Volume 6, No. 1 • February 2023   Issue PDF

التخدير خارج غرفة العمليات: مراجعة الادعاءات المغلقة وتحليلها

Paul A. Lefebvre،‏ JD

مقدمة

التخدير خارج غرفة العمليات: مراجعة الادعاءات المغلقة وتحليلها.مع حدوث تطورات في الإجراءات الجراحية الإجتياحية البسيطة والرغبة في تلبية احتياجات مجموعة مرضى متغيرة دائمًا، يُطلب من اختصاصيي التخدير بشكل متزايد توفير خدمات خارج بيئة غرفة العمليات التقليدية.1,2 وتراقب شركة المسؤولية الطبية المهنية لدينا بنشاط تكرار الادعاءات واتجاهات الخطورة المتعلقة بالأحداث الضارة التي تحدث في مواقع التخدير خارج غرفة العمليات (NORA)، مثل وحدات التنظير الداخلي ومعامل قسطرة القلب وأجنحة الأشعة التداخلية وبيئات العيادات. وفحصنا مؤخرًا آخر 200 ادعاء نتجت عنه عمليات دفع تعويضية. ومن بين هذه الادعاءات البالغ عددها 200 ادعاءً، تضمّن 28 منها عمليات أجريت في مواقع تخدير خارج غرفة العمليات (NORA). وبالرغم من أن القضايا المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) لم تشكل إلا 14% من الادعاءات التي نتج عنها تسوية أو حكم، فإن متوسط الدفع لعمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) كان أعلى بمعدل 44% من الادعاءات النابعة من غرفة العمليات (OR). والجدير بالذكر، أننا وجدنا معدل الادعاءات المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) المدفوعة التي تضمنت إصابات كارثية، مثل إصابة الدماغ والوفاة، أعلى مقارنةً بالادعاءات النابعة من غرفة العمليات (OR).

في هذه المقالة، نفحص دراسة حالة ونستكشف بعض التحديات الفريدة التي نواجهها عند الدفاع عن اختصاصيي التخدير في الادعاءات القضائية الناجمة عن النتائج الضارة في مواقع التخدير خارج غرفة العمليات (NORA).

دراسة الحالة

حضر رجل يبلغ من العمر 64 عامًا لإجراء تنظير القولون الاختياري. وكان تاريخ المريض الطبي مليئًا بالسمنة المرضية وارتفاع ضغط الدم والسكري وانقطاع النَفَس الانسدادي النومي. وكانت خطة التخدير هي تسكين في الوريد بمجرى هوائي غير آمن. حيث كان يتم توصيل الأكسجين عبر قنية أنفية بمعدل 4 لترات في الدقيقة. وبعد خمس عشرة دقيقة من بدء الجراحة، لاحظ طبيب الجهاز الهضمي أن المريض كان يعاني من انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب، حيث تطور ذلك إلى بطء ضربات القلب. وعندما أعيد تشغيل الأنوار، بدا أن المريض مصاب بالزرقة. وكان تشبع الأكسجين لديه 75% وكان معدل نبضات قلبه 49. ووضع اختصاصي التخدير قناع وجه وزوَّد تدفق الأكسجين إلى 8 لترات في الدقيقة. واستمرت حالة المريض في التدهور، وتوقف الانقباض لديه. تم استدعاء فريق الإنعاش ، وقام اختصاصي التخدير بتأمين مجرى هواء المريض. وكانت هناك عودة تلقائية للدورة الدموية بعد عدة دورات من الإنعاش القلبي الرئوي (CPR). وتم نقل المريض إلى وحدة الرعاية المركزة (ICU)، حيث تم بدء بروتوكول خفض حرارة الجسم. وأظهر تصوير مقطعي محوسب (CT) لاحق وذمة دماغية منتشرة. ولم يستعد المريض وعيه أبدًا، واختارت عائلته إيقاف التدابير الداعمة. وتوفي المريض في اليوم السابع بعد الجراحة.

