Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

Лечение и осложнения при внутривенной инфильтрации нервно-мышечных блокаторов

by Говинд Ранграсс (Govind Rangrass), дипломированный врач, член FASA; Каролина Брук (Karolina Brook), дипломированный врач, член FASA, сертифицированный специалист по безопасности пациентов; Рэйчел К. Вулф (Rachel C. Wolfe), доктор фармацевтических наук, магистр управления здравоохранением, сертифицированный специалист по фармацевтическому лечению критических состояний, член Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной полости (FCCP); Фэнхуа Ли (Fenghua Li), дипломированный врач, член FASA; Андреа Ваннуччи (Andrea Vannucci), дипломированный врач, член FASA, сертифицированный специалист по безопасности пациентов

1 июня, 2025

ВВЕДЕНИЕ

Инфузионный пакетЕжегодно в США устанавливают более 150 миллионов периферических внутривенных катетеров (ПВВК), что делает эту процедуру самой распространенной инвазивной манипуляцией в больницах1. К осложнениям, связанным с ПВВК, относятся повреждения нервов и сосудов, а также инфильтрация. Инфильтрация ПВВК — это непреднамеренное введение лекарственных средств или жидкостей в ткани, окружающие катетер2,3. Инфильтрация происходит примерно в 13,7 % случаев установки ПВВК и может иметь серьезные последствия для безопасности пациента в периоперационном периоде4,5. Факторы риска инфильтрации связаны как с оборудованием, так и с особенностями ухода5–8. В большинстве случаев инфильтрацию ПВВК можно лечить консервативно, однако тяжелая инфильтрация может привести к повреждению тканей, требующему хирургического вмешательства и специализированного ухода за раной, стойкой боли или утрате функции конечности.

В острых ситуациях в периоперационном периоде инфильтрация ПВВК может привести к уникальным осложнениям, наносящим вред пациенту, включая непреднамеренное пробуждение во время операции, неудачную реанимацию или компартмент-синдром. Инфильтрация, связанная с нервно-мышечными блокаторами (НМБ), может происходить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, значительно усложняя уход за пациентом и требуя дополнительных мер, помимо профилактики повреждения тканей и ухода за раной. В частности, инфильтрация недеполяризующего НМБ сопряжена с риском его вторичного всасывания и рекураризации, что может привести к мышечной слабости, дыхательной недостаточности и послеоперационным легочным осложнениям. Пациенты с нарушенной функцией печени и почек подвержены более высокому риску осложнений, связанных с инфильтрацией НМБ. К сожалению, существует небольшое количество ресурсов от профессиональных анестезиологических обществ по ведению данного осложнения — в частности, требует ли оно усиленного медицинского наблюдения или же можно ограничиться консервативными методами лечения. Анестезиолог может оказаться перед дилеммой выбора тактики, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента, особенно при рассмотрении вопроса о выписке в день операции пациентов с высоким риском сопутствующей патологии.

ИНФИЛЬТРАЦИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ БЛОКАТОРОВ

Клинические эффекты инфильтрации НМБ описаны в относительно небольшом количестве исследований и отчетов. Тридцать лет назад корейские исследователи изучали клинические эффекты подкожного введения сукцинилхолина9. Они обнаружили, что при одинаковых дозах подкожное введение вызывало неполное максимальное угнетение мышечных сокращений и более длительное время наступления паралича, но при этом восстановление пациентов происходило быстрее, чем при внутривенном (в/в) введении. В противоположность этому, непреднамеренное подкожное введение недеполяризующего НМБ может привести к удлинению времени начала и продолжительности нервно-мышечной блокады, причем наблюдается существенная вариабельность степени этих изменений, что затрудняет прогнозирование восстановления и усложняет последующее ведение пациента10–13. Затяжное начало и длительность нервно-мышечной блокады обусловлены непредсказуемым перемещением НМБ из подкожных тканей в системный кровоток. Хотя рекураризация возможна и после внутривенного введения рокурония при использовании средств для реверсии действия НМБ, риск значительно возрастает, если рокуроний инфильтрирует подкожную клетчатку (даже у пациентов с нормальной функцией печени и почек)14,15. В опубликованных клинических случаях подобная «вторичная рекураризация» чаще всего наблюдалась, когда пациентам повторно вводили «интубационные дозы» рокурония (0,6–1,2 мг/кг идеальной массы тела [ИМТ]) после первоначального инфильтрационного введения (подкожно) и при этом использовали недостаточные дозы препаратов, реверсирующих действие НМБ16,17.

