VIÑETA DE UN CASO

Después de escuchar el alerta del altavoz solicitando ayuda de anestesia de emergencia, un anestesista profesional corrió al quirófano con un caso de oído, nariz y garganta (ENT) en curso. A su llegada, notó que un paciente dormido giraba 90 grados con respecto a la máquina de anestesia con un laringoscopio ENT colocado y con los siguientes signos vitales: 84% en el oxímetro de pulso y presión de 80/53 mmHg. Podía escuchar la alarma del respirador, con “Presión inspiratoria máxima alta” parpadeando en la parte superior de la pantalla. El profesional de anestesia en el quirófano en ese momento compartió cómo las presiones inspiratorias máximas aumentaron rápidamente y la ventilación se volvió difícil en los últimos minutos. El paciente tenía antecedentes de asma y, a pesar de los broncodilatadores y el aumento de la anestesia, el broncoespasmo persistió. Otro profesional de anestesia auscultó e informó de que no había sibilancias ni movimiento de aire audible; mientras tanto, otro colega preparaba la epinefrina. El profesional de anestesia, que respondió al llamado de emergencia, examinó al paciente desde el tubo endotraqueal hasta el circuito y la máquina y miró dentro de la boca del paciente donde vio el pequeño tubo endotraqueal torcido fuera de la vista del equipo de anestesia. Relajó la curva y la alarma del respirador dejó de emitir un sonido agudo. A medida que la saturación de oxígeno aumentaba rápidamente, las caras de sus colegas mostraban apreciación y vergüenza. ¿Cómo pudieron haber pasado por alto ese simple problema? Los otros socorristas notaron que estaban tan concentrados en ayudar a su colega que no cuestionaron el diagnóstico funcional de broncoespasmo. El profesional de anestesia en el quirófano notó que los antecedentes, el momento y las señales lo llevaron a creer que lo que estaba sucediendo era broncoespasmo. El segundo profesional de anestesia, tomando nueva información sin contexto, pudo diagnosticar correctamente el problema. Sin que estos profesionales de anestesia lo supieran, sufrían los efectos del sesgo cognitivo.

MARCO GENERAL

Los sesgos cognitivos afectan a los médicos, permitiendo que un proveedor de asistencia médica cree su propia realidad subjetiva, que puede alterar su propia percepción de un punto de datos. Este “patrón sistemático de desviación de una norma establecida o de la racionalidad en el juicio” puede conducir a la alteración de las prácticas, afectando su comportamiento⁸ . Es importante señalar que la desviación psicológica como resultado del sesgo cognitivo afecta a todos los seres humanos, no solo al profesional médico, y puede causar errores en la atención médica personalizada a nivel individual o en las políticas de salud pública, afectando a poblaciones enteras^9.

Durante mucho tiempo se ha entendido que los efectos del sesgo cognitivo en los errores en medicina afectan la seguridad del paciente^10,11 . El sesgo cognitivo puede causar un efecto significativo en la toma de decisiones de los médicos, incluyendo los profesionales de anestesia, lo que podría poner en peligro la vida de los pacientes^11,12 . Al comprender primero los sesgos cognitivos y cómo afectan nuestra práctica, podemos mitigar su efecto y mejorar la seguridad del paciente.

En el caso presentado, estaban en juego varios sesgos cognitivos, incluyendo el sesgo de disponibilidad y el efecto de avance. El sesgo de disponibilidad describe un fenómeno psicológico en el que las decisiones se toman en función de los datos disponibles, sin buscar datos adicionales¹³ . El efecto de avance, también conocido como impulso de diagnóstico, se refiere a la incapacidad de tener en cuenta alternativas una vez que se hizo un diagnóstico o una determinación¹⁴ . Hay una variedad de sesgos observados con frecuencia que pueden afectar a los profesionales de anestesia (Tabla 1)^12,15.

Tabla 1: Una muestra del sesgo cognitivo que puede ocurrir en la anestesiología y la práctica de la medicina perioperatoria, incluyendo descripciones y ejemplos de cada tipo.

