Volume 6, No. 1 • February 2023   Issue PDF

手术室外麻醉：已终结索赔的总结与分析

Paul A. Lefebvre, JD

引言

手术室外麻醉：已终结索赔的总结与分析随着微创手术不断进步，加上需要满足不断变化的患者群体的需求，越来越多的麻醉专业人士需要在传统手术室环境以外提供服务。1,2我们的医疗专业责任保险公司正在积极监测与非手术室麻醉 (NORA) 地点（如内镜室、心导管室、介入放射室）以及诊室环境中发生的不良事件相关的索赔频率和严重程度趋势。我们近期审查了过去 200 宗导致支付赔偿的索赔案例。在这 200 宗索赔案例中，有 28 宗索赔涉及在 NORA 地点实施的手术。尽管 NORA 案例仅占导致和解或判决的索赔案例的 14%，但 NORA 手术的平均赔款却比 OR 手术的索赔案例高 44%。值得注意的是，我们发现，在已支付的 NORA 索赔案例中，涉及到灾难性伤害（如脑损伤和死亡等）的比例高于 OR 手术产生的索赔。

我们在本文概述一项案例研究，并探讨在因 NORA 地点的不良归转而引起的诉讼中，为麻醉专业人士辩护时所面临的某些特殊挑战。

案例研究

一名 64 岁的男性前来接受择期结肠镜检查。该患者病史复杂，患有病态肥胖、高血压、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停。麻醉计划是采用非安全气道进行静脉镇静。通过鼻氧管进行输氧，速率为 4 升/分钟。手术进行到十五分钟时，消化科医师注意到患者有低血压和心律失常，并发展成为心动过缓。当重开照明灯时，该患者出现了发绀的症状。他的氧饱和度为 75%，心率为 49。麻醉专业人士给患者戴上了氧气面罩，并将氧气流速提高到 8 升/分钟。患者的病情持续恶化，最终心搏停止。医护人员呼叫进行急救，同时，麻醉专业人士确保患者的气道安全。经过几轮心肺复苏 (CPR)，患者恢复了自体循环。患者被转移至 ICU，低温症治疗方案启动。后续的 CT 扫描发现有弥散性脑肿胀。该患者再也没有恢复意识，他的家属选择撤除生命支持措施。该患者在术后第七天死亡。

患者的妻子和成年子女递交了诉状，状告麻醉专业人士及其医疗团队。家属声称麻醉专业人士违反照护标准，理由为：(1) 对患者镇静过度，(2) 在有高阻塞风险的情况下未能确保患者气道安全，(3) 未能使用二氧化碳监测仪来测量定性的 ETCO2 指标和 (4) 未能及时识别和处理患者的呼吸抑制。辩护专家驳斥了有关镇静深度和气道支持的指控，但这些主张在诉讼过程中几乎没有得到支持。在他的证词中，麻醉专业人士证明他使用了二氧化碳监测仪对患者的气体交换情况进行监测，但他忘记在文件中记录。尽管这一问题使案件的可辩护性变得复杂，但辩护律师表示，如果陪审团认为麻醉专业人士的证词可信，这并不是一个不可逾越的障碍。但是，辩方后来了解到，目睹这一事件的一名护士准备作证说，麻醉专业人士没有密切监测该患者，而且在手术过程中，他还向护士展示了他手机上的照片。辩护律师报告称，如果这一证词被陪审团接受，在审判中胜诉的可能性将大大降低。因此，各方最终在麻醉专业人员的保单限额内达成了和解协议。

NORA 索赔辩护中的挑战

尽管数据表明，平均而言，NORA 患者的年龄比 OR 患者人群大，病情也更复杂，3但我们的索赔经验表明，该数据并不符合普通大众对 NORA 手术相关性风险的理解。原告律师通常将 NORA 手术描述为低风险的常规手术，主张对不良归转最合理的解释是医护人员的疏忽。在美国，每年有数千万例手术是在传统手术室以外施行。4-6根据实施的 NORA 手术总量，未来许多陪审员都将经历 NORA 手术或陪同亲人来接受手术。如果按陪审员的亲身经历，出现问题的手术是低风险的常规手术，那么，用专家证词来反驳原告的推论和为“关于医学”的案件进行辩护就会变得更具挑战性。

