Las guias de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) se han mantenido durante mucho tiempo como el estándar mundial para los esfuerzos de reanimación, con un enfoque particular en el paro cardíaco repentino y las intervenciones de emergencia. Sin embargo, cuando centramos nuestra atención en el quirófano, donde se desarrolla un ecosistema complejo y de alto riesgo, las limitaciones del ACLS se hacen evidentes. Existen deficiencias inherentes de ACLS cuando se aplica al entorno intraoperatorio, lo que destaca por qué las pautas especializadas, como la certificación de reanimación perioperatoria y soporte vital (PeRLS) de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) , pueden ofrecer un enfoque más apropiado contextualmente.

Los orígenes del ACLS se encuentran en el manejo del paro cardíaco extrahospitalario y las emergencias hospitalarias, donde los protocolos estándar se pueden aplicar universalmente. Este enfoque estandarizado ha proporcionado un marco fundamental que enfatiza el reconocimiento temprano del paro cardíaco, las compresiones torácicas de alta calidad, el manejo de las vías respiratorias y el uso de desfibrilación y apoyo farmacológico.¹ Sin embargo, su aplicabilidad comienza a disminuir cuando se lleva al quirófano, donde las variables son más complejas y las intervenciones requeridas son muy específicas para el contexto intraoperatorio.

Los eventos cardíacos intraoperatorios suelen tener etiologías particulares, distintas de las que se observan en situaciones fuera del hospital o en Urgencias. Si bien los paros cardíacos fuera del quirófano pueden ser el resultado de eventos arrítmicos repentinos, los paros durante la cirugía pueden precipitarse por hemorragia catastrófica, fenómenos embólicos, reacciones farmacológicas como hipertermia maligna (MH) o toxicidad sistémica del anestésico local (LAST).² Estas emergencias perioperatorias requieren intervenciones inmediatas y precisas que van más allá del algoritmo estándar de ACLS, que puede ser inadecuado o incluso inapropiado para tales situaciones.² Por ejemplo, mientras que el ACLS enfatiza la administración temprana de epinefrina, en los casos de LAST la dosis es mucho menor (≤ 1 mcg/kg) que las dosis típicas para el ACLS y debe ir acompañada de la administración de terapia con emulsión lipídica, un paso esencial ausente en las guías del ACLS.³ Se observó que los bolos repetidos de epinefrina reducen la eficacia de la emulsión lipídica, lo que puede empeorar los resultados de los pacientes.⁴ Además, ciertos medicamentos que se usan comúnmente en la reanimación, como los bloqueadores de los canales de calcio, los betabloqueantes y la lidocaína, están contraindicados en este escenario, lo que subraya la importancia crítica de adaptar las intervenciones específicamente a la etiología del paro cardíaco en el LAST.⁵

Además de estos retos médicos, la reanimación en la cirugía se complica aún más por el entorno físico en sí. La posición del paciente, ya sea prono, lateral o en Trendelenburg, puede afectar significativamente la eficacia de las compresiones torácicas y los esfuerzos de desfibrilación.⁶ La posición prono, por ejemplo, puede hacer que las compresiones torácicas tradicionales sean imposibles, y la transición de un paciente a decúbito supino puede ser poco práctica o retrasar las intervenciones que salvan vidas.⁷ La investigación emergente ha demostrado que la reanimación cardiopulmonar (RCP) en decúbito prono puede ser efectiva, pero requiere modificaciones en la técnica y es un entrenamiento que ACLS no proporciona.⁸ Además, el reposicionamiento de estos pacientes podría resultar en resultados fatales si la hemostasia quirúrgica se ve comprometida, ya que el reposicionamiento obstruiría el acceso quirúrgico necesario para controlar el sangrado.^7,9

Además, las directrices del ACLS no aprovechan las funciones avanzadas de monitoreo disponibles en el quirófano. Los profesionales de anestesia dependen del monitoreo continuo y suelen tener acceso a medidas invasivas, como la presión sanguínea, la presión venosa central y la ecocardiografía, para guiar sus esfuerzos de reanimación en tiempo real¹⁰. La capacidad de aprovechar dicha información es fundamental para adaptar las intervenciones y comprender la respuesta inmediata al tratamiento. El ACLS, con su dependencia de medidas simplificadas como controles de pulso y capnografía de forma de onda, no abarca la profundidad de los datos que los proveedores de anestesia utilizan rutinariamente para tomar decisiones informadas durante las crisis. Estos protocolos a menudo se diseñan teniendo en cuenta los paros cardíacos sin testigos, lo que no refleja las circunstancias que se encuentran típicamente en el entorno perioperatorio.

Las deficiencias del ACLS en estos escenarios ponen de manifiesto la necesidad de un método adaptado específicamente al entorno intraoperatorio. El certificado de Reanimación perioperatoria y soporte vital (PeRLS) de la ASA es un excelente ejemplo de este cambio necesario. PeRLS se creó para tratar las emergencias perioperatorias mediante la integración de los principios del ACLS con conocimientos específicos sobre anestesia y cuidados quirúrgicos. Este programa enseña a los proveedores de la atencion medica a reconocer y tratar condiciones potencialmente mortales que pueden surgir bajo anestesia, utilizando herramientas y estrategias que son más aplicables a las complejidades del quirófano.¹¹ Al enfatizar la identificación rápida de las causas subyacentes de la inestabilidad cardíaca, la capacitación de PeRLS prepara a los médicos para escenarios en los que el ACLS es insuficiente o donde la adherencia a él sin adaptación podría conducir a resultados subóptimos.

