INTRODUÇÃO

Mais de 150 milhões de inserções de cateter intravenoso periférico (CIVP) ocorrem anualmente nos Estados Unidos, tornando-se o procedimento invasivo mais comum realizado em hospitais.¹ Complicações associadas a PIVCs incluem lesão nervosa, lesão vascular e infiltração. A infiltração de um CIVP é a administração não intencional de qualquer medicamento ou fluido no tecido ao redor do cateter.^2,3 A infiltração ocorre em aproximadamente 13,7% das inserções de CIVP e pode ter consequências significativas para a segurança do paciente no período perioperatório.^4,5 Fatores de risco para infiltração de CIVP incluem tanto equipamentos quanto fatores relacionados ao cuidado.^5-8 Embora a maioria dos eventos de infiltração CIVP possa ser tratada de modo conservador, casos graves podem resultar em lesão tecidual que requer intervenção cirúrgica, cuidados especializados em feridas, dor persistente ou perda da função dos membros.

No contexto perioperatório agudo, a infiltração de CIVP pode introduzir um conjunto único de complicações que leva a danos ao paciente, incluindo consciência intraoperatória, falha na ressuscitação ou síndrome compartimental. Eventos de infiltração envolvendo agentes bloqueadores neuromusculares (ABNMs) podem ocorrer em ambiente de internação ou cirurgia ambulatorial, complicar significativamente o cuidado ao paciente e exigir considerações adicionais além da prevenção de lesões teciduais e do cuidado de feridas. Especificamente, a infiltração de um ABNM não despolarizante acarreta o risco de reabsorção e recurarização subsequentes, podendo resultar em fraqueza muscular, insuficiência respiratória e complicações pulmonares pós-operatórias. Pacientes com função hepática e renal comprometida podem estar em maior risco de complicações devido à infiltração por ABNM. Infelizmente, poucos recursos das sociedades de anestesiologia ou diretrizes informam o manejo dessa complicação, seja para a escalada do cuidado ou para possibilitar a prescrição de tratamentos mais conservadores. Anestesiologistas podem se deparar com um dilema sobre como proceder ao priorizar a segurança do paciente, especialmente ao considerar a alta no mesmo dia de pacientes cirúrgicos com comorbidades de maior risco.

INFILTRAÇÃO DE AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Poucos estudos e relatórios descrevem os efeitos clínicos dos ABNMs infiltrados. Há 30 anos, pesquisadores coreanos estudaram os efeitos clínicos da succinilcolina administrada por via subcutânea.⁹ Eles constataram que pacientes que receberam doses iguais de succinilcolina subcutânea apresentaram altura máxima de contração deprimida incompleta e tempo prolongado de início da paralisia, mas tempo de recuperação da paralisia menor em comparação à administração intravenosa (IV). Em contraste, a administração subcutânea inadvertida de um ABNM não despolarizante pode prolongar o início e a duração do bloqueio neuromuscular (NMB) com variabilidade significativa, dificultando a previsão da recuperação neuromuscular e complicando o manejo subsequente.^10-13 O início e a duração prolongados do NMB devem-se ao deslocamento imprevisível dos ABNMs dos tecidos subcutâneos para a circulação central. Embora a recurarização do rocurônio administrado por via intravenosa seja possível após a administração de agentes de reversão BNM, o risco de recurarização aumenta quando o rocurônio se infiltra no tecido subcutâneo, mesmo em pacientes com funções hepática e renal normais.^14,15 Nos casos publicados, essa “recurarização secundária” ocorreu mais comumente quando pacientes receberam doses adicionais de “intubação” de rocurônio (0,6–1,2 mg/kg de peso corporal ideal [IBW])) após uma injeção subcutânea inicial, juntamente com a dosagem subótima de agentes de reversão de BNM.^16,17

Nos casos de rocurônio infiltrado no subcutâneo, o sugamadex tem sido utilizado com sucesso para reverter o BNM em pacientes com e sem disfunção renal e hepática.^18-21 Apesar desses relatos de casos, a meia-vida curta de duas horas do sugamadex e sua razão de ligação molar de 1:1 nem sempre resultam em uma reversão confiável e sustentada da recurarização do rocurônio infiltrado no subcutâneo.¹⁹ No contexto da insuficiência renal, em que a meia-vida do sugamadex é prolongada (até 4 horas na insuficiência renal leve e 19 horas na insuficiência renal grave), o sugamadex pode conferir um benefício teórico no manejo dos ABNMs aminosteroides infiltrados quando sua capacidade de ligação não está saturada.

