Quando pesquisados, quase todos os anestesiologistas (85%) admitem ter cometido pelo menos um erro de medicação.¹ Claramente, a grande maioria desses erros tem pouca importância, mas alguns, como a recente onda de trocas de ampola de ácido tranexâmico (TXA) por bupivacaína, podem ser fatais.² Frequentemente, a diferença entre “de pouca importância” e “letal” é pura sorte. A troca de seringa foi de vecurônio por neostigmina (uma troca relativamente comum), em vez de vincristina por metotrexato ou heparina 10.000 unidades por ml para lavagem de heparina.³ Quando ocorre essa troca de seringas e um paciente é prejudicado, revisores e até mesmo o clínico envolvido costumam ficam perplexos sobre como o erro pode ter sido cometido. A intenção deste artigo é discutir alguns dos processos cognitivos conhecidos que podem levar a esse tipo de erro.

PENSAMENTO DO SISTEMA 1 VS. DO SISTEMA 2

A ciência da cognição, o modo como pensamos, existe há algum tempo. O conhecimento de que os humanos pensam e agem inconscientemente e de que esses modos de pensamento estão relacionados a erros específicos já foi descrito por James Reason,⁴ mas um entendimento mais profundo veio por meio do trabalho de Amos Twersky e Daniel Kahneman em uma colaboração de cerca de 15 anos iniciada em 1970.⁵ Esse trabalho que Kahneman chama de “racionalidade limitada” recebeu o Prêmio Nobel de Economia em 2002, prêmio que ele teria compartilhado com Twersky se esse não tivesse morrido ainda jovem.⁶ Em seu livro sumativo, Thinking, Fast and Slow (Rápido e devagar: duas formas de pensar, em tradução livre), Kahneman se aprofunda no que ele chama de pensamento do Sistema 1 e do Sistema 2.⁵ O Sistema 1 é o processo incrivelmente rápido, inconsciente, sem esforço e automático pelo qual os humanos percebem o mundo em constante mudança ao seu redor, encaixam essas percepções em modelos mentais e, então, novamente, de modo inconsciente e sem esforço, determinam como agir. Ao dirigir para casa do trabalho, por exemplo, você não percebe que seu Sistema 1 reconheceu o posto de gasolina à esquerda e determinou que é necessário virar à direita para chegar em casa.

O Sistema 1 fornece resposta rápida e sem esforço para 2 + 2 ou 2 x 2 (existe um modelo mental), mas o Sistema 1 não consegue fornecer a resposta para 27 x 14 (sem modelo mental prévio). Para esse cálculo, é necessário o Sistema 2: um processo trabalhoso, lento, deliberado e consciente que trabalha por princípios de multiplicação para alcançar a resposta. Os humanos oscilam entre esses dois sistemas de pensamento ao longo do dia, sempre preferindo que o Sistema 1 perceba e aja, mas recrutando o Sistema 2 quando o Sistema 1 não tem um modelo mental que se encaixe na situação atual. Estamos criando infinitamente novos modelos mentais do Sistema 1. Sempre que começamos um novo hobby ou aprendemos uma nova habilidade (por exemplo, colocar uma linha arterial), iniciamos um processo do Sistema 2 que estabelece cuidadosamente as etapas. Com a repetição, essa habilidade evolui para o que James Reason chama de esquema, uma construção mental da sequência de tarefas a serem feitas para alcançar um objetivo.

COMO O PENSAMENTO DO SISTEMA 1 INDUZ AO ERRO

Os humanos preferem fortemente trabalhar no Sistema 1, que não requer esforço, é inconsciente e automático, mas essa preferência leva a erros. Avaliar uma apresentação incomum com o Sistema 2 requer esforço. Como os humanos são avessos ao esforço, o modelo mental subconsciente que rapidamente vem à mente é escolhido. Características da situação atual que não se encaixam no modelo mental escolhido podem ser descartadas ou desconsideradas. O Sistema 1 pode substituir o Sistema 2 discretamente. Foi o reconhecimento do fato de que os humanos tomam decisões erradas mesmo quando os fatos são conhecidos que deu início ao trabalho de Kahneman e Twersky. Um exemplo famoso é este problema simples:

• Bola e bastão juntos custam US$ 1,10
• O bastão custa US$ 1 a mais que a bola
• Quanto custa a bola?

A resposta que vem instantaneamente e facilmente à mente é que a bola custa 10 centavos, mesmo quando um cálculo muito simples indica que a bola deve custar 5 centavos. Mesmo quando o Sistema 2 consegue fazer as contas de forma fácil e consciente, o Sistema 1 escolhe a resposta mais fácil e “mais disponível”. Outro exemplo de Sistema 1 sobrescrevendo o Sistema 2 é mostrado nas Figuras 1a e 1b. Se você cobre 1a, fica claro que as duas linhas horizontais têm o mesmo comprimento; mas quando você cobre 1b, o Sistema 1 simplesmente não consegue aceitar que as duas têm o mesmo comprimento.

Figura 1A e B: Qual linha horizontal é mais longa? Um exemplo do Sistema 1 substituindo o pensamento do Sistema 2.

