Consideraciones perioperatorias para pacientes con mpox (viruela del mono)

Jonathan M. Tan, MD, MPH, MBI, FASA; Randy Loftus, MD; Sara McMannus, RN, BSN, MBA; Desiree Chappell, CRNA; Melanie Hollidge, MD, PhD; Michelle Beam, DO, MBA, FASA; Morgan Hellman, RN, BSN; Raquel Bartz, MD, MMCi; Richard A. Beers MD; Jonathan E. Charnin, MD, FASA
Summary: 

La viruela del mono ha generado un interés significativo a nivel internacional y preocupación entre los sistemas de atención médica debido al considerable aumento de casos y a la cantidad de países afectados. Los pacientes que se presentan para la atención anestésica con mpox, o con sospechas de tenerla, tienen consideraciones especiales en el entorno perioperativo. En esta breve reseña, resumimos las evidencias actuales de mpox y damos un marco pragmático para el cuidado de pacientes con mpox basándonos en principios y medidas de prevención y control de infecciones.

INTRODUCCIÓN

La mpox, antes conocida como viruela del mono, es una preocupación médica mundial.1 Aunque se detectó por primera vez en humanos en 1970 en la República del Congo, su propagación a países no endémicos en 2022 llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a establecer medidas de emergencia para mitigar el desarrollo de una pandemia. Hasta el 7 de noviembre de 2022, la OMS ha informado 78,474 casos confirmados y 3,685 casos probables en más de 109 países. Estados Unidos es el país más afectado con 28,651 casos informados.2 La OMS cambió el nombre preferido de este virus a mpox en noviembre de 2022. Es probable que los proveedores de atención médica se encuentren con casos confirmados o sospechosos de mpox en el ámbito perioperatorio.

Como líderes en seguridad del paciente, los profesionales de la anestesia tienen la oportunidad de aprovechar la evidencia actual y crear sistemas de atención para mejorar la seguridad perioperatoria de los pacientes a través de la prevención de infecciones. En esta breve revisión, daremos un marco pragmático para la atención perioperatoria del paciente infectado con mpox, teniendo en cuenta los principios y medidas de prevención y control de infecciones. Nos centramos en consideraciones pragmáticas según la bibliografía actual, las declaraciones de las sociedades profesionales y los conocimientos actuales sobre el manejo del control de la infección por virus envueltos en el entorno perioperatorio.

La mpox, un virus de ADN de doble cadena con envoltura, es un miembro de la familia Poxviridae y del género orthopoxvirus.3 Los dos subtipos virales distintos incluyen las cepas de la cuenca del Congo y de África Occidental. Aunque el subtipo de África Occidental es la cepa dominante en todo el mundo,4,5 con una tasa de mortalidad calculada del 1%,6 la cepa de la Cuenca del Congo, menos dominante, se informa que se transmite con mayor facilidad entre humanos y se asocia a una tasa de mortalidad de hasta el 10%.7 Las complicaciones de mpox pueden incluir infecciones secundarias, bronconeumonía, sepsis, encefalitis e infección de la córnea con la consiguiente pérdida de visión. La transmisión nosocomial es rara, pero se ha informado que se produce por contacto directo con la piel afectada o superficies ambientales o a través de gotitas respiratorias. Estos modos de transmisión dan cierta urgencia para que los profesionales de la anestesia se preparen para la prevención de infecciones en el ámbito de trabajo de la anestesia.

La OMS publicó directrices para el manejo clínico y la prevención y el control de infecciones por mpox en junio de 2022.8 Las recomendaciones generales incluían precauciones de contacto y de gotitas para cualquier paciente confirmado y el uso de precauciones para respiradores y aerotransporte para los procedimientos que generan aerosoles. La Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia hicieron una declaración conjunta de apoyo y recomendaciones el 31 de agosto de 2022.9 Según estas directrices, se desarrolló un marco pragmático para la preparación y la atención óptima de los pacientes con mpox específica para el entorno de trabajo de la anestesia (Figura 1). Consideraciones importantes incluyen la selección y las pruebas preoperatorias, las consideraciones en la toma de decisiones sobre si proceder o retrasar la cirugía electiva y las medidas de control de infecciones intra y posoperatorias.