LOS EFECTOS DEL SESGO COGNITIVO SOBRE LOS ERRORES

Los errores que ocurren en el período perioperatorio con frecuencia resultan del sesgo cognitivo, y los estudios citan que hasta el 32.7% de todas las complicaciones posoperatorias se ven afectadas, al menos en parte, por el sesgo¹⁶ . Se identificaron tipos específicos de sesgo cognitivo como factores que contribuyen a los errores en la atención anestésica. El sesgo de confirmación, por ejemplo, es el acto de observar o buscar información para confirmar la propia opinión, en lugar de buscar información adicional que pueda cuestionar la creencia actual. En un estudio de una serie de intubaciones esofágicas que tuvieron resultados catastróficos para los pacientes¹⁷ , se usaron señales como la observación del movimiento torácico, la auscultación del pecho, el empañamiento del tubo endotraqueal y la percepción del paso del tubo por las cuerdas vocales para “confirmar” la creencia de un proveedor de asistencia médica de que se logró una intubación exitosa, en lugar de buscar el trazo capnográfico definitivo para confirmar la colocación del tubo¹⁸.

Diferentes factores contribuyen al sesgo cognitivo en los profesionales de la atención médica. Estos factores pueden categorizarse generalmente en los que afectan al profesional de la atención médica, al paciente y factores sistémicos o externos (Tabla 2). Por ejemplo, se demostró que factores como la sobrecarga cognitiva, la fatiga y la falta de sueño tienen un efecto nocivo en los profesionales de la atención médica, lo que aumenta el riesgo de sesgos cognitivos que conducen a errores y fallas en la seguridad del paciente¹⁹ . Además, una variedad de factores irracionales influyen en la toma de decisiones clínicas en anestesiología, incluyendo el encuadre, las preferencias personales, las emociones, los comentarios y la aversión a la pérdida^20.

Tabla 2: Factores que pueden causar sesgos cognitivos en anestesiología, incluyendo los que se atribuyen directamente al paciente, al médico o al diseño sistémico. Todos ellos se ven potencialmente afectados por factores externos como el exceso de confianza y la aversión a las pérdidas.

REDUCCIÓN DEL SESGO COGNITIVO

Es importante reducir el error de diagnóstico atribuido al sesgo cognitivo cuando sea posible. Hay varias categorías principales de intervenciones cognitivas efectivas: 1) mejora del conocimiento y la experiencia a través de herramientas como simulación, comentarios y educación, 2) mejora de las habilidades de razonamiento y toma de decisiones utilizando herramientas como la práctica reflexiva y la revisión metacognitiva, y 3) mejora de la asistencia en la toma de decisiones con ayudascomo registros médicos electrónicos y soporte de decisiones integrado²¹.

Es probable que el enfoque más importante para reducir el sesgo cognitivo sea promover el conocimiento de tales factores de confusión del personal médico. La conciencia de los profesionales de anestesia se puede lograr mediante el uso de material de aprendizaje, publicaciones académicas, didáctica y simulación²² . Los errores de fijación, por ejemplo, son un tipo de error en el que se centra la atención en un aspecto de una situación, mientras se ignora otra información más relevante²² . Estos errores pueden causarse por el sesgo de fijación y pueden evitarse mediante la conciencia de tales errores potenciales que conducen a estrategias como descartar el peor de los casos, comprender que las primeras suposiciones pueden ser incorrectas, considerar los artefactos como la última explicación de un problema y evitar el uso de una conclusión anterior con los miembros actuales del equipo²² . No obstante, la conciencia por sí sola no es suficiente para combatir el sesgo. La literatura anterior ha descrito un “punto ciego de sesgo”, un fenómeno en el que una persona experimenta una falsa sensación de invulnerabilidad al sesgo, que es más habitual en proveedores con mayor sofisticación cognitiva^20.

Las estrategias que se pueden emplear para reducir el sesgo cognitivo con frecuencia se pueden clasificar en intervenciones que afectan a un médico de forma personal frente a las que se implementan de forma sistemática o en todo el sistema (Figura 1). Las estrategias a nivel individual incluyen formación y educación, técnicas de atención plena y consideración deliberada de alternativas²³ . Las estrategias sistemáticas incluyen el uso de listas de verificación, la toma de decisiones en equipo y los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas, como las indicaciones integradas en los registros médicos electrónicos²³ . Las listas de verificación para la toma de decisiones, modeladas a partir de las utilizadas en la industria de la aviación, reducen el riesgo de sucesos adversos en el quirófano²² . En un entorno simulado, se demostró que las listas de verificación reducen 6 veces el incumplimiento de los pasos críticos en el manejo de una crisis, incluso mientras se ajustan los efectos del aprendizaje o la fatiga^23.