Esses dois conceitos são apenas os dois primeiros capítulos de Thinking Fast and Slow; existem muitas outras situações em que o Sistema 1 subverte discretamente nosso Sistema 2 racional. Vieses cognitivos abundam no Sistema 1 e frequentemente nos enganam.⁶ Esses dois exemplos, no entanto, fornecem evidências suficientes para explicar muitos de nossos erros.

ERROS COGNITIVOS E SEGURANÇA DE MEDICAMENTOS

O Boletim da APSF descreveu detalhadamente a recente série de trocas de ampola e frasco em partos por cesariana, em que uma ampola de TXA é erroneamente extraída e injetada no líquido cefalorraquidiano.⁷ A maioria de nós acreditaria que não cometeria tal erro, mas um olhar rápido para as ampolas e frascos “parecidos” que foram trocados deve nos fazer refletir (Figura 2). A retina, o nervo óptico e o córtex óptico podem interpretar corretamente a ampola como ácido tranexâmico, mas o Sistema 1 está executando um esquema mental de “anestesia espinhal”, então a ampola DEVE ser bupivicaina; é isso que o Sistema 1 relata e então age. Assim como nas Figuras 1a e 1b, o Sistema 1 não pode NÃO ver o que espera ver com base no modelo mental que está sendo implementado.

Figura 2: Um exemplo de frascos parecidos, cortesia da galeria de frascos parecidos da APSF. https://www.apsf.org/look-alike-drugs//.

O que podemos fazer para evitar erros, considerando que o Sistema 1 está inconsciente? A resposta é simples: criar um processo à prova de falhas que o Sistema 1 não possa subverter. Forneça TXA ao anestesiologista em uma bolsa de infusão, nunca em uma ampola.⁷ Não temos um modelo mental em que é feita a infusão de bolsas no líquido cefalorraquidiano. Outra etapa seria a farmácia fornecer bupivacaína apenas em seringas NRFit pré-preenchidas, que só podem ser acopladas com uma agulha NRFit. Outras intervenções à prova de falhas incluem a administração de medicamentos com código de barras, que emprega tanto a apresentação visual quanto auditiva do medicamento. Usar dois sentidos oferece duas chances de detectar um erro. Uma abordagem menos cara, mas eficaz, é que a(o) enfermeira(a) circulante é a única pessoa autorizada a retirar o TXA do armário dispensador, e o processo inclui a proibição de fornecer o TXA até que a anestesia espinhal ou peridural seja concluída.

Infelizmente, a maioria das funções à prova de falhas ou forçadas custa mais e é muito mais difícil de implantar do que ordenar que a pessoa “se esforce mais” (Figura 3). Além disso, como anestesiologistas, muitas vezes acreditamos que cada um de nós é “melhor que a média”, que não precisamos de seringas pré-preenchidas, medicamentos fornecidos pela farmácia ou sistemas de administração de medicamentos com código de barras na sala cirúrgica. Se pudéssemos realmente “ser cuidadosos”, ou seja, usar o Sistema 2 para monitorar nossas ações em cada etapa do esquema subconsciente, talvez pudéssemos estar livres de erros. Porém, o Sistema 2 requer esforço. Se alguém estiver fazendo uma trilha e depois for solicitado a responder quanto é 27 x 14, simplesmente pararia de caminhar, pois temos um reservatório limitado de esforço. Esforços físicos, emocionais e mentais se baseiam na mesma reserva. Simplesmente não se pode usar o esforço mental continuamente para usar o Sistema 2 em todas as tarefas. Felizmente, a maioria das funções à prova de falhas ou forçadas para reduzir erros de medicação, embora tenham algum custo, não são proibitivamente caras. Engenheiros de fatores humanos e especialistas em segurança de medicamentos nos dizem há muitos anos que intervenções que dependem exclusivamente do esforço humano são ineficazes.

Figura 3: Força das intervenções.

Usado com permissão do Institute for Safe Medication Practices. https://www.pslhub.org/learn/improving-patient-safety/human-factors-improving-human-performance-in-care-delivery/techniques/ismp%E2%80%99s-hierarchy-of-effectiveness-of-risk-reduction-strategies-r11989/

Nós, como profissionais, devemos aceitar que não somos infalíveis, que o Sistema 1 é o elefante e o Sistema 2 é o condutor: mero esforço não manterá o elefante no caminho certo. Precisamos exigir que nossos hospitais nos forneçam ferramentas que vão muito além de “se esforçar mais”.

Joyce Wahr, MD, é professora emérita da University of Minnesota Medical School, Mineápolis, MN.

Joyce Wahr, MD, recebe royalties pela publicação de seu livro, Medication Safety in Anesthesia and the Perioperative Period.

REFERÊNCIAS

1. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Can J Anaesth. 2001;48:139–146. PMID: 11220422.
2. Veisi F, Salimi S, Mohseni G, et al. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid in cesarean section: a fatal medication error. Case report. APSF Newsletter. 2010;25:9. https://www.apsf.org/article/accidental-intrathecal-injection-of-tranexamic-acid-in-cesarean-section-a-fatal-medication-error/ Accessed March 28, 2025.
3. Arimura J, Poole RL, Jeng M, et al. Neonatal heparin overdose—a multidisciplinary team approach to medication error prevention. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13:96–98. PMID: 23055872.
4. Reason J. Human error. Cambridge University Press; 1990.https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367.
5. Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011:499.
6. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
7. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed March 23, 2025.