INTRODUCCIÓN

La popularidad de las mejoras cosméticas no quirúrgicas como las neurotoxinas, las extensiones de pestañas, la manicura con gel o la joyería permanente aumentó exponencialmente en los últimos años. Ya sea que las personas busquen modificar su apariencia para lograr una imagen más joven, aumentar la autoestima o experimentar la última moda de las redes sociales, estos procedimientos se han vuelto cada vez más seguros, accesibles, aceptados socialmente y asequibles.

Lamentablemente, varias de estas mejoras cosméticas pueden afectar de manera significativa la técnica anestésica y su aplicación. Este artículo destaca las mejoras cosméticas populares que pueden tener implicaciones anestésicas poco reconocidas a la vez que da sugerencias para mejorar la seguridad del paciente al: (1) promover las conversaciones con los pacientes acerca de los riesgos asociados; y (2) esbozar los pasos a seguir para minimizar el daño al paciente (Tabla 1).

Tabla 1. Riesgos de seguridad cosmética potenciales y estrategias de mitigación de riesgos propuestas por los autores

NEUROTOXINAS Y MONITOREO DEL ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFÉRICO

Las modas generales acerca del uso de procedimientos cosméticos mínimamente invasivos han aumentado significativamente su popularidad desde la era prepandémica con el retorno a los ambientes libres de mascarillas. Según la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos, las inyecciones neuromoduladoras son el procedimiento mínimamente invasivo más popular con más de 8.7 millones de procedimientos hechos en 2022, un aumento de más del 70 % en frente al 2019.¹ La toxina botulínica, una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum, produce parálisis muscular flácida al bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular; se la usa para el tratamiento de las líneas faciales hiperfuncionales que resultan de las contracciones repetitivas, más frecuentemente en los músculos faciales, como el orbicular del ojo, el prócer, el corrugador superciliar y el frontal. Habitualmente conocidas por sus nombres comerciales (BOTOX Cosmetic®/AbbVie Inc, North Chicago, IL; Dysport®/Galderma Laboratories, L.P. Dallas, TX; Xeomin®/Bocouture, Merz North America, Inc., Raleigh, NC; Jeuveau®/Evolus, Inc., Newport Beach, CA; and Daxxify®/Revance Therapeutics, Inc., Nashville, TN), estas neurotoxinas han despertado un interés cada vez mayor, impulsado por el deseo de la belleza personalizada, la viabilidad económica y la accesibilidad.

Existen algunos informes de casos que documentan complicaciones relacionadas con el monitoreo secundarias al uso de neurotoxinas. En 2006, se publicó un informe de caso en el que se describe a una mujer de 35 años que se presentó a una operación laparoscópica electiva a la que se le administró rocuronium sin que se observaran patrones de estimulación en tren de cuatro, doble ráfaga o tetánica en la frente una hora después de la inducción, aunque se generaron contracciones musculares enérgicas y sin desvanecimiento en el nervio cubital². Un año después, en un informe de casos de un hombre de 72 años programado para una laparotomía exploratoria de urgencia se describió que, al cierre quirúrgico de la fascia, el cirujano mencionó que los músculos del paciente no estaban relajados a pesar de las 0/4 fasciculaciones observadas con un estimulador de nervio periférico en los músculos orbiculares bilaterales³. La colocación del estimulador nervioso sobre el nervio cubital mostró la recuperación del tren de cuatro. En ambos informes de casos, con las entrevistas posoperatorias al paciente se confirmaron antecedentes de inyecciones de toxina botulínica en los músculos faciales superiores en las semanas previas a la operación.

Se siguieron publicando informes de casos similares de manera aislada. En un informe, se describió un procedimiento intraabdominal urgente con preocupaciones quirúrgicas expresadas acerca del grado de parálisis y se observó que el paciente respiraba mientras estaba conectado al respirador.⁴ En otro caso, se describió a una mujer de 46 años que se presentó a un parto por cesárea bajo anestesia general por síndrome de HELLP a quien se le administró succinilcolina para facilitar la intubación; se observó ausencia del tren de cuatro 25 minutos después en el orbicular del ojo, pero la recuperación completa se confirmó luego con la estimulación del nervio cubital, resaltando el riesgo de encontrarse con el uso de neurotoxinas cosméticas en la población embarazada mayor.⁵ En otro informe, se detalló a una mujer de 61 años con un curso posoperatorio complicado por una falla sistémica multiorgánica que requirió apoyo respiratorio mecánico.⁶ Se asumió un bloqueo neuromuscular con cisatracurio adecuado mediante la estimulación del nervio facial; sin embargo, la disincronía paciente-respirador provocó el traslado del estimulador de nervio periférico al nervio cubital, donde las contracciones musculares indicaban una parálisis inadecuada.

