Volume 6, No. 1 • Febrero de 2023   Issue PDF

Sistema de notificación de incidentes de anestesia (AIRS)

Patrick Guffey MD, MHA, en nombre del comité de AIRS del Anesthesia Quality Institute

INTRODUCCIÓN AL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES DE ANESTESIA (AIRS)

Sistema de notificación de incidentes de anestesia (AIRS)El Sistema de notificación de incidentes de anestesia (AIRS) se creó específicamente para detectar secesos adversos raros y novedosos que se producen en los sistemas de atención médica nacionales en el período perioperatorio. Los acontecimientos pueden incluir fallos en el funcionamiento de los equipos, errores de medicamentos y complicaciones poco frecuentes en el entorno no quirúrgico. Durante los últimos 11 años, se han presentado miles de informes de sucesos detallados y decenas de miles de casos de daños, asociando un anestésico con una complicación. El AIRS es nuestro “canario en la mina de carbón”, que nos avisa cuando ocurre algo nuevo o raro en todo el país.

Poco después del lanzamiento de AIRS, recibimos múltiples informes émbolía aérea durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). El comité AIRS publicó un informe de caso en el ASA Monitor en el que se destacaba esta complicación rara, pero potencialmente mortal, con recomendaciones para ayudar a su detección y prevención. A lo largo de los años, estas recomendaciones se han difundido a través de muchos canales educativos, incluyendo las preguntas de mantenimiento de la certificación de la Junta Americana de Anestesiología. Este acontecimiento y un resumen de este también se han presentado en muchos paneles y otros foros patrocinados por el Anesthesia Quality Institute (AQI). Como resultado de esta atención, las ERCP se hacen ahora habitualmente con insuflación de CO2 para reducir el riesgo de este suceso y los gastroenterólogos son más cuidadosos con la disección. Ambas partes son más conscientes del riesgo y están mejor preparadas para responder. Aunque un sistema voluntario de notificación de sucesos no puede determinar por completo la incidencia del evento, creemos que la prevalencia puede haber disminuido debido a la escasez de informes en los últimos 10 años.

Sin los informes AIRS originales, es posible que haya habido un retraso significativo en el reconocimiento de esta complicación y en la educación de nuestra especialidad. El resto de este artículo es un resumen del sistema AIRS y de cómo puede utilizarse esta herramienta para informar de forma segura los sucesos adversos en cualquier práctica de anestesia. Es una obligación profesional para todos nosotros y una forma en la que podemos trabajar juntos para mejorar los resultados de los pacientes.

HISTORIA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

La notificación de incidentes comenzó a nivel local en la década de 1930, normalmente en torno a muertes inexplicables.1 Con el tiempo, se amplió a los casos de daño al paciente y a los casos donde los pacientes estuvieron a punto de sufrir un daño debido a una condición insegura. Flanagan describió los primeros casos de anestesia crítica o notificación de incidentes en 1954,2 y Cooper et al introdujo esta técnica en los Estados Unidos en 1978.3 Los informes de incidentes están diseñados para mejorar la seguridad del paciente mediante la identificación de peligros para mejorar. Este paradigma ha estado en uso en otras industrias desde hace mucho más tiempo que la atención médica y, por lo general, en aplicaciones muy confiables, como la aviación y la energía nuclear.

Como era de esperar, este trabajo comenzó con la mortalidad y luego evolucionó lentamente para captar la morbilidad. La adopción de sistemas que captan los cuasiaccidentes y las condiciones de inseguridad se limita al siglo actual. Muchos departamentos utilizan un sistema en papel para hacer un seguimiento de los casos y discutirlos en una conferencia sobre morbilidad y mortalidad. Aunque, no es habitual que exista un proceso formal de registro confiable de sucesos, incluyendo los cuasiaccidentes y las situaciones de inseguridad. Los grandes hospitales tienden a tener un proceso para el informe de sucesos; aunque, como este sistema no suele estar adaptado a la comunidad anestésica, la tasa de uso por los profesionales de anestesia es bastante baja.4-7

Todos los médicos aprenden de la experiencia en su práctica diaria. Aunque, este enfoque tiene limitaciones. Primero, puede ser difícil sacar conclusiones de un único suceso. El análisis de la causa raíz puede ser difícil para un único proveedor e incluso en un entorno de grupo, puede haber datos insuficientes para sacar una conclusión debido a causas multifactoriales. Además, esto necesita que cada profesional de la anestesia experimente sus propias complicaciones, en lugar de que muchos de nosotros aprendamos de la experiencia de unos pocos.

SISTEMAS NACIONALES DE INFORMES

Para permitir un análisis de datos más sólido, la detección de sucesos raros y para aprovechar las economías de escala, la recopilación de sucesos a nivel nacional es aconsejable. Este trabajo comenzó en Australia y Nueva Zelanda en 1988 y más tarde se adaptó a WebAIRS, un repositorio nacional de sucesos de anestesia desarrollado por el Australian and New Zealand Triparate Anesthesia Data Committee (ANZTADC).5,8 En 2011, el Anesthesia Quality Institute (Schaumburg, IL) desarrolló y lanzó el Sistema de notificación de incidentes de anestesia (AIRS) en los Estados Unidos.5 Este sistema se basó en la taxonomía específica de la anestesia desarrollada por el ANZTADC, y en los sistemas locales muy sólidos establecidos en University of California, San Francisco y el Children’s Hospital Colorado afiliado a University of Colorado.4,5

LA IMPORTANCIA DE LA LEY DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORA DE LA CALIDAD (PSQIA)

