Los dispositivos supraglóticos para las vías aéreas de segunda generación ofrecen muchas ventajas en la cirugía laparoscópica. Estos beneficios incluyen una menor morbilidad en las vías aéreas, un perfil hemodinámico mejorado y un alta más temprana de la unidad de atención postanestesia y del hospital. Además, las innovaciones de los dispositivos supraglóticos de segunda generación para las vías respiratorias, los hacen más adecuados para la ventilación por presión positiva y debería reducir el riesgo por aspiración en comparación con los SAD de generaciones anteriores.
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Los dispositivos supraglóticos para la vía aérea (SAD) siguen ganando popularidad y se utilizan cada vez más en las prácticas de anestesia. Sin embargo, la eficacia y seguridad de los SAD en la cirugía laparoscópica son objeto de controversia. Aunque no se utilizan tradicionalmente en cirugía laparoscópica, los SAD ofrecen varias ventajas a los pacientes elegidos adecuadamente.
LA EVOLUCIÓN DE LOS SAD
Desde la invención del primer SAD, el dispositivo ha experimentado varios avances de diseño que mejoran su perfil de seguridad.1 La vía aérea con mascarilla laríngea clásica desarrollada por Teleflex (Wayne, PA) fue uno de los primeros SAD.1 Tenía un diseño relativamente sencillo, pero revolucionó el manejo de la vía aérea, ya que permite un enfoque de manos libres para la ventilación y evita la obstrucción de las vías respiratorias superiores en relación con la mascarilla faciaI1 . La innovación ha llevado a la creación de los SAD de segunda generación, que permiten presiones de fuga orofaríngeas más altas1 . Esta mejora permite una mejor protección contra el contenido gástrico regurgitado y reduce el riesgo de aspiración1-3 . Además, permite el suministro de una ventilación con presión positiva más exitosa1,2.
VÍA AÉREA SUPRAGLÓTICA Y HEMODINÁMICA
Uno de los beneficios potenciales de los SAD en la cirugía laparoscópica es la mejoría de la estabilidad hemodinámica3-5 . En un estudio que evaluó la hemodinámica y las concentraciones de catecolaminas en pacientes obesos sometidos a banda gástrica laparoscópica, los pacientes asignados aleatoriamente para recibir un tubo endotraqueal (ETT), en lugar de un SAD, tuvieron una presión sanguínea más alta y concentraciones de catecolaminas circulantes más elevadas durante todo el procedimiento que los del grupo del SAD4 . Las concentraciones elevadas de catecolaminas pueden aumentar la frecuencia cardíaca del paciente, lo que puede perjudicar el suministro de oxígeno al miocardio4 . También conducen a un estado protrombótico4 . El aumento de catecolaminas puede exacerbar las complicaciones perioperatorias; por lo tanto, los SAD son una alternativa atractiva en ciertas poblaciones de alto riesgo. La colocación del SAD conduce a una menor estimulación simpática y tiene el potencial de necesitar menos anestesia, evitando reducciones de la resistencia vascular sistémica y depresión miocárdica5-7 . La combinación de un aumento de catecolaminas y mayores requisitos anestésicos para los ETT puede conducir aún más a alteraciones hemodinámicas que pueden no ser bien toleradas en ciertas poblaciones de pacientes.
COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE SAD FRENTE A ETT
Otro beneficio potencial de los SAD frente a los ETT es que los SAD pueden asociarse a una menor morbilidad de la vía aérea que el ETT5,6,8,9 . Se observó que la incidencia de dolor de garganta en el entorno quirúrgico ambulatorio era del 45.5% en pacientes con un ETT comparado con el 17.5% en pacientes con un SAD9 . En un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se compararon el SAD y ETT en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica electiva, se observó una mayor incidencia de laringoespasmo, disfagia, disfonía, dolor de garganta y ronquera en el grupo del ETT8 . Del mismo modo, los pacientes pediátricos sometidos a anestesia con infecciones respiratorias altas recientes tienen un mayor riesgo de padecer complicaciones respiratorias, como broncoespasmo y laringoespasmo con un ETT frente a un SAD6,10 . Cuando se asignó aleatoriamente a pacientes pediátricos, de edades entre los 3 meses y los 16 años, con una infección reciente de las vías respiratorias altas a recibir un SAD frente a un ETT para la anestesia en una variedad de procedimientos quirúrgicos electivos, los pacientes que recibieron un ETT tuvieron una mayor incidencia de broncoespasmo y desaturación, definida como SpO2 <90% durante el manejo de la vía aérea, en comparación con los pacientes que recibieron un SAD6 . Hay una tasa reducida de laringoespasmo, tos y desaturación en pacientes pediátricos que se sometieron a una reparación laparoscópica de hernia con colocación de un SAD en comparación con la colocación de un ETT.11 Los datos sugieren que el SAD puede reducir el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias, incluso en un grupo de alto riesgo de broncoespasmo, laringoespasmo y desaturación6,11 . Además, los estudios mencionados arriba sugieren una reducción de las quejas de los pacientes sobre las vías respiratorias asociadas a los SAD y una reducción de las complicaciones de las vías respiratorias.