En particular, cada informe ofrece consejos sensatos dado el uso cada vez más frecuente de las neurotoxinas cosméticas. En primer lugar, todos los autores sugirieron el uso regular de la estimulación del nervio cubital para el monitoreo neuromuscular, una recomendación respaldada sólidamente en las Directrices prácticas para el monitoreo y antagonismo del bloqueo neuromuscular de la Sociedad Americana de Anestesiólogos de 2023⁷. En segundo lugar, la mayoría de los autores recomendó obtener antecedentes completos y precisos que incluyan el uso de procedimientos cosméticos antes de la administración de agentes paralíticos. A medida que sigue aumentando la prevalencia de los procedimientos cosméticos, se debe consultar a todos los pacientes antes de la operación, sin importar la edad, el sexo o la apariencia jovial.

EXTENSIONES DE PESTAÑAS Y LESIÓN CORNEAL

Preocupaciones de seguridad para las mejoras cosméticas

Las extensiones de pestañas, que implican la adhesión de fibras de pestañas artificiales semipermanentes a la base de cada pestaña natural con pegamento para obtener pestañas más largas y voluminosas, también están aumentando en popularidad. Los efectos adversos relacionados con las extensiones de pestañas incluyen ojos secos, sensación de quemazón, inflamación del párpado y dolor después de la aplicación. De interés particular para el profesional de la anestesia, estas extensiones pueden causar lagoftalmos, o el cierre incompleto del ojo durante el sueño, lo que puede provocar una mayor exposición de la córnea y sequedad, recolección de bacterias bajo el lecho de pestañas que causen una infección microbiana, y limitaciones en la higiene y limpieza física del párpado, lo que puede provocar una infección y blefaritis⁸. La lesión corneal se menciona como la complicación oftalmológica más frecuente durante el período perioperatorio, sobre todo en los pacientes sometidos a anestesia general⁹. Las abrasiones corneales y la exposición a queratopatías son secundarias al cierre inadecuado de los párpados durante la anestesia y el lagoftalmos causado por las extensiones de pestañas pueden exacerbar estas complicaciones. Además, desviación de las pestañas que caen al ojo también pueden aumentar el riesgo de lesión corneal.

Idealmente, se deberían quitar las pestañas antes de la operación. Cuando no pueden quitarse, se debe revelar un aumento en el riesgo de abrasiones corneales, infecciones y remoción accidental de pestañas. A nivel intraoperatorio, se puede colocar una almohadilla para los ojos ovalada y suave sobre el párpado con cinta colocada de forma horizontal (preferido) o vertical desde la ceja hasta el arco cigomático, lo que puede evitar el contacto directo del adhesivo con las pestañas, generando la remoción accidental. También pueden usarse lubricantes ocupares para prevenir la deshidratación. La vigilancia durante las verificaciones de los ojos intraoperatorias es primordial, sobre todo si suceden cambios en la posición de la cabeza o del cuello.

PERFORACIONES ORALES Y FACIALES, Y COMPROMISO DE LAS VÍAS AÉREAS

La evaluación preoperatoria de las mejoras cosméticas puede mejorar la seguridad del paciente

Existen numerosos peligros potenciales y reales de las perforaciones de la boca, la lengua y la nariz, incluyendo desprendimiento involuntario, obstrucción de las vías aéreas o reactividad, incluyendo un informe de caso publicado de un perno nasal faltante que finalmente fue hallado cerca de la cabeza del paciente, pero que tenía el potencial de haber sido desplazado a las vías respiratorias.¹⁰ Aún más preocupante, en otro informe de casos se describió un caso de laringoespasmo causado por un sangrado orofaríngeo secundario a un desgarro adyacente a un perno lingual.¹¹