Figura 1: Consideraciones perioperatorias para el paciente con mpox.

Figura 1: Consideraciones perioperatorias para el paciente con mpox.

CONSIDERACIONES SOBRE LA SELECCIÓN Y CIRUGÍA ELECTIVA

Idealmente, los pacientes adultos y pediátricos con mpox, o exposición a mpox, serán identificados preoperatoriamente. En general, las personas se consideran expuestas después del contacto directo con las lesiones cutáneas o los fluidos corporales de un individuo infectado o el contacto indirecto a través de objetos que entran en contacto con lesiones cutáneas o fluidos corporales (p. ej., ropa blanca). Las personas infectadas pueden reportar diversos síntomas constitucionales, incluyendo fiebre, malestar, debilidad, linfadenopatía10,11 y erupción cutánea, que pueden tardar 4 semanas en desaparecer, aunque algunas pueden presentar síntomas mínimos o ninguno. La infección por mpox se acompaña de lesiones cutáneas que pueden ser generalizadas o limitarse a unas pocas lesiones. Las lesiones, frecuentemente descritas como dolorosas, suelen aparecer en la zona genital o anorrectal, que pueden dificultar la detección. Por lo tanto, los pacientes que informen haber estado expuestos a mpox o a los que se les diagnostique mpox deben posponer la cirugía electiva hasta que no haya preocupación de transmisión9 (Figura 2).

Figura 2: Consideraciones del tiempo de procedimiento para pacientes expuestos o diagnosticados con mpox.

Figura 2: Consideraciones del tiempo de procedimiento para pacientes expuestos o diagnosticados con mpox.

El propósito de retrasar una cirugía electiva es reducir el riesgo de transmisión de mpox. Definir la duración de un período infeccioso de mpox puede ser un desafío. El período de incubación variable y las muchas semanas que puede tardar en desaparecer la erupción hacen que el cálculo sea difícil de hacer. Esto incluye retrasar un procedimiento electivo durante al menos 21 días desde la exposición, dado el período de incubación informado que oscila entre 4 a 21 días,12 o, si hay una erupción, hasta 4 semanas. El paciente con erupción asociada a mpox ya no se considera infeccioso cuando las lesiones se han caído y se reemplazan por piel lisa. Es razonable que los pacientes que tengan lesiones activas y erupciones compatibles con mpox no se sometan a cirugía electiva.

Es importante que, si durante el examen preoperatorio surge la sospecha de mpox, se interrumpa la entrevista y se coloque el equipo de protección personal (PPE) adecuado. Los profesionales de atención médica deben prestar atención de no asociar estigmas sociales a las infecciones por mpox. Las quejas de dolor rectal o genital inexplicable o pústulas o úlceras periorales deben llevar a considerar la exposición a mpox o los factores de riesgo (Tabla 1). La integración de herramientas de detección en los sistemas de expedientes clínicos electrónicos puede facilitar la selección perioperatoria y la comunicación de los riesgos a los pacientes.13,14

Tabla 1: Preguntas clínicas para ayudar a guiar la detección y la toma de decisiones perioperatorias con pacientes que se sospecha que tienen mpox.

Preguntas clínicas perioperatorias:
  1. ¿Tiene el paciente antecedentes actuales o recientes de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza, linfadenopatía, síntomas similares a los de la gripe?
  2. ¿El paciente tiene una erupción actual o reciente?
  3. ¿Dónde está la erupción?
  4. ¿Qué aspecto tiene la erupción?
  5. ¿La erupción es atribuible a otra etiología conocida?
  6. ¿El paciente ha tenido contacto reciente con un caso conocido o sospechoso de mpox?
  7. ¿Ha participado recientemente el paciente en grandes fiestas y reuniones que hayan implicado contacto sexual íntimo?
  8. ¿Cuál es la epidemiología actual (incidencia y prevalencia) de la mpox en la región?