В случаях, связанных с инфильтрацией рокурония, для обращения действия нервно-мышечной блокады у пациентов как с нормальной, так и с нарушенной функцией печени и почек успешно применялся сугаммадекс18–21. Несмотря на сообщения о данных клинических случаях, короткий период полувыведения сугаммадекса, составляющий два часа, и его молярное соотношение связывания 1:1 не всегда обеспечивают надежную и устойчивую нейтрализацию рекураризации, возникающей вследствие инфильтрации рокурония19. В случае почечной недостаточности, когда период полувыведения сугаммадекса увеличивается (до 4 часов при легкой степени и до 19 часов при тяжелой степени), препарат может иметь теоретическое преимущество при лечении пациентов с инфильтрацией аминостероидных НМБ, при условии, что его связывающая способность не исчерпана.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ БЛОКАТОРОВ

Хотя официальных руководств по ведению пациентов с инфильтрацией паралитических средств не существует, есть несколько стратегий, которые могут снизить риск вреда при развитии данного осложнения (рис. 1). Даже если эффективность ограничена, ПВВК следует оставить на месте и попытаться аспирировать препарат. Если инфильтрация была обнаружена после введения препаратов для индукции анестезии и использовался недеполяризующий НМБ, при повторной попытке индукции через новый катетер следует рассмотреть возможность использования уменьшенной дозы недеполяризующего НМБ, отказа от повторного введения недеполяризующего НМБ либо его замены на сукцинилхолин. Во время операции анестезиологическая бригада должна приподнять конечность с инфильтрацией, приложить теплые компрессы (сухое тепло) для ускорения системного всасывания препарата, отметить границы области инфильтрации и рассмотреть возможность введения гиалуронидазы через инфильтрированный ПВВК и внутрикожно по периферии пораженной зоны22. При сохранении подозрений по поводу повреждения тканей или возникновения компартмент-синдрома следует проводить серийные осмотры и привлекать для консультации хирурга.

Рис. 1. Предложенный авторами алгоритм ведения пациентов с экстравазацией паралитических средств.<br />НМБ — нервно-мышечный блокатор; ППН — палата послеоперационного наблюдения; TOFR — отношение при четырехразрядной стимуляции.

Рис. 1. Предложенный авторами алгоритм ведения пациентов с экстравазацией паралитических средств.
НМБ — нервно-мышечный блокатор; ППН — палата послеоперационного наблюдения; TOFR — отношение при четырехразрядной стимуляции.

Местное кровообращение может значительно влиять на предсказуемость начала действия инфильтрированного рокурония и его продолжительности20. Методы, направленные на улучшение системной абсорбции НМБ, могут способствовать оптимальному восстановлению нервно-мышечной проводимости в непосредственном послеоперационном периоде. Для ускорения системной абсорбции многих инфильтрированных препаратов и везикантов используются гиалуронидаза и нитроглицериновая паста23. Гиалуронидаза — это фермент, который гидролизует гиалуроновую кислоту, способствуя абсорбции и распространению введенных веществ в тканях. Как правило, ее используют для лечения тяжелых случаев инфильтрации, вызванных везикантами с экстремальными значениями pH или осмотического давления. Гиалуронидаза обычно выпускается во флаконах по 1 мл, содержащих 150 МЕ препарата, и может вводиться с помощью туберкулинового шприца и иглы 25G (или меньшего размера). Один из рекомендуемых способов введения заключается в разведении гиалуронидазы до концентрации 15 МЕ/мл и выполнении пяти инъекций по 0,2 мл (всего 1 мл) по краю зоны инфильтрации22. Перед удалением инфильтрированного ПВВК можно ввести 15 МЕ препарата через катетер и повторять введение каждые 30–60 минут, пока признаки инфильтрации не исчезнут22,24. Введение гиалуронидазы следует проводить в течение первого часа после инфильтрации; снижение отека обычно наблюдается через 15–30 минут после введения фермента вдоль тканевой плоскости25. Аналогичным образом, сосудорасширяющее действие 2 % нитроглицериновой мази может способствовать усилению системной абсорбции препарата, если нанести его на участок инфильтрации размером около одного квадратного дюйма, избегая областей с нарушением целостности кожи25,26.