Una evaluación preoperatoria minuciosa de la presencia y tipo de cuerpos extraños debe incluir perforaciones. Los riesgos teóricos y documentados de estas perforaciones incluyen lesión y laceración de la lengua, infección, sangrado, lesión dental, desprendimiento de la perforación, lesión en el nervio, aspiración, lesión de necrosis por presión y muerte. Se debe reconocer que, aunque los pacientes pueden acceder a quitarse los pernos de metal después de detallar estos riesgos, existe una tendencia a reemplazar el perno de metal con una barra radiotransparente para mantener la permeabilidad del orificio—lo que podría dificultar su visión o localización si se desplaza.¹² Además, aunque la idea de usar técnicas neuraxiales o regionales (como en el caso de pacientes en trabajo de parto o procedimientos ortopédicos) para evitar la anestesia general pueden parecer presentar menos riesgos, la necesidad de cambiar a una anestesia general siempre es una posibilidad y puede potenciar los riesgos asociados con la joyería in situ.^13-15

JOYERÍA PERMANENTE Y RIESGOS DE QUEMADURAS

La electrocauterización usada en el quirófano requiere una placa de retorno para la unidad electroquirúrgica, que funciona como vía de baja resistencia para que la energía regrese al aparato de manera segura. En el raro caso en que la placa no se adhiera correctamente, se desplace o tenga gel de electrolitos seco, la joyería o las perforaciones del paciente pueden funcionar como vía de retorno y provocar una quemadura¹⁶. Aunque varios protocolos perioperatorios requieren la remoción de la joyería de metal antes de las operaciones que usen electrocauterización, poco se sabe del riesgo de quemaduras a los pacientes, aunque se cree que el riesgo es relativamente bajo^17,18. La Asociación del Personal de Enfermería Matriculado Perioperatorio recomienda la remoción de las perforaciones de metal si están entre electrodos activos (por ejemplo, punta Bovie) y la almohadilla de conexión a tierra¹⁹. La remoción de la joyería es un método confiable para eliminar el riesgo, pero puede que no siempre sea posible. No se ha demostrado que la colocación de cinta adhesiva en la joyería, que se cree que aísla la joyería metálica del contacto con otros materiales electroconductores, afecte al riesgo de quemaduras en el lugar, aunque puede reducir el riesgo de pérdida del objeto personal¹⁶.

La joyería permanente es una moda reciente que está ganando popularidad en parte gracias a las plataformas de redes sociales. Aunque es un servicio relativamente especializado, la joyería permanente consiste en una pulsera, tobillera o collar de oro o plata macizos hechos a medida y requiere un soldador experto para “unir” (se refiere a la luz que ve cuando un artículo de joyería se suelda) los dos extremos. Estas delicadas cadenas pueden adornarse con pequeños colgantes, como piedras preciosas naturales, diamantes o gotas de oro y, a menudo, tienen un valor sentimental para quien las lleva.

La joyería permanente puede quitarse cortando cuidadosamente la cadena con tijeras en el pequeño ojal que conecta los dos extremos de la cadena para mantener su integridad, ya que puede volver a soldarse si el usuario lo quiere. Idealmente, la joyería permanente debería quitarse antes de una operación programada y debe incluirse en las instrucciones preoperatorias. Si la joyería no puede quitarse, deben revelarse al paciente y documentarse los eventos adversos potenciales (incluyendo quemadura, edema que provoque una lesión por compresión o desplazamiento del elemento). Cuando sea posible, pueden usarse tecnologías alternativas (por ejemplo, electrocirugía bipolar en lugar de monopolar) y se debe tener cuidado para prevenir el contacto entre el paciente y los objetos metálicos. A nivel posoperatorio, se deben evaluar todos los lugares con joyería en búsqueda de pruebas de lesión.

