Volume 6, No. 1 • Febrero de 2023   Issue PDF

Anestesia fuera del quirófano: revisión y análisis de reclamos cerrados

Paul A. Lefebvre, JD

INTRODUCCIÓN

Anestesia fuera del quirófano: revisión y análisis de reclamos cerradosCon los avances en los procedimientos mínimamente invasivos y el deseo de satisfacer las necesidades de una población de pacientes en constante cambio, se pide cada vez más a los profesionales de anestesia que presten servicios fuera del entorno tradicional del quirófano1,2 . Nuestra compañía de responsabilidad profesional médica monitorea activamente la frecuencia de los reclamos y las tendencias de gravedad relacionadas con los eventos adversos por anestesia que ocurren en lugares fuera del quirófano (NORA), como unidades de endoscopia, laboratorios de cateterismo cardíaco, suites de radiología intervencionista y entornos de consulta externa.. Recientemente, examinamos los últimos 200 reclamos que resultaron en pagos de indemnización. De estos 200 reclamos, 28 involucraron procedimientos que se hicieron en los sitios de NORA. Aunque los casos NORA representaron solo el 14% de los reclamos que terminaron en acuerdos o sentencias, el pago promedio de los procedimientos NORA fue un 44% superior al de los reclamos que se originaron en el OR. En particular, descubrimos que un porcentaje más alto de reclamos pagados de NORA implicó lesiones catastróficas, como lesiones cerebrales y muerte, en comparación con los reclamos que surgen en el OR.

En este artículo, examinamos un estudio de caso y exploramos algunos de los retos únicos que se enfrentan cuando se defiende a los profesionales de la anestesia en juicios derivados de resultados adversos en los sitios de NORA.

ESTUDIO DEL CASO

Un hombre de 64 años se presentó para una colonoscopia electiva. El historial médico del paciente fue significativo para obesidad mórbida, hipertensión, diabetes y apnea obstructiva del sueño. El plan anestésico fue sedación endovenosa con vía aérea no asegurada. El oxígeno se suministró a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. Quince minutos después del procedimiento, el gastroenterólogo notó que el paciente estaba hipotenso y tenía arritmia, que se convirtió en bradicardia. Cuando se volvieron a encender las luces, el paciente parecía estar cianótico. Su saturación de oxígeno era del 75% y tenía una frecuencia cardíaca de 49. El profesional de anestesia aplicó una mascarilla facial y aumentó el flujo de oxígeno a 8 litros por minuto. La condición del paciente continuó deteriorándose y entró en asistolia. El paciente hizo un código y el profesional de anestesia aseguró sus vías respiratorias. Hubo retorno de la circulación espontánea después de varias rondas de reanimación cardiopulmonar (CPR). El paciente fue trasladado a la ICU, donde se inició protocolo de hipotermia. Una CT posterior reveló una inflamación cerebral difusa. El paciente nunca recuperó la conciencia y su familia optó por quitar las medidas de soporte. El paciente falleció el séptimo día del posoperatorio.

La esposa y los hijos adultos del paciente presentaron una demanda contra el profesional de anestesia y su equipo de trabajo. La familia alegó que el profesional de la anestesia se apartó del estándar de atención al (1) sedar en exceso al paciente, (2) no asegurar la vía aérea debido a su alto riesgo de obstrucción, (3) no utilizar la capnografía para medir el ETCO2 cualitativo y (4) no reconocer y manejar oportunamente la depresión respiratoria del paciente. Los expertos de la defensa refutaron las acusaciones relacionadas con la profundidad de la sedación y el soporte de las vías respiratorias, y estos reclamos ganaron poca fuerza durante el curso del litigio. En su declaración, el profesional de anestesia declaró que monitoreó el intercambio de gases del paciente con capnografía, pero se olvidó de documentarlo en el expediente. Aunque este problema complicó la defensa del caso, el abogado defensor indicó que no sería un obstáculo insuperable si el jurado encontraba creíble el testimonio del profesional de anestesia. Sin embargo, la defensa descubrió más tarde que un enfermero que presenció el suceso estaba preparado para testificar que el profesional de la anestesia no monitoreó de cerca al paciente y que les estaba mostrando fotos a los enfermeros en su teléfono celular durante el procedimiento. El abogado defensor reportó que la probabilidad de prevalecer en el juicio disminuiría sustancialmente si este testimonio llegara a un jurado. En consecuencia, las partes llegaron a un acuerdo de conciliación dentro de los límites de la política del profesional de la anestesia.