Una preocupación frecuente entre los médicos son las implicaciones legales de los informes de sucesos adversos en los sistemas locales, regionales y nacionales. En 2005, la Ley de seguridad del paciente y mejora de la calidad (PSQIA) se convirtió en ley en Estados Unidos.9 Esta ley autorizó la creación de Organizaciones de Seguridad del Paciente (PSO), de las que AQI, como entidad anfitriona de AIRS, es miembro. Las PSO están completamente autorizadas por la ley federal a recopilar datos de pacientes y protegerlos de la revelación legal para apoyar el trabajo de mejora de la calidad. Esta ley fue absolutamente fundamental para el desarrollo de AIRS. Los datos de AIRS se desidentifican y, de conformidad con la PSQIA, se informan a la agencia para la investigación y la calidad de la atención médica (AHRQ), que permite que los informes generados por AIRS se utilicen para mejorar la atención médica en general en Estados Unidos. Durante la última década, las PSO han estado recopilando informes de daños a pacientes y protegiendo con éxito a sus participantes de la posibilidad de ser descubiertos.

TIPOS DE CASOS AIRS

Los casos informados a AIRS se clasifican por tipo y especialidad, entre otras consideraciones. Como no se puede esperar, la mayoría de los casos que recibimos se centra en tres áreas: problemas de equipo, preocupaciones de infraestructura/sistemas y medicamentos. Las complicaciones pulmonares, cardíacas y de las vías aéreas son una fracción mucho menor de los informes. Cuando se les pregunta como parte del proceso de informe, los médicos que contribuyen consideran que el suceso informado era evitable por un margen de tres a uno.

DIFUSIÓN DE LOS CASOS AIRS

Un resultado importante del sistema AIRS son los artículos mensuales del boletín que resumen un caso y las lecciones aprendidas. Los miembros del comité AIRS buscan casos o tendencias interesantes y notables y, mediante un proceso de revisión por pares a nivel de comité, hacen
un artículo para el boletín de la ASA. La lista completa de todos los informes de casos está disponible en https://www.aqihq.org/casereportsandcommittee.aspx. Los artículos se pueden leer sin suscripción en esta dirección.

INFORMACIÓN DE CASOS AIRS

CSistema de notificación de incidentes de anestesia (AIRS)ualquier miembro del equipo atención de anestesia, incluyendo los estudiantes en formación, pueden informar casos de daños o cuasiaccidentes graves en aqiairs.org. El formulario de informe recoge información demográfica básica, información del paciente y una descripción del suceso. Si el informador lo prefiere, el envío puede hacerse de forma totalmente anónima. El formulario también tiene una sección para las lecciones aprendidas y si el miembro del equipo de anestesia informante consideró que el caso se podía prevenir.

En resumen, la notificación de incidentes a nivel nacional es una herramienta importante para detectar, analizar y aprender de los sucesos adversos, para no cometer el mismo error dos veces. El marco de la PSO da una estructura segura y legal para presentar la información de un evento adverso, protegiendo al profesional de la anestesia informante y fomentando al mismo tiempo la mejora de la calidad.

No podemos arreglar lo que no podemos detectar. Tenga en cuenta la posibilidad de reportar sucesos en aqiairs.org. En última instancia, nuestros pacientes son los beneficiarios de este trabajo.

 

Patrick Guffey, MD, MHA es director de información médica del Children’s Hospital Colorado y profesor asociado en el Departamento de Anestesiología en University of Colorado. También es director médico de la PSO, presidente del comité de AIRS y miembro de la junta de AQI.

El autor no tiene ningún conflicto de interés.

Agradecemos a los miembros del Comité AIRS:

Meir Chernofsky, MD
Richard Dutton, MD, MBA
Yasmin Endlich, MBChB
David Gaba, MD
Patrick Guffey, MD, MHA
Brent Lee, MD
Alan Merry, MBChB, FANZCA
Karen Nanji, MD, MPH
David Polaner, MD, FAAP
Mohamed Rehman, MD, FAAP
Keith Ruskin, MD
Lisa Solomon, MD
Avery Tung, MD, FCCM
Tetsu (Butch) Uejima, MD, MMM, FAAP, CPHRM
Joyce Wahr, MD

Referencias

  1. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg. 1954;140:2–34. PMID: 13159140.
  2. Flanagan JC. The critical incident technique. Psychol Bull. 1954;51:327–358. PMID: 13177800.
  3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541.
  4. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, et al. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med. 2008;168:40–46. PMID: 18195194.
  5. Milch CE, Salem DN, Pauker SG. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals. J Gen Intern Med. 2006;21:165–170. PMID: 16390502.
  6. Guffey P, Szolnoki J, Caldwell J, Polaner D. Design and implementation of a near-miss reporting system at a large, academic pediatric anesthesia department. Paediatr Anaesth. 2011;21:810–814. PMID: 21535298.
  7. Guffey P, Culwick MD, Merry AF. Incident reporting at the local and national level. Int Anesthesiol Clin. 2014;52:69–83. PMID: 24370721.
  8. Gibbs NM, Culwick MD, Ferry AF, et al. Patient and procedural factors associated with an incrreased risk of harm or death in the first 4,000 incidents reported to webAIRS. Anaesth Intensive Care. 2017;45:159-165. PMID: 28267937.
  9. Agency for Healthcare Research and Quality. The Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005. June 2008. Accessed December 8, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/patient-safety/statute-and-rule/index.html

Selected References for Additional Review

  • Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347:1633-1638. PMID: 12432059.
  • Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21:541–548. PMID: 8556111.
  • Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.
  • Rowin EJ, Lucier D, Pauker SG, et al. Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ? Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:537–545. PMID: 18792658.
  • Runciman WB, AF Merry, Tito F. Error, blame, and the law in health care—an antipodean perspective. Ann Intern Med. 2003;138:974–979. PMID: 12809454.