قامت زوجة المريض وأبناؤه البالغون برفع دعوى قضائية ضد اختصاصي التخدير ومجموعة الممارسة. وزعمت العائلة عدم اتباع اختصاصي التخدير لمعايير الرعاية عن طريق: (1) تسكين المريض بشكل مفرط و(2) عدم تأمين مجرى الهواء لديه في ضوء خطر الانسداد العالي لديه و(3) عدم استخدام فحص ثاني أكسيد الكربون لقياس ثاني أكسيد الكربون في تنفس نهاية المدة (ETCO2) النوعي و(4) عدم إدراك ضيق تنفس المريض وإدارته في الوقت المناسب. ونفى خبراء الدفاع المزاعم المتعلقة بعمق التسكين ودعم مجرى الهواء، وتلقت تلك الادعاءات دعمًا قليلاً خلال إجراءات التقاضي. وعند أخذ أقواله، قال اختصاصي التخدير إنه راقب تبادل الغازات عند المريض مع فحص ثاني أكسيد الكربون، لكنه أغفل توثيق ذلك في السجل. وبالرغم من تعقيد هذه المشكلة لقابلية الدفاع عن القضية، فإن محامي الدفاع أشار إلى أن الأمر لن يكون عقبة لا يمكن تخطيها إذا توصلت هيئة المحلفين إلى أن شهادة اختصاصي التخدير قابلة للتصديق. وبالرغم من ذلك، علم الدفاع لاحقًا أن هناك ممرضة شهدت الحدث كانت جاهزة للإدلاء بأن اختصاصي التخدير لم يراقب المريض عن كثب، وأنه كان يعرض للممرضات صورًا على هاتفه المحمول خلال الجراحة. وأفاد محامي الدفاع بانخفاض احتمالية الفوز في المحاكمة بشكل كبير إذا وصلت هذه الشهادة إلى هيئة المحلفين. وبناءً على ذلك، توصل الطرفان إلى اتفاقية تسوية ضمن حدود سياسة اختصاصي التخدير.

تحديات الدفاع في الادعاءات المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA)

بينما تشير البيانات إلى أن مرضى التخدير خارج غرفة العمليات (NORA)، على نحو متوسط، أكبر عُمرًا وأكثر صعوبة من الناحية الطبية أكثر من مجموعة المرضى داخل غرفة العمليات ‎‏(OR)،‏3 فإن خبرتنا في الادعاءات تشير إلى أن هذه البيانات لا تتوافق مع تصور الجمهور العام للمخاطر المتعلقة بعمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA). ويصف محامو المدعين عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) بشكل متكرر على أنها روتينية وخطورتها منخفضة، مدعين أن أكثر تفسير منطقي للنتيجة الضارة هو إهمال الموفر. وتُجرى عشرات الملايين من عمليات الجراحة خارج بيئة غرفة العمليات (OR) التقليدية سنويًا في الولايات المتحدة.4‏‎-6 واستنادًا إلى إجمالي عدد عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) التي أجريت، سيكون كثير من المحلفين المحتملين قد خضعوا لجراحة مرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) أو سيكونون قد رافقوا شخصًا عزيزًا في جراحة ما. وإذا كانت الجراحة المعنية روتينية ومنخفضة الخطورة بالنسبة إلى تجارب المحلفين الحية، فسيصبح من الصعب دحض تعميمات المدعين والدفاع عن القضايا “المتعلقة بالطب” بشهادة الخبراء.

بالإضافة إلى ذلك، بعض بيئات التخدير خارج غرفة العمليات (NORA) عرضة لمزيد من التدقيق في ما يتعلق بضغوط الإنتاج والحوافز الاقتصادية، خصوصًا في منشآت العيادات الخارجية ذات العمليات الجراحية الكثيرة. وعندما يتضمن ادعاء ما استدعاء لفريق الإنعاش أو حالة طوارئ أخرى، عادةً ما يفحص محامو المدعين موظفي المنشأة والموارد لتقييم ما إذا كان الموظفون المناسبون والمعدات وأدوية الإنقاذ متاحين بسهولة. وإذا اكتشفوا أي دليل يُلمِّح إلى أن وجود موظفين أو موارد إضافية كان يمكن أن يمنع حدوث أزمة أو يحسن من نتائج المرضى، فسيقومون بإدراج هذه الادعاءات في موضوع أساسي ولكنه فعال: اتخاذ المكاسب الاقتصادية أولوية على سلامة المرضى.