RETOS EN LA DEFENSA DE RECLAMOS DE NORA

Aunque los datos sugieren que los pacientes de NORA, en promedio, son mayores y más complejos desde el punto de vista médico que la población de pacientes de quirófano3 , nuestra experiencia en reclamos sugiere que estos datos no se alinean con la percepción del público en general sobre los riesgos asociados con los procedimientos de NORA. Los abogados de los demandantes suelen caracterizar los procedimientos de NORA como rutinarios y de bajo riesgo, alegando que la explicación más plausible para el resultado adverso fue la negligencia del proveedor. Decenas de millones de procedimientos se hacen anualmente fuera del quirófano tradicional en los Estados Unidos4-6. Según el volumen total de procedimientos de NORA hechos, muchos miembros potenciales del jurado se habrán sometido a un procedimiento de NORA o habrán acompañado a un ser querido a un procedimiento. Si el procedimiento en cuestión era de rutina y de bajo riesgo en las experiencias vividas por los miembros del jurado, se vuelve más desafiante refutar las generalizaciones de los demandantes y defender los casos “sobre la medicina” con el testimonio de expertos.

Además, algunos entornos de NORA son propensos a un mayor escrutinio sobre las presiones de producción y los incentivos económicos, sobre todo, en las instalaciones para pacientes ambulatorios con un alto volumen de procedimientos. Cuando un reclamo involucra un paro u otra emergencia, los abogados de los demandantes frecuentemente examinan el personal y los recursos de la instalación para evaluar si el personal, el equipo y los medicamentos de rescate apropiados estaban disponibles. Si descubren alguna evidencia que insinúe que el personal o los recursos adicionales podrían haber evitado una crisis o mejorado el resultado del paciente, convertirán estas acusaciones en un tema básico, pero efectivo: la ganancia económica tuvo prioridad sobre la seguridad del paciente.

Otra teoría de responsabilidad frecuente que se presenta en los reclamos de NORA es que el profesional de anestesia no adoptó los criterios adecuados de selección de pacientes ni tuvo en cuenta planes alternativos de anestesia. Los expertos de los demandantes, que conocen el resultado del paciente antes de formar sus opiniones, revisan los registros médicos y el testimonio de deposición a través de la lente del sesgo retrospectivo. Los profesionales de anestesia a menudo son criticados por no darse cuenta de que el paciente era de alto riesgo, o porque adaptaron el plan de anestesia al modelo de práctica del centro en lugar de a las necesidades individuales del paciente.

Por último, examinamos un número relativamente significativo de reclamos de NORA en los que un especialista en procedimientos, enfermero y otro proveedor involucrado en la atención del paciente hicieron comentarios despectivos sobre el profesional de la anestesia, a menudo alegando que el resultado adverso del paciente era atribuible a su falta de vigilancia. Esto puede deberse a que los procedimientos de NORA pueden ser un “juego de visitante” para los profesionales de anestesia. Cuando los servicios de NORA se prestan en entornos nuevos o desconocidos, otros miembros del equipo del procedimiento pueden estar más inclinados a señalar con el dedo o culpar directamente a los profesionales de anestesia si trabajan juntos con poca frecuencia y no han desarrollado relaciones profesionales.

ESTRATEGIAS PARA PROMOVER LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NORA

Las decisiones más fáciles de defender son las que se toman en el mejor interés de la salud y seguridad del paciente. Con este fin, los profesionales de anestesia deben tomarse el tiempo suficiente para hacer una evaluación preanestésica integral y desarrollar un plan de anestesia adaptado al paciente en función del historial médico de la persona y la naturaleza del procedimiento planificado. Los profesionales de anestesia deben tener autonomía para elegir el plan de anestesia más adecuado para el paciente y, aunque el especialista en procedimientos puede ofrecer información, el profesional de la anestesia debe tomar la decisión en última instancia.

