Volume 8, No. 2 • Junio de 2025   Issue PDF

Prevención perioperatoria del derrame cerebral: Una revisión de las directrices recientes para cirugía no cardíaca y no neurológica

by Robert Pranaat, MD; Jacob W. Nadler, MD, PhD

junio 1, 2025

INTRODUCCIÓN

El derrame cerebral perioperatorio se define como un infarto cerebral de etiología isquémica o hemorrágica que se produce durante la cirugía o en el plazo de 30 días posteriores a la cirugía.1 Afortunadamente, el derrame cerebral perioperatorio es poco frecuente. Según la información del National Surgical Quality Improvement Program (Programa nacional de mejora de la calidad quirúrgica, NSQIP) del American College of Surgeons (ACS), entre el 0.1 % y el 0.7 % de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca sufren un derrame cerebral.2 Además, los principales factores de riesgo del derrame cerebral posoperatorio fueron los antecedentes de derrame cerebral, incluyendo el ataque isquémico transitorio, la edad avanzada, la anemia (hematocrito <27 %) y la disfunción renal. La mayoría de los derrames cerebrales perioperatorios se produce entre los días postoperatorios 2 y 9.3,4 Las cirugías que presentan un riesgo especialmente alto son las cirugías de urgencia, las cirugías vasculares (como la endarterectomía carotídea y la reparación endovascular torácica de la aorta) y las cirugías cerebrales.2 Dado que la mayoría de los derrames cerebrales perioperatorios en cirugías no cardíacas y no neurológicas es de naturaleza isquémica, se atribuye típicamente a la hipotensión o a los estados de bajo flujo, estenosis de arterias grandes no diagnosticada previamente, hipoxia tisular asociada a anemia, embolia (trombo, grasa o material extraño), aumento de la coagulabilidad o trombosis en el contexto de inflamación sistémica o interrupción reciente de la medicación antitrombótica.1

Las preguntas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento del derrame cerebral perioperatorio siguen siendo un problema importante para los pacientes y los proveedores de atención médica, y parece que no se reconocen suficientemente los riesgos a los que se enfrentan los pacientes sometidos a cirugía. Un estudio canadiense que evaluaba la percepción de los anestesistas sobre los derrames cerebrales reveló que menos del 50 % de los encuestados identificó correctamente la incidencia global del derrame cerebral en el período perioperatorio, mientras solo el 25 % sabía que la trombosis era la etiología más frecuente.5 Además, la mayoría de los que respondieron (el 64 % de los encuestados) creía que el riesgo global de morir por un derrame cerebral perioperatorio era raro cuando la tasa real de mortalidad asociada a los derrames cerebrales es del 25-87 %. A pesar de estas lagunas en el conocimiento, la mayoría de los encuestados informó de que se siente confiado a la hora de atender a pacientes de alto riesgo.5

MOMENTO DE LA CIRUGÍA ELECTIVA

Los pacientes que tuvieron un derrame cerebral en el pasado tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones con la cirugía, pero este riesgo disminuye con el tiempo. La opinión consensuada sobre el momento óptimo para la cirugía electiva en pacientes que tuvieron un derrame cerebral previo ha cambiado en los últimos años. En 2011, un estudio retrospectivo de una base de datos nacional de salud danesa reveló que, para los pacientes sometidos a cirugía electiva, el mayor riesgo de derrame cerebral isquémico y muerte cardiovascular se produjo en el plazo de los tres primeros meses tras el evento inicial.6 Además, se observó que el riesgo de complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares parecía estabilizarse en torno a los nueve meses. Con base en este estudio, la American Stroke Association/American Heart Association (ASA/AHA) publicó en 2021 unas directrices en las que se recomendaba retrasar nueve meses las cirugías electivas tras un derrame cerebral, pero se sugería considerar la cirugía después de seis meses si los beneficios superaban los riesgos de esperar.4 A diferencia del estudio danés, un estudio de cohorte reciente con 5.8 millones de pacientes reveló que el riesgo de derrame cerebral y muerte se estabilizaba cuando transcurrían más de 90 días entre un derrame cerebral previo y una cirugía electiva, lo que sugiere que las directrices iniciales de ASA/AHA podrían ser demasiado conservadoras.7 En 2024, se publicó una directriz conjunta de AHA, ASA y otras sociedades internacionales para el manejo cardiovascular perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en la que se sugería que los pacientes esperaran al menos tres meses después del derrame cerebral antes de someterse a una cirugía electiva para reducir el riesgo de derrame cerebral recurrente o eventos cardiovasculares adversos graves.8

RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS

ASA/AHA en 2021 y la Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care (SNACC) en 2020 publicaron unas directrices exhaustivas para la prevención del derrame cerebral perioperatorio.1,4 Juntas, estas directrices hacen hincapié en la necesidad de adoptar enfoques multidisciplinares para las pruebas y la optimización preoperatorias, la continuación de la medicación como los bloqueadores beta,9 y el tratamiento adecuado de la anticoagulación (Tabla 1). Cabe destacar que estas directrices difieren en varios puntos. Por ejemplo, SNACC aconseja precaución con el uso de metoprolol intraoperatorio, ya que este se ha asociado con derrames cerebrales perioperatorios, y sugiere que otros bloqueadores beta alternativos pueden ser más adecuados, mientras que las directrices de ASA/AHA recomiendan continuar con los bloqueadores beta.1,4 Las directrices de ASA/AHA plantean una preocupación especial por el mayor riesgo de derrame cerebral perioperatorio entre los pacientes con foramen oval permeable, abogan por el uso de la calculadora de riesgo quirúrgico de American College of Surgeons (ACS-SRC) disponible en internet y recomiendan la revascularización de la arteria carótida en pacientes con estenosis carotídea sintomática (>70 %) antes de la cirugía electiva. Las recomendaciones también difieren ligeramente en lo que respecta al tratamiento de los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K, aunque ambas directrices recomiendan terapia puente con dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina intravenosa en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas (es decir, fibrilación auricular con puntuación CHA2DS2-VASc alta o enfermedad tromboembólica reciente). Las directrices de SNACC desaconsejan el uso de heparina, mientras que las directrices de ASA/AHA sugieren su uso. También se ofrecen recomendaciones específicas sobre el tratamiento anticoagulante. Ambas directrices coinciden en que la aspirina, la warfarina y los ACOD deben suspenderse antes de una cirugía electiva, según el riesgo de hemorragia, y reanudarse poco después de la cirugía, con heparina de puente solo para casos de alto riesgo tromboembólico.4 La aspirina debe continuarse si hay antecedentes de intervención coronaria percutánea.1,4 Dada la complejidad de los riesgos y beneficios opuestos de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes, estas decisiones las debe analizar un equipo multidisciplinario de cirujanos, anestesiólogos, neurólogos y otros profesionales médicos que participan en la atención del paciente. Por último, la administración perioperatoria de estatinas puede no reducir el riesgo de derrame cerebral, aunque puede mejorar otros resultados.10

Tabla 1: Resumen de las consideraciones preoperatorias.