هناك نظرية أخرى متكررة تتعلق بالمسؤولية طُرِحت في الادعاءات المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) وهي أن اختصاصي التخدير لم يعتمد معايير اختيار المريض الصحيحة أو لم يضع خطط تخدير بديلة في الحسبان. ويقوم خبراء المدعين، الذين علموا بنتيجة المريض قبل التوصل إلى آرائهم، بمراجعة السجلات الطبية والأقوال بانحياز بعد فوات الأوان. وغالبًا ما يتم انتقاد اختصاصيي التخدير لعدم فهمهم أن المريض كان معرضًا لخطورة عالية، أو أنهم أعدوا خطة التخدير وفقًا لنموذج الممارسة الخاص بالمنشأة بدلاً من احتياجات المريض الفردية.

أخيرًا، فحصنا عددًا كبيرًا نسبيًا من الادعاءات المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) حيث أدلى فيها اختصاصي تدخل جراحي وممرضة وموفر آخر مشارك في رعاية المريض بملاحظات مهينة حول اختصاصي التخدير، مدعين عادةً أن النتيجة السلبية للمريض كان يمكن أن تُنسب إلى افتقاره إلى اليقظة. وقد يكون ذلك بسبب أن عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) يمكن أن تكون بمنزلة “مباراة خارج أرضهم” بالنسبة إلى اختصاصيي التخدير. فعند إجراء خدمات التخدير خارج غرفة العمليات (NORA) في بيئات جديدة أو غير مألوفة، قد يميل أعضاء آخرون من فريق الجراحة أكثر إلى اتهام اختصاصيي التخدير أو لومهم مباشرةً إذا كانوا يعملون مع بعضهم بشكل نادر ولم ينشئوا علاقات مهنية.

إستراتيجيات تعزيز سلامة المرضى في التخدير خارج غرفة العمليات (NORA)

أسهل القرارات التي يجب الدفاع عنها هي تلك التي تُتخذ لمصلحة صحة المريض وسلامته المثلى. وتحقيقًا لهذه الغاية، يجب أن يأخذ اختصاصيو التخدير الوقت الكافي لإجراء تقييم شامل قبل التخدير وإعداد خطة تخدير مخصصة للمريض تستند إلى التاريخ الطبي للفرد وطبيعة الجراحة المخطط لها. ويجب أن يكون لدى اختصاصيي التخدير الاستقلالية في اختيار أفضل خطة تخدير ملائمة للمريض، وبالرغم من أن اختصاصي التدخل الجراحي قد يعطي نصائح، فإن اختصاصي التخدير يجب عليه اتخاذ القرار في النهاية.

للأسف، لا يوجد شيء يسمى تخديرًا خاليًا من المخاطر، ويمكن أن يعاني المرضى من مضاعفات حتى في أأمن الظروف. ولهذا السبب، يجب أن يخصص اختصاصيو التخدير وقتًا كافيًا لعملية الموافقة المستنيرة. حيث إنه من المهم أن يُبرز اختصاصيو التخدير المخاطر المرتبطة وإعطاء المرضى الفرصة لطرح الأسئلة قبل الجراحة. وفي حال حدوث مضاعفة كارثية، يتم رفع ادعاءات الإهمال المهني من قِبل أفراد أسرة المريض الذين قد لا يدركون وجود مخاطر كبيرة مرتبطة بالجراحة. وبناءً على ذلك، بعد الحصول على إذن المريض، قد يفكر اختصاصيو التخدير في تضمين أفراد العائلة في مناقشة الموافقة المستنيرة إذا كانت هناك مخاطرة زائدة من حدوث مضاعفات.

يجب أن يضمن اختصاصيو التخدير أن تكون مواقع التخدير خارج غرفة العمليات (NORA) مزودة بموظفين وموارد بشكل كافٍ لتوفير خدمات التخدير بأمان. وتجب المحافظة على معدات الطوارئ وأدوية الإنقاذ بشكل صحيح ويجب الوصول إليها بسهولة. وفي البيئات التي يكون فيها حدوث السكتة القلبية مستبعدًا للغاية، مثل عيادات الأسنان أو مراكز التنظير الفورية، قد يستفيد أعضاء فريق الجراحة من وجود مسؤوليات محددة في حالة الطوارئ. ويمكن أن يضمن إجراء عمليات محاكاة لإستدعاء فرق الإنعاش بشكل دوري في هذه المنشآت جاهزية فريق الجراحة بشكل أفضل في حال حدوث أزمة حقيقية، إذا كان ذلك عمليًا.