Las reducciones de la morbilidad relacionadas con las vías respiratorias y el menor número de alteraciones hemodinámicas pueden contribuir a que los pacientes que se someten a SAD reciban el alta más rápido en las unidades de recuperación4 . En un ensayo controlado aleatorizado que evaluó la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) y la duración de la estancia en el hospital, los pacientes que recibieron un SAD durante la anestesia para la colocación de una banda gástrica laparoscópica cumplieron los criterios de alta de PACU, 17 minutos antes que los pacientes que recibieron un ETT durante la anestesia4.
SAD Y VENTILACIÓN DURANTE EL NEUMOPERITONEO
Uno de los retos de la cirugía laparoscópica es el neumoperitoneo. Los cambios fisiológicos asociados al neumoperitoneo pueden conducir a un aumento de la presión abdominal, una reducción de la excursión diafragmática y, en última instancia, una reducción de la distensibilidad respiratoria, lo que dificulta la eficacia de la ventilación y aumenta la probabilidad de regurgitación gástrica y el riesgo de aspiración3,12,13 . Aunque, los nuevos SAD están diseñados para permitir una mayor presión de fuga orofaríngea1,3,8 . Esto es ventajoso porque permite mejorar la ventilación, sobre todo cuando se aplica ventilación con presión positiva8,14 . En un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que comparaban el ETT con el SAD en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, los estudios no encontraron diferencias en la incidencia de presión de fuga orofaríngea o desaturación8 . Esto sugiere que es posible una ventilación eficaz con los SAD durante el neumoperitoneo3,7,8,14-16 . En otro metaanálisis en el que se compararon ensayos controlados aleatorizados, series de casos y grandes estudios observacionales prospectivos, se observó que la ventilación era eficaz en el 99.5% de los pacientes con un SAD14 . El único subgrupo de pacientes preocupante fue el de los pacientes con IMC >30, ya que tenían más probabilidades de necesitar la colocación de un ETT debido a una obstrucción respiratoria o a una fuga de aire14 . Estos estudios respaldan la idea de que se puede conseguir una ventilación y oxigenación adecuadas utilizando un SAD para cirugía laparoscópica en pacientes no obesos.
Otra desventaja citada con frecuencia de los SAD es la insuflación gástrica resultante de un sellado insuficiente5 . Con la insuflación gástrica existe un riesgo de aspiración5 , que es una de las contraindicaciones más citadas para la colocación de SAD, sobre todo en pacientes con un riesgo elevado (Tabla 1)17 . En pacientes con un riesgo elevado de aspiración, como los pacientes sin ayuno y aquellos con una obstrucción intestinal, es prudente continuar con la intubación ETT. Aunque, hay muchos estudios en los que se han utilizado con éxito los SAD de segunda generación en cirugía laparoscópica sin que se haya observado insuflación gástrica ni aspiración7,8,14 . Uno de los principales factores determinantes de las fugas y la insuflación gástrica es el sellado y la colocación del SAD3,5,18 . Cuando se evaluaron después de la insuflación gástrica mediante un broncoscopio de fibra óptica, se observó que el 44% de los SAD de primera generación estaban mal colocados18 . Aunque, los SAD de primera generación colocados correctamente solo mostraron una incidencia del 3% de insuflación gástrica18 . Los SAD de segunda generación se diseñaron para reducir el riesgo de insuflación gástrica al permitir mejores sellados y presiones de fuga orofaríngeas más altas1,3,18 . Por lo tanto, los SAD de segunda generación reducen el riesgo potencial de reflujo gástrico y aspiración en comparación con los SAD de primera generación2,8,19 . Además, los SAD de segunda generación están equipados con un puerto gástrico que puede drenar el contenido gástrico de la vía aérea y servir como conducto para la colocación de una sonda gástrica1,2 . Los SAD se han utilizado con éxito sin pruebas de aspiración en pacientes elegidos adecuadamente que se sometieron a una cirugía laparoscópica15.
Tabla 1: Características de los pacientes que indican el uso de SAD14,17,20
CONCLUSIÓN
Los SAD de segunda generación son una alternativa segura para las cirugías laparoscópicas en pacientes elegidos adecuadamente. Son mejores que los SAD de primera generación para proteger de la insuflación gástrica y la aspiración. También han mejorado la ventilación, que es eficaz incluso con neumoperitoneo (Tabla 2). Es posible que los profesionales de anestesia necesiten discontinuar el uso de los dispositivos de primera generación en cirugía laparoscópica debido a las menores presiones de fuga orofaríngea y a la mayor incidencia de insuflación gástrica si no se sellan correctamente. Por lo demás, los SAD pueden ofrecer diversas ventajas con respecto a los ETT en la cirugía laparoscópica, incluyendo una mayor estabilidad hemodinámica, un menor riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias, una menor morbilidad de las vías respiratorias e incluso pueden contribuir a un alta hospitalaria más temprana. Los SAD de segunda generación tienen muchos beneficios que justifican su uso en cirugía laparoscópica.
Tabla 2: Beneficios potenciales de los SAD1,2,4,6,9,17
Shauna Schwartz, DO, es becaria de Anestesia Cardiotorácica en el Departamento de Anestesiología (Department of Anesthesiology) de University of Florida College of Medicine.
Yong G. Peng, MD, PhD, FASE, FASA es profesor de Anestesiología y jefe de la División de Anestesia Cardiotorácica en el Departamento de Anestesiología en University of Florida College of Medicine en Gainesville, FL.
Los autores no tienen ningún conflicto de interés.
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