Evaluación preoperatoria
  • Se debe evaluar a todos los pacientes para determinar su riesgo de derrame cerebral perioperatorio, concretamente por edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de ataque isquémico transitorio/derrame cerebral y foramen oval permeable.1,4
  • Un equipo multidisciplinario debe analizar a los pacientes con mayor riesgo de derrame cerebral perioperatorio.
  • Considere el uso de la herramienta ACS-SRC en línea para evaluar el riesgo.
  • Retrase la cirugía no cardíaca por ≥3 meses después de un evento cerebrovascular1.1
Optimización
  • Haga una revascularización de la arteria carótida en pacientes con estenosis carotídea sintomática (>70 %) antes de una cirugía electiva.5
Manejo de la medicación
  • Bloqueadores beta: Continúe con los bloqueadores beta recetados, pero no inicie un tratamiento con bloqueadores beta.1,4
  • Aspirina: No continúe de forma rutinaria con la aspirina únicamente para reducir el riesgo de derrame cerebral. Considere continuar con la aspirina en pacientes con alto riesgo de sufrir eventos cardíacos adversos graves (por ejemplo, pacientes que toman aspirina para la prevención secundaria) si los beneficios superan el riesgo de hemorragia. Se debe continuar con la aspirina si hay antecedentes de intervención coronaria percutánea.1,4
  • Warfarina: Suspenda por 5-6 días antes de la cirugía. Reanudar 12-24 horas después de la cirugía. Considere el uso de heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM) como puente solo en casos de alto riesgo tromboembólico. En casos de riesgo intermedio, el uso de puente queda a criterio del médico; no se recomienda en casos de bajo riesgo.1,4
  • Anticoagulantes orales directos (ACOD): En cirugías con alto riesgo de hemorragia, suspenda 3 días antes y reanudar 2-3 días después de la cirugía. En cirugías con bajo riesgo de hemorragia, suspenda 2 días antes y reanude 24 horas después de la cirugía. El tratamiento puente depende del criterio clínico, independientemente del riesgo de hemorragia.1,4
  • El momento de reanudar los anticoagulantes lo debe analizar el equipo multidisciplinario.1,4

RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIAS

Las recomendaciones intraoperatorias son en gran medida de carácter de apoyo y se centran en garantizar una perfusión cerebral y de los órganos vitales adecuada, mantener un estado ácido-base y unos niveles de dióxido de carbono al final de la espiración adecuados, y transfundir derivados de la sangre cuando sea necesario (Tabla 2). Es importante evitar grandes fluctuaciones de la presión sanguínea, dados los riesgos de derrame cerebral hemorrágico e isquémico. Los objetivos específicos de presión sanguínea para evitar la hipotensión no están bien descritos en todas las poblaciones de pacientes y para todas las circunstancias, aunque las directrices de ASA/AHA recomiendan objetivos de PAM >70 mmHg. Por el contrario, las directrices de SNACC recomiendan prestar especial atención al gradiente de presión sanguínea o a la diferencia de altura entre el dispositivo de medición de la presión sanguínea (brazalete de presión sanguínea no invasivo o transductor de presión sanguínea invasivo) y el cerebro.1 Una presión sanguínea adecuada en el brazo cuando es inferior a la de la cabeza, por ejemplo, podría provocar una hipoperfusión cerebral.

Tabla 2: Consideraciones intraoperatorias para minimizar el riesgo de derrame cerebral

  • Mantener presiones arteriales medias >70 mmHg, sobre todo en pacientes con riesgo perioperatorio de derrame cerebral moderado a alto.1,4
  • Prestar especial atención a los gradientes de presión sanguínea entre el cerebro y el lugar donde se mide la presión sanguínea para evitar la hipotensión.1,4
  • Hacer una transfusión hasta alcanzar una hemoglobina >8 g/dl en pacientes con derrame cerebral reciente o enfermedad cerebrovascular y mantener la hemoglobina entre 8 y 9 g/dl si hay antecedentes de derrame cerebral reciente, hemorragia en curso o inestabilidad hemodinámica en presencia de insuficiencia cerebrovascular conocida debido a oclusión o estenosis. Considerar la transfusión hasta alcanzar una Hgb >9 g/dl si el paciente está tomando un bloqueador beta.1,4
  • No hay recomendaciones específicas a favor o en contra del uso de anestesia regional frente a la general, ni recomendaciones en contra del uso de óxido nitroso o anestésicos volátiles frente a la anestesia intravenosa total.1,4
  • Mantener la normocarbia.1,4
  • Mantener la glucosa sérica en sangre entre 130 y 180 mg/dl.1,4

Existe cierta controversia en cuanto a los objetivos de transfusión sanguínea. Ambas directrices recomiendan objetivos de transfusión de hemoglobina más flexibles. Concretamente, las directrices de ASA/AHA recomiendan un objetivo de transfusión de hemoglobina de 8 g/dl para pacientes con antecedentes recientes de derrame cerebral o enfermedad cerebrovascular, o de 8-9 g/dl para pacientes con derrame cerebral perioperatorio agudo, hemorragia en curso, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cerebrovascular conocida atribuible a estenosis u oclusión.4 Las directrices de la SNACC recomiendan un objetivo de transfusión más alto, de 9 g/dl o más, para pacientes que toman bloqueadores beta para reducir el riesgo de derrame cerebral perioperatorio.1