ESMALTE DE UÑAS, MANICURA DE GEL Y PULSIOXIMETRÍA

La pulsioximetría ayuda a medir la saturación de oxígeno funcional en la sangre arterial examinando la diferencia de absorbancia a dos longitudes de onda, 660 nm y 940 nm. Cualquier factor que aumente la diferencia de absorbancia entre las dos longitudes de onda provocará que el pulsioxímetro indique desaturación erradamente. Las pruebas espectrofotométricas revelan que el esmalte de uñas azul y verde aumentan la absorbancia a 660 nm en comparación con 940 nm y pueden “engañar” al sensor para que indique desaturación, lo que puede generar intervenciones innecesarias en la sala de operaciones²⁰. Más recientemente, las manicuras de gel han ganado adeptos al prolongar la vida de una manicura, mediante el uso de monómeros de acrilato polimerizados que reducen el astillado y el rayado. Este tipo de manicuras pueden resultar en un aumento estadísticamente significativo de las lecturas basales de SpO₂, sobre todo con colores naranja y azul claro, lo que sugiere que el esmalte de uñas puede generar que los profesionales de la anestesia sobreestimen la saturación de oxígeno real, retrasando o incluso no detectando la hipoxemia por completo²¹. Por lo tanto, puede ser prudente requerir rutinariamente la remoción del esmalte antes de la operación. Si los pacientes no pueden cumplir este pedido, puede estar justificada la ubicación alternativa de la sonda de pulsioximetría o incluso simplemente girar la sonda 90 grados para evitar el lecho ungueal pintado (Figura 1).

Figura 1. Ubicación alternativa de la sonda de pulsioximetría en el dedo con una rotación de 90 grados para evitar la interferencia del esmalte de uñas verde.

CÓMO FACILITAR LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN

Las mejoras cosméticas pueden afectar la planificación y la ejecución de la administración de la anestesia tanto dentro como fuera del quirófano. Los riesgos que estos procedimientos suponen para los pacientes deben analizarse formalmente en el proceso de consentimiento informado.

Los profesionales de la anestesia pueden no estar cómodos comentando estos temas o pueden no sentirse adecuados para hacer preguntas sobre las mejoras cosméticas en el entorno preoperatorio, pero existen recursos para ayudar al personal clínico a analizar los temas sensibles con los pacientes. El objetivo es mejorar la comunicación disminuyendo la ansiedad del paciente y del médico y, por lo tanto, aumentando la precisión y la especificidad del autoinforme del paciente²². Existen tres factores esenciales que afectan la fiabilidad y la validez del autoinforme:

La ansiedad del médico puede dar lugar a que se evite indagar sobre estos temas. Reconocer las implicaciones anestésicas de estos procedimientos cosméticos es vital para comprender e identificar cualquier preocupación de seguridad potencial.

La ansiedad del paciente acerca de revelar la información, sobre todo en el entorno perioperatorio sin relaciones paciente-médico establecidas o debido a la presencia de un familiar, puede inhibir la revelación. Aunque los pacientes se han vuelto más transparentes y cómodos al revelar información personal, puede ser beneficioso incluir responsabilidades potenciales asociadas con estas mejoras cosméticas en el consentimiento informado, que el paciente puede leer en privado. En el entorno perioperatorio puede ser sobre todo difícil abordar estos análisis por las demandas de tiempo y presión, los niveles de ruido elevados y la poca o nula privacidad.

El “cómo” hacer preguntas, incluyendo la reconsideración de las palabras, el orden y la forma de las preguntas, puede afectar la precisión de la información obtenida. Mientras que muchos profesionales de atención médica fueron capacitados para hacer preguntas de respuesta abierta en la toma de antecedentes médicos, es ideal hacer preguntas de respuestas más cerradas, tales como “¿Ha tenido algún procedimiento cosmético reciente?” o “Tiene esmalte, joyería o pernos de metal?”. Asegúrese de preguntar datos específicos sobre neurotoxinas, el sitio de las perforaciones, etc.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de la anestesia deben tener conocimiento de las implicaciones de los procedimientos cosméticos no quirúrgicos. Hacer una evaluación preoperatoria minuciosa pero sensible, dar una revelación informada de los eventos adversos potenciales y promover la vigilancia a través del ambiente perioperatorio atenúa los riesgos de los procedimientos cosméticos y, por lo tanto, refuerza el papel del personal de anestesia como defensor de la seguridad del paciente.

Melissa Byrne, DO, MPH, FASA, es profesora asociada clínica de Anestesiología en Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan, EE. UU.

Danielle Saab, MD, es profesora asociada clínica de Anestesiología en Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan, EE. UU.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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