PRUEBAS DE MPOX

La información sobre las recomendaciones actuales está disponible en el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/index.html). Actualmente, no se recomiendan las pruebas de rutina para mpox. La mpox puede detectarse mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa a partir de muestras de ADN de las lesiones. No se recomienda el examen de sangre, ya que el virus mpox permanece poco tiempo en la sangre. Los resultados de las pruebas de mpox pueden tardar días en llegar. Si durante la intervención quirúrgica surge la preocupación por mpox, recomendamos comunicarse con el responsable local de control de infecciones o con el especialista en enfermedades infecciosas tan pronto como sea posible para discutir cómo prevenir nuevas exposiciones e informar a los trabajadores de atención médica que puedan haber estado ya expuestos. La vacunación posexposición como profilaxis está disponible y necesita su uso en los 4 días siguientes a la exposición para optimizar la prevención de la enfermedad. Es razonable tener en cuenta la vacunación entre 4 y 14 días después de la fecha de exposición, pero es menos eficaz.15

CONSIDERACIONES DEL QUIRÓFANO

Mpox es un virus de gran tamaño que se propaga principalmente a partir de lesiones y los virus de la piel pueden permanecer infecciosos en las superficies durante plazos prolongados sin desinfección. Por ejemplo, en un estudio se detectó mpox viable en una superficie de un grupo familiar 15 días después de que la persona infectada se fuera de la casa16 . Existe el riesgo de propagar el virus cuando se movilizan prendas de vestir, ropa de cama u otros tejidos. Se debe tener precaución al mover tejidos que hayan estado en contacto con el paciente. El virus mpox se ha aislado en muestras obtenidas del aire durante los cambios de ropa de cama. Otras precauciones incluyen monitores tal como el manguito de presión. Por ejemplo, se debe prestar atención para evitar la retirada frecuente y rápida del manguito de presión, ya que el proceso de retirada puede propagar el virus. Todo el tejido que haya estado en contacto con el paciente debe desecharse en bolsas de basura selladas para evitar la aerosolización de partículas virales.

Los pacientes deben someterse a atención en habitaciones de presión negativa para los procedimientos que generen aerosoles. Los trabajadores de atención médica deben tener un PPE completo de precaución contra gotitas cuando atiendan a pacientes con mpox. Se recomienda una mascarilla N95 o una mascarilla purificadora de aire motorizado (PAPR). Se requieren gafas protectoras, así como una bata protectora y guantes removibles. Los equipos innecesarios deben salir del quirófano (OR), el tráfico en el OR debe limitarse y deben evitarse múltiples anestesias en el mismo OR. Deben seguirse las medidas de control de infecciones en el área de trabajo de anestesia con base en la evidencia, incluyendo la higiene frecuente de las manos y la limpieza ambiental tras la inducción.17,18

Mpox, un virus con envoltura, se inactiva eficazmente mediante el uso de desinfectantes registrados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA). Los ejemplos de desinfectantes registrados por la EPA que se pueden usar para mpox incluyen las soluciones de limpieza que tienen como ingredientes activos alcohol isopropílico, amonio cuaternario o alcohol etílico. En el sitio web de la EPA figura una lista completa de productos recomendados para la desinfección (https://www.epa.gov/pesticide-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q).19