Desafortunadamente, no existe un anestésico sin riesgos y los pacientes pueden experimentar complicaciones incluso en las circunstancias más seguras. Por esta razón, los profesionales de anestesia deben dedicar mucho tiempo al proceso de consentimiento informado. Es importante que los profesionales de anestesia destaquen los riesgos pertinentes y den a los pacientes la oportunidad de hacer preguntas antes del procedimiento. Si hay una complicación catastrófica, los familiares del paciente inician acciones por negligencia profesional, quienes pueden no darse cuenta de que hubo riesgos significativos asociados con el procedimiento. En consecuencia, con el permiso del paciente, los profesionales de anestesia pueden pensar incluir a familiares en la discusión del consentimiento informado si existe un mayor riesgo de complicaciones.

Los profesionales de anestesia deben asegurarse de que las ubicaciones de NORA tengan el personal y los recursos adecuados para prestar servicios de anestesia de manera segura. El equipo de emergencia y los medicamentos de rescate deben mantenerse adecuadamente y ser fácilmente accesibles. En entornos donde es muy poco probable que ocurra un paro cardiopulmonar, como consultorios dentales o centros de endoscopia independientes, los miembros del equipo de procedimientos pueden beneficiarse de tener responsabilidades definidas si hay una emergencia. Si es práctico, hacer simulaciones de emergencias en estas instalaciones puede garantizar que el equipo de procedimientos esté mejor preparado si surge una crisis en la vida real.

Finalmente, los profesionales de anestesia deben aprovechar la oportunidad de conocer a los otros miembros del equipo del procedimiento cuando practiquen en un entorno nuevo o desconocido. Todos los participantes en la atención del paciente comparten un objetivo en común: hacer que el paciente pase por el procedimiento de manera segura y con el mejor resultado posible. Los profesionales de anestesia pueden reforzar este objetivo compartido, comunicándose activamente con otros proveedores en la habitación, sobre todo, durante las fases críticas del procedimiento, para demostrar que están centrados y comprometidos con la atención del paciente.

CONCLUSIÓN

Miles de procedimientos de NORA se hacen en los Estados Unidos todos los días sin complicaciones, mejorando la vida de innumerables pacientes en el proceso. Aunque nuestros datos de reclamos cerrados sugieren que existe una mayor exposición de responsabilidad cuando ocurren complicaciones importantes durante los procedimientos de NORA, la cantidad de reclamos de NORA como porcentaje del total de procedimientos hechos sigue siendo pequeña. Además, la incidencia de reclamos NORA derivadas de complicaciones menores es bastante baja en la experiencia de nuestra compañía. Sin embargo, cuando los profesionales de anestesia son nombrados en demandas que resultan de complicaciones catastróficas durante los procedimientos de NORA, a menudo enfrentan retos únicos para defender su atención. Comprendiendo mejor estas alegaciones frecuentes y teorías de responsabilidad, los profesionales de anestesia pueden trabajar con otros proveedores e instalaciones para evitar críticas indebidas, mejorar los resultados y promover una cultura de seguridad del paciente.

 

Paul Lefebvre, JD, es abogado senior de reclamos en Preferred Physician Medical (PPM).

El autor no tiene ningún conflicto de interés.

Referencias

  1. Wong T, Georgiadis PL, Urman RD, Tsai MH. Non-operating room anesthesia: patient selection and special considerations. Local Reg Anesth. 2020;13:1-9. PMID: 32021414
  2. Walls J, Weiss M. Safety in non-operating room anesthesia (NORA). APSF Newsletter. 2019;34:3-4,21. https://www.apsf.org/article/safety-in-non-operating-room-anesthesia-nora/ Accessed December 12, 2002.
  3. Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of nonoperating room anesthesia care in the United States: a contemporary trends analysis. Anesth Analg. 2017;124:1261-1267. PMID: 27918331
  4. Saltzman S, Weinstein M, Ali MA. Patients undergoing outpatient upper endoscopy and colonoscopy on the same day (double procedures) are at increased risk for adverse respiratory outcomes. Am J Gastroenterol. 2019;114:307-308. https://journals.lww.com/ajg/Abstract/2019/10001/531_Patients_Undergoing_Outpatient_Upper_Endoscopy.531.aspx. Accessed December 12, 2022.
  5. Manda YR, Baradhi KM. Cardiac catheterization risks and complications. [Updated 2022 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531461/. Accessed November 15, 2022.
  6. Urman R, Shapiro F. Improving patient safety in the office: The Institute for Safety in Office-Based Surgery. APSF Newsletter. 2011;25:3-4. https://www.apsf.org/article/improving-patient-safety-in-the-office-the-institute-for-safety-in-office-based-surgery/. December 12, 2002.