MANEJO DA INFILTRAÇÃO DE AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Embora não existam diretrizes para o manejo de paralisantes infiltrados, várias estratégias podem ajudar a reduzir os danos ao paciente causados por essa complicação (Figura 1). Mesmo que sua eficácia seja limitada, o CIVP deve permanecer no local e deve-se realizar uma tentativa de aspiração medicamentosa. Se a infiltração for reconhecida após a administração de medicamentos de indução anestésica e o uso de um ABNM não despolarizante, a tentativa subsequente de indução pelo novo CIVP deverá considerar o uso de uma dose reduzida de ABNM não despolarizante, evitar novas doses do ABNM não despolarizante ou a troca para succinilcolina. No intraoperatório, a equipe de anestesia deve elevar a extremidade com a infiltração, aplicar compressas mornas (calor seco) para facilitar a absorção sistêmica dos medicamentos, demarcar a área de infiltração e considerar a administração de hialuronidase pelo CIVP infiltrado e intradérmico ao redor da borda frontal do local de infiltração.²² Exames seriados devem ser realizados juntamente com consulta cirúrgica no caso de preocupação de lesão tecidual ou síndrome compartimental.

Figura 1: Algoritmo proposto pelos autores para gerenciar o extravasamento de paralisante.
Agente bloqueador neuromuscular (ABNM); Bloqueio neuromuscular (BNM); Unidade de tratamento pós-anestésico (RPA); TOF (SEQUÊNCIA DE 4 ESTÍMULOS) (Train-of-four ratio, TOFR).

A circulação local pode alterar significativamente a previsibilidade do início e da duração do rocurônio infiltrado.²⁰ Técnicas para melhorar a absorção sistêmica dos ABNMs podem facilitar a reversão ótima do BNM no período intraoperatório imediato. Hialuronidase e pasta de nitroglicerina têm sido utilizadas para acelerar a absorção sistêmica de muitos medicamentos infiltrados e vesicantes.²³ A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa o ácido hialurônico para auxiliar na absorção e na dispersão de agentes injetados. É comumente usado no tratamento de eventos graves de infiltração envolvendo vesicantes relacionados ao pH e hiperosmolares. A hialuronidase costuma estar disponível em um frasco de 1 ml, contendo 150 unidades, e pode ser administrada com uma seringa de tuberculina e agulha calibre 25 (ou menor). Um método recomendado de administração é diluir a hialuronidase para 15 unidades/ml e realizar cinco injeções de 0,2 ml (1 ml total) ao redor da borda dianteira do local de infiltração.²² Antes da remoção do PIVC infiltrado, 15 unidades podem ser administradas pelo cateter e repetidas a cada 30–60 minutos até que o local de infiltração se resolva.^22,24 A administração da hialuronidase deve ocorrer, idealmente, dentro de 1 hora após o evento de infiltração. Melhorias no inchaço podem ser observadas dentro de 15 a 30 minutos após a distribuição da enzima ao longo do plano do tecido.²⁵ De modo semelhante, os efeitos vasodilatadores da pasta de nitroglicerina 2% podem melhorar a absorção sistêmica de fármacos quando aplicados em áreas de infiltração de uma polegada quadrada, evitando áreas de degradação da pele.^25,26