Las técnicas anestésicas, como la elección entre anestesia regional o general,11 propofol o agentes inhalados volátiles,12 o el uso de óxido nitroso13 probablemente tengan poco impacto en el riesgo de derrame cerebral. Puede haber una excepción para la artroplastia protésica, en la que los investigadores encontraron un beneficio de la anestesia regional, probablemente atribuible a las diferencias en la pérdida de sangre y el riesgo de tromboembolia.14

RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS

Tanto las directrices de ASA/AHA como las de SNACC recomiendan que las instituciones dispongan de enfoques estandarizados para la evaluación de urgencia de los pacientes con sospecha de derrame cerebral perioperatorio (Tabla 3). Dado que el mayor riesgo de derrame cerebral se produce en el plazo de las primeras 72 horas tras la cirugía, existe un reto del diagnóstico debido a los efectos residuales de la propia intervención y a los efectos de la anestesia.4 La comunicación y la colaboración multidisciplinarias son esenciales dada la gravedad del derrame cerebral perioperatorio y la necesidad de que la atención continua se preste de forma eficiente y segura. El profesional de la anestesia está bien equipado para ayudar a dirigir la monitorización y el manejo hemodinámico, el soporte ventilatorio y el transporte del paciente a las salas de imagen cerebral, las salas de procedimientos y las plantas hospitalarias o las unidades de cuidados intensivos.

Tabla 3: Consideraciones posoperatorias para minimizar el riesgo de derrame cerebral.

  • Si existe preocupación por un derrame cerebral perioperatorio, solicite imágenes cerebrales urgentes.1,4
  • Si existe una alta sospecha de derrame cerebral perioperatorio en las imágenes cerebrales, se justifica una discusión de grupo multidisciplinario para recomendar el uso de trombolíticos intravenosos o el uso de trombectomía mecánica.1,4
  • Si se administra al paciente activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA), mantenga la PAS <180 mmHg y la PAD <105 mmHg.1,4
  • Las pruebas adicionales deben incluir un ECG, troponinas y telemetría cardíaca al menos las primeras 24 horas.1,4
  • Evite la hipotensión. Intente alcanzar objetivos de PAM >70 mmHg en pacientes con riesgo moderado a alto de derrame cerebral.1,4
  • Empiece el tratamiento con aspirina en las primeras 24-48 horas después del inicio del derrame cerebral isquémico, pero esto puede retrasarse hasta después de 24 horas en pacientes que hayan recibido r-TPA.1,4
  • Mantenga la glucosa sérica en sangre entre 140 y 180 mg/dl.1,4

CONCLUSIÓN

El derrame cerebral perioperatorio suele ser una complicación poco reconocida por los profesionales de anestesia. Las recomendaciones actuales sugieren retrasar la cirugía electiva por al menos tres meses después del derrame cerebral. Aunque sigue habiendo controversia sobre determinadas intervenciones perioperatorias, es importante adoptar un enfoque multidisciplinario para la optimización y planificación perioperatorias a la hora de atender a estos pacientes de alto riesgo. Los pacientes con síntomas que sugieran un derrame cerebral perioperatorio deben someterse a una evaluación urgente con la intervención temprana de un equipo multidisciplinario.

 

Robert Pranaat, MD, es profesor adjunto de Medicina Perioperatoria, Anestesiología y Cuidados Intensivos Quirúrgicos en University of Rochester School of Medicine and Dentistry, en Rochester, NY

Jacob W. Nadler, MD, PhD, FASA, es profesor asociado de Medicina Perioperatoria y Anestesiología, jefe de la División de Neuroanestesiología (Division of Neuroanesthesiology), director médico de Anesthesiology Clinical Research Center, y director médico de la Unidad de Cuidados Posanestésicos de Strong Memorial Hospital de la University of Rochester School of Medicine and Dentistry, en Rochester, NY.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

REFERENCIAS

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