Desafortunadamente, existen limitaciones con todas estas estrategias, a saber, la falta de evidencia objetiva para respaldar varios de estos métodos. Las reglas de interrupción y permanencia, que son construcciones diseñadas para determinar cuándo puede detenerse la recopilación de información, no tienen evidencia publicada que respalde su uso. Del mismo modo, el uso de “alternativas que no deben perderse”, donde se consideran diagnósticos que deben considerarse antes de hacer un diagnóstico final, tampoco está respaldado por la evidencia publicada. Además, parece haber una separación entre la eficacia de tales estrategias para mejorar la perspicacia diagnóstica y el tratamiento o los resultados del paciente. Por ejemplo, a pesar de la implementación de sistemas de apoyo a las decisiones clínicas, como aquellos para aumentar la adherencia a las mejores prácticas y reducir los errores de medicamentos, hay poca evidencia de que mejoren el diagnóstico clínico²³ . Esto puede deberse al estudio limitado de su efecto en los resultados de los pacientes, ya que muchos estudios de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas se centran específicamente en métricas para evaluar si las nuevas intervenciones logran un criterio de valoración previsto, como pedir la solicitud de una prueba de laboratorio o un estudio de imágenes en lugar del impacto en el diagnóstico clínico²⁴.

LUCHA CONTRA EL SESGO COGNITIVO EN ANESTESIOLOGÍA

Abogamos por un enfoque de dos pasos para reconocer y combatir el sesgo cognitivo a diario en la práctica de la anestesiología. El primer paso es la educación y la concienciación. Es de vital importancia que los profesionales de anestesia entiendan que estos sesgos existen y que pueden afectar la atención del paciente. Es fundamental recordar que el sesgo a menudo afecta a los médicos en la detección de cambios en los pacientes, el diagnóstico de condiciones clínicas y el tratamiento de patologías. Aunque la conciencia por sí sola no es suficiente para combatir el sesgo, es un primer paso fundamental para tratar el problema y desarrollar estrategias para conocer su impacto en la atención y la seguridad del paciente.

Luego, es importante combatir el sesgo tanto a nivel personal como a nivel de todo el sistema, lo que a menudo requerirá intervenciones personalizadas. Las soluciones no son universales y deben individualizarse para diferentes instituciones, equipos y situaciones. Por ejemplo, el efecto de avance puede combatirse con éxito en una institución a través de consultas intraoperatorias con los colegas. Por el contrario, en una institución más pequeña, con personal limitado, el impulso del diagnóstico puede evitarse con más éxito mediante el uso de listas de verificación o ayudas cognitivas en colaboración con otros proveedores perioperatorios. A nivel departamental e institucional, en cada revisión de sucesos adversos se debe considerar el papel que el sesgo cognitivo puede haber jugado en un evento adverso. Los grupos de anestesia deben tener en cuenta el uso de simulación tanto para los aprendices como para los médicos practicantes para crear escenarios educativos para demostrar el sesgo cognitivo en acción y las estrategias para combatirlo. Se demostró que la simulación es particularmente útil para modelar la conciencia situacional basada en equipos y facilitar la comunicación interdisciplinaria, ambas herramientas importantes para combatir el sesgo cognitivo, sobre todo en situaciones difíciles²⁵ . Aunque no existe un enfoque universal que evite el sesgo cognitivo en la práctica de la medicina perioperatoria, una combinación de vigilancia e intervenciones bien pensadas ofrece una oportunidad importante para mejorar la calidad de los servicios de anestesia y la seguridad del paciente.

Los profesionales de anestesia son susceptibles a los sesgos cognitivos que pueden afectar negativamente la atención del paciente y contribuir a los errores médicos. La anestesiología requiere una gran preparación para las emergencias, que tienden a ocurrir con poca frecuencia, pero rápidamente. Es importante no descuidar la preparación mental y sistemática requerida para evitar sesgos cognitivos. Los profesionales de anestesia deben recibir formación para reconocer y combatir los sesgos cognitivos. Las estrategias para combatir los sesgos cognitivos deben implementarse tanto a nivel individual como institucional para mejorar la seguridad del paciente.

 

George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, es profesor asociado de Anestesiología en Rutgers New Jersey Medical School en Newark, NJ.

Stephen Rivoli, DO, MPH, MA, CPHQ, CPPS, es profesor asistente de Anestesiología en NYU Grossman School of Medicine en Nueva York, NY.

Monica W. Harbell, MD, FASA, es profesora adjunta de Anestesiología de Mayo Clinic en Phoenix, AZ.

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Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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