أخيرًا، يجب أن ينتهز اختصاصيو التخدير الفرصة للتعرف على الأعضاء الآخرين في فريق الجراحة عند الممارسة في بيئة جديدة أو غير مألوفة. حيث يشترك جميع المشاركين في رعاية المريض في هدف مشترك: اجتياز المريض للجراحة بأمان وبأفضل نتيجة ممكنة. ويمكن لاختصاصيي التخدير تعزيز هذا الهدف المشترك عن طريق التواصل بشكل نشط مع الموفرين الآخرين في الغرفة، ولا سيما خلال المراحل الحرجة من الجراحة، لإثبات أنهم يركزون على رعاية المريض ويشتركون فيها.

الخلاصة

تُجرى آلاف من عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) في الولايات المتحدة يوميًا من دون مضاعفات، ما يؤدي إلى تحسين حياة عدد لا يحصى من المرضى في هذه العملية. وبالرغم من أن بيانات الادعاءات المغلقة لدينا تشير إلى وجود زيادة في التعرض لتحمل المسؤولية عند حدوث مضاعفات كبيرة خلال عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA)، فإن عدد الادعاءات المتعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) كمعدل من إجمالي العمليات الجراحية التي أجريت يظل صغيرًا. وبالإضافة إلى ذلك، يعد معدل حدوث ادعاءات متعلقة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA) نتيجة المضاعفات الطفيفة منخفضًا جدًا في تجربة شركتنا. ومع ذلك، عندما تُذكَر أسماء اختصاصيي التخدير في دعاوى قضائية ناتجة عن مضاعفات كارثية خلال عمليات الجراحة المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات (NORA)، فإنهم غالبًا ما يواجهون تحديات فريدة للدفاع عن رعايتهم. عن طريق فهم نظريات تحمل المسؤولية والادعاءات الشائعة هذه بشكل أفضل، يمكن لاختصاصيي التخدير العمل مع موفري خدمات ومنشآت أخرى لتجنب الانتقاد غير المبرر وتحسين النتائج وتطوير ثقافة سلامة المرضى.

 

Paul Lefebvre‏، ‎JD، كبير محامي الادعاءات في شركة Preferred Physicians Medical (PPM) ‎.

ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Wong T, Georgiadis PL, Urman RD, Tsai MH. Non-operating room anesthesia: patient selection and special considerations. Local Reg Anesth. 2020;13:1-9. PMID: 32021414
  2. Walls J, Weiss M. Safety in non-operating room anesthesia (NORA). APSF Newsletter. 2019;34:3-4,21. https://www.apsf.org/article/safety-in-non-operating-room-anesthesia-nora/ Accessed December 12, 2002.
  3. Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of nonoperating room anesthesia care in the United States: a contemporary trends analysis. Anesth Analg. 2017;124:1261-1267. PMID: 27918331
  4. Saltzman S, Weinstein M, Ali MA. Patients undergoing outpatient upper endoscopy and colonoscopy on the same day (double procedures) are at increased risk for adverse respiratory outcomes. Am J Gastroenterol. 2019;114:307-308. https://journals.lww.com/ajg/Abstract/2019/10001/531_Patients_Undergoing_Outpatient_Upper_Endoscopy.531.aspx. Accessed December 12, 2022.
  5. Manda YR, Baradhi KM. Cardiac catheterization risks and complications. [Updated 2022 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531461/. Accessed November 15, 2022.
  6. Urman R, Shapiro F. Improving patient safety in the office: The Institute for Safety in Office-Based Surgery. APSF Newsletter. 2011;25:3-4. https://www.apsf.org/article/improving-patient-safety-in-the-office-the-institute-for-safety-in-office-based-surgery/. December 12, 2002.