Необходимо тщательно рассмотреть вопрос о нейтрализации нервно-мышечной блокады. Исследований, посвященных фармакокинетике и фармакодинамике стероидных НМБ при подкожном введении, крайне мало, и они не включают бензилизохинолиновые алкалоиды. Всего существует двенадцать сообщений о клинических случаях / исследований серий случаев и одно проспективное исследование, в которых изучались фармакокинетика и фармакодинамика стероидных НМБ, вводимых подкожно10–19,21,27–29. В проанализированной группе случаев было 30 пациентов, а используемые НМБ включали панкуроний, векуроний и рокуроний. Возможно, что самопроизвольное разложение бензилизохинолиновых алкалоидов при тканевом pH защищает от тяжелых осложнений, связанных с их повторной абсорбцией, что объясняет отсутствие сообщений об инфильтрации препаратов данной группы НМБ. Из-за недостатка данных подходы к нейтрализации нервно-мышечной блокады, описанные в литературе, основаны на наличии качественных и количественных методов мониторинга глубины блокады и на общих фармакокинетических и фармакодинамических соображениях, включая состояние функции печени и почек пациента.

После начала лечения инфильтрации НМБ следует предпринять все возможные меры для нейтрализации блокады, при этом сугаммадекс является препаратом выбора для рокурония и векурония30. Если во время операции у пациента сохраняется глубокая степень нервно-мышечной блокады или сугаммадекс недоступен, анестезиолог может принять решение оставить пациента интубированным в послеоперационном периоде. Если доступен только качественный мониторинг сокращений или сохраняются опасения по поводу остаточного НМБ в месте инфильтрации, а глубина блокады легкая или умеренная, анестезиолог должен использовать стандартные дозы для нейтрализации блокады и тщательно наблюдать за пациентом на предмет клинических признаков рекураризации в палате послеоперационного наблюдения. Если же имеется возможность количественного мониторинга в режиме четырехразрядной стимуляции (Train-of-Four Ratio, TOFR) и область инфильтрации выглядит заметно лучше к концу операции, пациента можно и дальше наблюдать клинически, используя при этом данные количественного TOFR для более точного определения необходимости повторного введения препарата для нейтрализации блокады. В предыдущих исследованиях для выявления остаточного паралича у пациентов в палате послеоперационного наблюдения применяли стимулирующий ток силой 50 мА, однако снижение амплитуды тока до уровня ниже 40 мА при использовании современных коммерчески доступных количественных TOFR-мониторов на основе электромиографии позволяет значительно уменьшить дискомфорт у пациентов, не находящихся под воздействием седативных препаратов, не снижая точности измерения TOFR31. Из-за непредсказуемого характера абсорбции паралитических средств, введенных подкожно, состояние экстубированных пациентов без нарушений функции печени и почек следует мониторить в палате послеоперационного наблюдения на протяжении не менее четырех часов12,13,19,20. Как пациенты, так и медицинский персонал должны быть проинструктированы относительно признаков и симптомов остаточной нервно-мышечной блокады, а также ознакомлены с четкими критериями для своевременного повышения уровня медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Случаи инфильтрации могут нанести серьезный вред пациенту и осложнить уход за ним в периоперационном периоде. При возникновении инфильтрации НМБ анестезиолог сталкивается с проблемой не только лечения потенциальных повреждений у пациента, но и предотвращения вторичной рекураризации из-за непредсказуемости повторной абсорбции препарата из подкожного депо. Анестезиологи должны быть осведомлены о вариантах ведения подобных ситуаций, чтобы снизить риск неблагоприятных последствий, связанных с этим осложнением.

