinical consensus statement: tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148;6–20. PMID: 22990518.
2. Spataro E, Durakovic N, Kallogjeri D, Nussenbaum B. Complications and 30-day hospital readmission rates of patients undergoing tracheostomy: a prospective analysis. Laryngoscope. 2017;127:2746–2753. PMID: 28543108.
3. Shah RK, Lander L, Berry JG, et al. Tracheotomy outcomes and complications: a national perspective. Laryngoscope. 2012;122;25–29. PMID: 22183625.
4. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32;412–421. PMID: 17588767.
5. McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012; 67;1025–1041. PMID: 22731935.
6. Rosero EB, Corbett J, Mau T, Joshi GP. Intraoperative airway management considerations for adult patients presenting with tracheostomy: a narrative review. Anesth Analg. 2021; 132;1003–1011. PMID: 33369928.
7. Bontempo LJ, Manning SL. Tracheostomy emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2019;37.1:109–119. PMID: 30454773.
8. Rajendram R, Khan M, Joseph A. Tracheostomy tube displacement: an update on emergency airway management. Indian J Respir Care. 2017; 6:800–806. https://www.ijrc.in/doi/pdf/10.4103/ijrc.ijrc_12_17. Accessed March 30, 2025.
9. Bodenham A, Bell D, Bonner S, et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy; standards and guidelines. Intensive Care Society. 2014; 29-32. https://www.wyccn.org/uploads/6/5/1/9/65199375/ics_tracheostomy_standards__2014_.pdf. Accessed March 30, 2025.
10. Stamou D, Papakostas K, Turley A. Airway loss after recent tracheostomy: use of digital confirmation. Anaesthesia. 2010;65.2:214–215. PMID: 20402858.
11. National Tracheostomy Safety Project. Green algorithm.Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_GREEN_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
12. Lewith H, Athanassoglou V. Update on management of tracheostomy. BJA Education. 2019;19:370–376. PMID: 33456860.
13. Cinar U, Halezeroglu S, Okur E, et al. Tracheal length in adult human: the results of 100 autopsies. Int J Morphol. 2016;34:232–236. https://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v34n1/art33.pdf. Accessed March 30, 2025.
14. Patiño MA, Truong DT, Truong A, Cata JP. Do not burn your airway bridge: a technique to safely exchange a tracheostomy tube for a tracheal tube. A&A Practice. 2016;7: 155–157. PMID: 27467904.
15. Brenner MJ, Cramer JD, McGrath BA, et al. Oral intubation attempts in patients with a laryngectomy: a significant safety threat. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 164:1040–1043. PMID: 33048019.
16. National Tracheostomy Safety Project. Red algorithm. Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_RED_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
17. Stephens M, Montgomery J, Urquhart CS. Management of elective laryngectomy. BJA Education. 2017;17: 306–311. https://www.semanticscholar.org/paper/Management-of-elective-laryngectomy-Stephens-Montgomery/1271ac04d7272d87201fa71c82f71e70036400f8. Accessed March 30, 2025.