而且，有些 NORA 环境容易受到对生产压力和经济激励的严格审查，尤其是在手术量大的门诊设施中。当某起索赔涉及到急救或另一种紧急情况时，原告律师通常会核实该机构的人员配备和资源，以评估是否配备合适人员、设备和抢救药物。如果他们发现有任何证据表明需要额外的人员或资源才能防止危机或改善患者归转，他们就会将这些指控纳入一个很容易取胜的基础性辩题：医护人员将经济收益置于患者安全之上。

在 NORA 索赔中引入的另一个常见的责任理论是，麻醉专业人员未采用合适的患者选择标准，或未考虑替代性的麻醉计划。原告专家在形成自己的意见之前已得知患者归转，因此会带着“事后诸葛”的偏见来审查病历和证词。麻醉专业人士经常会受到指责，批评他们没有意识到患者的高风险，或者他们是根据机构的实践模型而不是患者的个人需求来定制麻醉计划。

最后，我们分析了相对大量的 NORA 索赔，其中，参与患者照护的某位手术医师、护士和其他医护人员对麻醉专业人士作出了贬损性发言，经常声称患者的不良归转是由于他们不够警惕所致。这可能是因为 NORA 手术对麻醉专业人士来说就好比“客场比赛”。当在新环境或不熟悉的环境中执行 NORA 服务时，如果手术团队和其他成员与麻醉专业人士不经常在一起工作，没有建立专业关系，其他成员可能更倾向于会指责或直接抱怨麻醉专业人士。

推进 NORA 环境中患者安全的策略

最容易辩护的决定是为患者健康和安全利益着想而做出的决定。为此，麻醉专业人士应花足够多的时间来进行全面的麻醉前评估，并根据患者的病史和所计划手术的性质，为患者量身制定麻醉计划。麻醉专业人士应当有选择最适合患者的麻醉计划的自主权，尽管手术医师可能会提供参考意见，但麻醉专业人士应是最终决策人。

很不幸，根本不存在完全零风险的麻醉，即使是在最安全的环境下，患者也可能会出现并发症。因此，麻醉专业人士应留出足够的时间来执行知情同意程序。施行手术前，麻醉专业人士有必要强调相关风险，并给患者提供机会来咨询问题。如果出现灾难性的并发症，患者家属会提起专业过失诉讼，他们可能无法意识到与手术相关的重大风险。因此，如果出现并发症的风险较高，在患者许可的情况下，麻醉专业人士可考虑让家庭成员参与知情同意讨论。

麻醉专业人士应确保，NORA 实施地点配备充分的人员和资源，以安全提供麻醉服务。急救设备和抢救药物应当妥善维护并易于获取。在极不可能发生心肺骤停的环境中，如牙科诊室或独立的内镜中心等，明确在紧急情况下的职责可能会让手术团队成员受益。如符合实际，在这些机构定期进行急救演练可以确保手术团队为真实出现的危机做更好的准备。

最后，当在新的或不熟悉的环境中工作时，麻醉专业人士应当利用这个机会来了解手术团队的成员。参与患者照护的每个人都有一个共同目标：使患者安全度过手术，并得到可能的最好结局。麻醉专业人士可通过与手术室内的其他医护人员积极沟通来强化这一共同目标，尤其是在手术的关键阶段，以展示其关注并参与患者照护。

结论

美国每天有数千例没有任何并发症的 NORA 手术，在这个过程中改善了无数患者的生活质量。尽管我们已终结的索赔数据表明，当在 NORA 手术中发生重大并发症时，责任风险就会增加，按全部手术的百分比计算，NORA 索赔的数量仍然很少。此外，在我们公司的经历中，因轻微并发症而导致 NORA 索赔的发生率很低。但是，当麻醉专业人士因为在 NORA手术期间的灾难性并发症而被起诉时，他们在辩护其照护时往往面临着艰巨挑战。通过更好地了解这些常见的指控和责任理论，麻醉专业人士可以与其他医护人员和机构合作，以避免不必要的批评，改善患者归转，并促进患者安全文化。

 

Paul Lefebvre（法学博士）是 Preferred Physician Medical (PPM) 公司的高级索赔律师。

作者没有利益冲突。

参考文献

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