 

Говинд Ранграсс (Govind Rangrass), дипломированный врач, член FASA, является адъюнкт-профессором отделения анестезиологии и интенсивной терапии в Университетской больнице Сент-Луиса, система SSM Health, г. Сент-Луис, штат Миссури.

Каролина Брук (Karolina Brook), дипломированный врач, член FASA, сертифицированный специалист по безопасности пациентов, является анестезиологом в отделении анестезиологии Бостонского медицинского центра (г. Бостон, штат Массачусетс) и адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии Медицинской школы им. Чобаняна и Аведисяна Бостонского университета (г. Бостон, штат Массачусетс).

Рэйчел К. Вулф (Rachel C. Wolfe), доктор фармацевтических наук, магистр управления здравоохранением, сертифицированный специалист по фармацевтическому лечению критических состояний, член Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной полости (FCCP), является клиническим фармацевтом, специализирующимся на периоперационном ведении пациентов, в Еврейской больнице Барнса, г. Сент-Луис, штат Миссури.

Фэнхуа Ли (Fenghua Li), дипломированный врач, член FASA, является профессором анестезиологии в Медицинском университете штата Нью-Йорк, г. Сиракьюс, штат Нью-Йорк.

Андреа Ваннуччи (Andrea Vannucci), дипломированный врач, член FASA, сертифицированный специалист по безопасности пациентов, является клиническим профессором анестезиологии в больницах и клиниках Университета штата Айова, г. Айова-Сити, штат Айова.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents. 2009;34 Suppl 4:S38–42. PMID: 19931816.
  2. Gorski LA, Stranz M, Cook LS, et al. Development of an evidence-based list of noncytotoxic vesicant medications and solutions. J Infus Nurs. 2017;40:26–40. PMID: 28030480.
  3. Hadaway L. Infiltration and extravasation. Am J Nurs. 2007;107:64–72. PMID: 17667395.
  4. Barton A. Extravasation and infiltration: under-recognised complications of intravenous therapy. Br J Nurs. 2024;33:S18–S26. PMID: 38578942.
  5. Marsh N, Webster J, Ullman AJ, et al. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76:3346–3362. PMID: 33016412.
  6. Nickel B. Peripheral intravenous access: applying infusion therapy standards of practice to improve patient safety. Crit Care Nurse. 2019;39:61–71. PMID: 33016412.
  7. Palefski SS, Stoddard GJ. The infusion nurse and patient complication rates of peripheral-short catheters. a prospective evaluation. J Intraven Nurs. 2001;24:113–123. PMID: 11836836.
  8. Qin KR, Ensor N, Barnes R, et al. Standard versus long peripheral catheters for multiday IV therapy: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2021;147:e2020000877. PMID: 33446506.
  9. Cho MH, Kim SI, Kim YC, et al. The neuromuscular blocking effect of subcutaneous administration of succinylcholine. Korean J Anesthesiol. 1994;27:35–39. doi:10.4097/kjae.1994.27.1.35.
  10. Awad N, Zalut S, Deutsch E. Successful management of subcutaneous infiltration of an intubating dose of rocuronium in a morbidly obese patient: a case report. Journal of Anaesthesia and Critical Care Reports. 2018;4:21–23. doi:10.13107/jaccr.2018.v04i02.094
  11. Iwasaki H, Namiki A, Omote T, Omote K. Neuromuscular effects of subcutaneous administration of pancuronium. Anesthesiology. 1992;76:1049–1051. PMID: 1599090.
  12. Takagi S, Kijima M, Iwasaki H, et al. Extravascular leakage of induction doses of rocuronium: four cases in which both depth of neuromuscular block and plasma concentration of rocuronium were assessed. J Clin Monit Comp. 2022;36:587–592. PMID: 33745069.
  13. Timmermann TN, Mongan PD, Hoefnagel AL, Braunecker S. Management of subcutaneous infiltration of rocuronium: a case report. J Clin Anesth. 2021;71:110203. PMID: 33745069.