A reversão de BNM precisa ser cuidadosamente considerada. Estudos sobre farmacocinética e farmacodinâmica de ABNMs esteroides administrados por via subcutânea para apoiar tratamentos de reversão de BNM baseados em evidências são escassos e não incluíram alcaloides benzilisoquinolínicos. Apenas 12 relatos de casos/séries de casos e um estudo prospectivo abordam a farmacocinética e a farmacodinâmica dos ABNMs esteroides administrados por via subcutânea.^{10-19,21,27-29} A coorte de casos revisados incluiu 30 pacientes, e os ABNMs envolvidos foram pancurônio, vecurônio e rocurônio. É possível que a degradação espontânea dos alcaloides benzilisoquinolínicos no pH do tecido possa proteger contra complicações graves de sua reabsorção, daí a ausência de relatos de infiltração envolvendo essa classe de ABNMs. Devido à escassez de dados, as abordagens para a reversão de BNM recomendadas na literatura baseiam-se na disponibilidade de monitores qualitativos e quantitativos de profundidade de BNM e em considerações farmacocinéticas e farmacodinâmicas gerais, incluindo as funções hepática e renal dos pacientes.

Após iniciar o tratamento para ABNM infiltrado, devem ser feitas todas as tentativas para reverter o BNM, sendo o sugamadex o agente preferido para rocurônio e vecurônio.³⁰ No intraoperatório, caso o paciente mantenha níveis profundos de BNM ou se o sugamadex não estiver disponível, o anestesiologista também poderá optar por manter o paciente intubado após a operação. Se apenas monitoramento qualitativo de contrações estiver disponível ou se a preocupação com ABNM residual no local de infiltração persistir, e a profundidade do BNM for leve a moderada, o anestesiologista deverá usar doses padrão de reversão e monitorar o paciente de perto quanto a sinais clínicos de recurarização na unidade de tratamento pós-anestésico (RPA). Se houver capacidade de monitoramento quantitativo (train-of-four ratio, TOFR) disponível e o local de infiltração parecer visivelmente melhor ao final da operação, os pacientes ainda poderão ser monitorados clinicamente, com o benefício adicional de dados quantitativos do TOFR para orientar a reversão. Estudos anteriores utilizaram correntes de estimulação de 50 miliamperes para detectar paralisia residual em pacientes na RPA, mas reduzir a amplitude da corrente de estimulação para menos de 40 miliamperes usando um monitor quantitativo TOFR mais novo e comercialmente disponível baseado em eletromiografia pode reduzir significativamente o desconforto em pacientes não sedados sem comprometer a precisão do TOFR.³¹Devido à falta de previsibilidade na absorção do paralisante injetado por via subcutânea, pacientes extubados sem disfunção hepática ou renal devem ser monitorados por pelo menos 4 horas na RPA.^12,13,19,20 Tanto a equipe de pacientes quanto a de enfermagem deve receber aconselhamento sobre os sinais e sintomas de NMB residual, com parâmetros para orientar o escalonamento do cuidado.

CONCLUSÃO

Eventos de infiltração podem causar danos significativos ao paciente e complicar o cuidado durante o período perioperatório. Caso ocorra infiltração no ABNM, o anestesiologista enfrenta o desafio não apenas de gerenciar possíveis lesões no paciente, mas também de prevenir a recurarização secundária decorrente da reabsorção imprevisível do ABNM depositado no subcutâneo. Os anestesiologistas devem permanecer atentos às opções de manejo para reduzir as consequências adversas dessa complicação.

Govind Rangrass, MD, FASA, é professor associado de anestesiologia e cuidados críticos no SSM Health Saint Louis University Hospital, em Saint Louis, MO.

Karolina Brook, MD, FASA, CPPS, é anestesiologista no departamento de anestesiologia do Boston Medical Center, Boston, MA, e professora assistente no departamento de anestesiologia da Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston, MA.

Rachel C. Wolfe, PharmD, MHA, BCCCP, FCCP, é especialista em farmácia clínica perioperatória no Barnes-Jewish Hospital, Saint Louis, MO.

Fenghua Li, MD, FASA, é professora de anestesiologia na State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, NY.

Andrea Vannucci, MD, FASA, é professora clínica de anestesiologia em University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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