De manera similar a cómo los protocolos de reanimación neonatal o soporte vital para traumatismos adaptan las medidas de reanimación estándar a las necesidades específicas de esas poblaciones, la atención perioperatoria requiere una guía que pueda adaptarse a las complejidades de la práctica quirúrgica y anestésica.^12-14 Por ejemplo, el Programa de Reanimación Neonatal modifica las técnicas tradicionales de RCP para tener en cuenta la fisiología única de los recién nacidos.¹³ Del mismo modo, el Consejo Europeo de Resucitación y otros organismos internacionales han adaptado sus pautas para adaptarse a circunstancias especiales como el paro cardíaco traumático y el ahogamiento, reconociendo las limitaciones de aplicar protocolos únicos para todos.¹⁵

La necesidad de una formación especializada se hace evidente cuando se tienen en cuenta los riesgos implicados. El paro cardíaco perioperatorio, aunque poco frecuente, implica riesgos significativos de morbilidad y mortalidad². Un manejo rápido y preciso que integre los matices de la farmacología anestésica, los factores quirúrgicos y la posición del paciente es esencial para mejorar los resultados. PeRLS da respuesta a este reto mediante un método integral que prepara a los equipos perioperatorios para responder rápidamente con intervenciones adecuadas al contexto.

La necesidad de directrices especializadas no es una crítica al ACLS, sino que reconoce las limitaciones inherentes a la aplicación de un protocolo generalizado en un entorno altamente especializado. Las medidas de reanimación en el quirófano deben fundarse en el ACLS cuando corresponda, pero deben sobrepasar sus límites para incorporar las necesidades y capacidades específicas de la anestesiología. Este enfoque acentúa la importancia de la formación que prepara a los equipos perioperatorios no solo para reconocer un paro cardíaco, sino para hacerlo en el contexto de las realidades quirúrgicas, farmacológicas y posicionales que definen su práctica.

En conclusión, las guías del ACLS sirven como plantilla fundamental para el manejo del paro cardíaco, pero sus limitaciones en el entorno intraoperatorio son evidentes. Las emergencias como HM, LAST y las complicaciones quirúrgicas graves requieren un método flexible e informado que el ACLS por sí solo no puede dar. Programas como PeRLS de ASA ejemplifican el cambio necesario en el entorno perioperatorio, uno que parte de la base del ACLS y lo adapta al entorno variable y de alto riesgo del quirófano. La adaptación de los protocolos de reanimación a poblaciones de pacientes y situaciones específicas acabará por cerrar la brecha entre la atención estandarizada de urgencias y las necesidades específicas de los pacientes perioperatorios, garantizando que los proveedores de asistencia médica estén preparados no solo para responder, sino para hacerlo con precisión y eficacia.

Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE, es profesor de School of Nursing en Duke University, Durham, NC.

La autora no tiene conflictos de intereses.

REFERENCIAS

1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive summary: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S337–S357. PMID: 33081530.
2. Houseman BT, Bloomstone JA, Maccioli G. Intraoperative cardiac arrest. Anesthesiol Clin. 2020;38:859–873. PMID: 33127032.
3. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and pain medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2020;46:81–82. PMID: 33148630.
4. Ok S-H, Hong J-M, Lee SH, Sohn J-T. Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. Int J Med Sci. 2018;15:713–722. PMID: 29910676.
5. Sekimoto K, Tobe M, Saito S. Local anesthetic toxicity: acute and chronic management. Acute Med Surg. 2017;4:152–160. PMID: 29123854.
6. Bhatnagar V, Jinjil K, Dwivedi D, et al. Cardiopulmonary resuscitation: unusual techniques for unusual situations. J Emerg Trauma Shock. 2018;11:31–37. PMID: 29628666.
7. McCraw C, Baber C, Williamson AH, et al. Prone cardiopulmonary resuscitation (CPR) protocol: a single-center experience at implementation and review of literature. Cureus. 2022;14:e29604. PMID: 36321034.
8. Anez C, Becerra-Bolaños Á, Vives-Lopez A, Rodríguez-Pérez A. Cardiopulmonary resuscitation in the prone position in the operating room or in the intensive care unit: a systematic review. Anesth Analg. 2021;132:285–292. PMID: 33086246.
9. Beltran SL, Mashour GA. Unsuccessful cardiopulmonary resuscitation during neurosurgery: Is the supine position always optimal? Anesthesiology. 2008;108:163–164. PMID: 18156896.
10. Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:724–736. PMID: 37218626.
11. PeRLS: Perioperative Resuscitation and Life Support Certificate. American Society of Anesthesiologists (ASA). June 25, 2024. https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/perls. Accessed October 1, 2024.
12. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:605–617. PMID: 28225743.
13. Sawyer T, Umoren R, Gray MM. Neonatal resuscitation: Advances in training and Practice. Adv Med Educ Pract. 2016:8:11–19. PMID: 28096704.
14. Moitra VK, Einav S, Thies K-C, et al. Cardiac arrest in the operating room: resuscitation and management for the anesthesiologist: Part 1. Anesth Analg. 2018;126:876–888. PMID: 29135598.
15. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. PMID: 33773826.