  14. Nakamura T, Nagasaka H, Kazama T, et al. Postoperative recurrence of paralysis following extravascular injection of rocuronium bromide in an elderly patient with normal renal and hepatic function. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022;54:94–96. PMID: 35266377.
  15. Carollo DS, White WM. Postoperative recurarization in a pediatric patient after sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: a case report. A A Pract. 2019;13:204–205. PMID: 30985317.
  16. Wirz Y, Bergmann I, Marti F. Secondary recurarization after accidental subcutaneous application of rocuronium: case report, review of the current literature and suggestion for clinical practice. Annals of Case Reports. 2023;8. doi:10.29011/2574-7754.101316.
  17. Breckenridge FLGM O, Harten J. Delayed recurarization following an accidental subcutaneous injection of rocuronium despite sugammadex reversal. Anaesthesia. 2021;76 Suppl 2:16–165. PMID: 36780926.
  18. Doshu-Kajiura A, Suzuki J, Suzuki T. Prolonged onset and duration of action of rocuronium after accidental subcutaneous injection in a patient with chronic renal failure—a case report. JA Clin Rep. 2021;7:18. PMID: 33638714.
  19. Navare SR, Garcia Medina O, Prielipp RC, Weinkauf JL. Sugammadex reversal of a large subcutaneous depot of rocuronium in a dialysis patient: a case report. A A Pract. 2019;12:375–377. PMID: 30575607.
  20. Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Extravascular injection of neuromuscular blocking drugs: a systematic review of current evidence and management. Eur J Anaesthesiol. 2024;41:367–373. PMID: 38410855.
  21. Yi J, Zimmerman P, Chow J, et al. Abstract 812: Prolonged neuromuscular blockade in the ICU from inadvertent subcutaneous rocuronium depot. Crit Care Med. 2023;51:397. doi:10.1097/01.ccm.0000908976.31856.5d.
  22. Stefanos SS, Kiser TH, MacLaren R, et al. Management of noncytotoxic extravasation injuries: a focused update on medications, treatment strategies, and peripheral administration of vasopressors and hypertonic saline. Pharmacotherapy. 2023;43:321–337. PMID: 36938775.
  23. Ong J, Van Gerpen R. Recommendations for management of noncytotoxic vesicant extravasations. J Infus Nurs. 2020;43:319–343. PMID: 33141794.
  24. Perez Fidalgo JA, Garcia Fabregat L, Cervantes A, et al. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;Suppl 7:vii167-73. PMID: 22997449.
  25. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, et al. Management of extravasation injuries: a focused evaluation of noncytotoxic medications. Pharmacotherapy. 2014;34:617–632. PMID: 24420913.
  26. Maly C, Fan KL, Rogers GF, et al. A primer on the acute management of intravenous extravasation injuries for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6:e1743. PMID: 29876181.
  27. Devi UR, Balasubramanyam M, Omkarappa S, et al. Accidental subcutaneous injection of vecuronium bromide in a patient with burns. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2014;3:11903–11906.
  28. Kim D-H, Kim SM, Kim J, Jeong S. Sugammadex reversal of large subcutaneous injection of rocuronium in an obese patient. Med Biol Sci Eng. 2020;3:16–19. doi:10.30579/mbse.2020.3.1.16.
  29. Tarmey NT, Edward AM, Eynon CA. Prolonged neuromuscular block following accidental subcutaneous injection of vecuronium. Anaesthesia. 2011;66:956–957. PMID: 21916878.
  30. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
  31. Ozbey NB, Abdullah T, Deligoz O. Residual neuromuscular block in the postanesthesia care unit: incidence, risk factors, and effect of neuromuscular monitoring and reversal agents. Turk J Med Sci. 2022;52:1656–1664. PMID: 36422506.