POSOPERATORIA

Una consideración importante en el período posoperatorio es intentar minimizar el traslado y movimiento de pacientes infectados y profesionales de atención médica expuestos a través del sistema de atención médica. Se debe considerar la salida expedita del OR cuando corresponda. Las emergencias quirúrgicas que pueden llevar a los pacientes con mpox activo a someterse a una intervención quirúrgica suelen requerir hospitalización posoperatoria o atención intensiva. Será necesario utilizar PPE completo y aislamiento en la atención de estos pacientes para su transporte y recuperación. Los trabajadores de atención médica que tienen exposición sin protección a pacientes con mpox pueden necesitar aislamiento durante un máximo de tres semanas y quienes desarrollen lesiones deberán aislarse hasta que dejen de ser infecciosos.9

CONCLUSIÓN

Los pacientes que presentan mpox o exposición presentan consideraciones perioperatorias únicas. Los proveedores del equipo de atención de anestesia pueden aprovechar los conocimientos actuales y los enfoques prácticos para la prevención y el control de infecciones para optimizar la seguridad perioperatoria del paciente y del proveedor.

 

Jonathan Tan, MD, MPH, MBI, FASA, es profesor asistente de Anestesiología Clínica y Ciencias Espaciales (Spatial Sciences) en el Children’s Hospital Los Angeles, la Keck School of Medicine en la University of Southern California y el Spatial Sciences Institute en la University of Southern California, Los Ángeles, CA.

Randy Loftus, MD, es profesor asociado de Anestesiología en University of Iowa, Iowa City, IA.

Sara McMannus, RN, BSN, MBA, es asesora clínica en Sepsis Alliance, San Diego, CA.

Desiree Chappell, CRNA, es la vicepresidente de Clinical Quality, NorthStar Anesthesia, Irving, TX.

Melanie Hollidge, MD, PhD, es profesora asociada de Anestesiología en University of Rochester, Rochester, NY.

Michelle Beam, DO, MBA, FASA, es anestesióloga clínica en Penn Medicine, West Chester, PA.

Morgan Hellman, RN, BSN, Pall Corporation, Port Washington, NY.

Raquel Bartz, MD, MMCi, es profesora asociada de Anestesiología en Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.

Richard A. Beers , MD, es profesor de Anestesiología en Upstate Medical University, Syracuse, NY.

Jonathan E. Charnin, MD, FASA, es profesor adjunto de Anestesiología en Mayo Clinic, Rochester, MN.


Declaraciones: Jonathan Tan recibe subvenciones para investigación de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia y la Fundación para la Educación e Investigación en Anestesia (FAER).

Randy Loftus informa de la financiación actual de la investigación de NIH R01 AI155752-01A1 “BASIC trial: Improving implementation of evidence-based approaches and surveillance to prevent bacterial transmission and infection” y ha recibido financiamiento de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia, Sage Medical Inc., BBraun, Draeger, Surfacide y Kenall, tiene una o más patentes pendientes, es un socio de RDB Bioinformatics, LLC, 1055 N 115th St #301, Omaha, NE 68154, una empresa propietaria de OR PathTrac, y ha hablado en reuniones educativas patrocinadas por Kenall y BBraun. University of Iowa utiliza el sistema PathTrac de RDB Bioinformatics para medir la transmisión bacteriana.

Desiree Chappell está en la Oficina de Oradores (Speakers Bureau) de Medtronic y Edwards LifeSciences, y en la Junta Asesora de ProVation.

Jonathan Charnin, Melanie Hollidge, Raquel Bartz, Morgan Hellman, Sarah McMannus, Richard Beers y Michelle Beam informan que no tienen conflictos de interés.


Referencias

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  2. World Health Organization. 2022 monkeypox outbreak: global trends. Updated November 8, 2022. Accessed November 8, 2022. https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/.
  3. Tiecco G, Degli Antoni M, Storti S, et al. Monkeypox, a literature review: what is new and where does this concerning virus come from? Viruses. 2022;14:1894. PMID: 36146705.
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  9. American Society of Anesthesiologists. ASA/APSF Statement on Monkeypox. Accessed November 29, 2022, https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/08/asa-apsf–statement-on-monkeypox.
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